嬰兒毛細(xì)支氣管炎

韓碧波 范文娜

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒科學(xué)，哈爾濱150000)

嬰兒毛細(xì)支氣管炎

韓碧波 范文娜

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒科學(xué)，哈爾濱150000)

文章對(duì)毛細(xì)支氣管炎的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等內(nèi)容進(jìn)行介紹。

毛細(xì)支氣管炎；發(fā)病機(jī)制；診斷和鑒別診斷；治療；預(yù)防

急性毛細(xì)支氣管炎是由于毛細(xì)支氣管的炎性腫脹和分泌物阻塞，引起通氣功能異常，出現(xiàn)肺氣腫或肺不張，臨床上表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難、肺部有哮鳴音和細(xì)濕啰音，是導(dǎo)致嬰幼兒住院的主要呼吸道疾病之一。急性毛細(xì)支氣管炎多見(jiàn)于2歲以下的患兒，尤其在＜6個(gè)月的嬰兒，本文詳細(xì)介紹嬰兒毛細(xì)支氣管炎。

呼吸道合胞病毒(RSV)是急性毛細(xì)支氣管炎的主要病原，少數(shù)急性毛細(xì)支氣管炎可由人類(lèi)偏肺病毒、3型副流感病毒、腺病毒、支原體等病原感染所致。幾乎所有嬰幼兒在2歲之內(nèi)均感染過(guò)RSV，但病情輕重不一，可表現(xiàn)為輕度的上呼吸道感染至嚴(yán)重的下呼吸道感染，約 25%～40%的嬰兒表現(xiàn)為急性毛細(xì)支氣管炎，其中 1%～2%患兒需要住院治療。病情的輕重除與感染的病毒量及毒力強(qiáng)度有關(guān)以外，與患兒當(dāng)時(shí)的支氣管發(fā)育狀態(tài)、免疫狀態(tài)及基礎(chǔ)疾病(如先天性心臟病)有密切關(guān)系。

1 發(fā)病機(jī)制

毛細(xì)支氣管炎作為病毒感染性呼吸道疾病，其發(fā)病機(jī)制為如下。①病原體入侵直徑75～300 mm的毛細(xì)支氣管，致其上皮細(xì)胞脫落、壞死、黏膜充血水腫、腺體增生、分泌增加，導(dǎo)致管腔狹窄或堵塞，最終導(dǎo)致肺氣腫或肺不張。②該病與免疫細(xì)胞介導(dǎo)的非特異性免疫反應(yīng)有關(guān)。毛細(xì)支氣管炎患兒氣道分泌大量類(lèi)似哮喘患者所特有的炎性遞質(zhì)，如組胺、花生四烯酸、白三烯等，可導(dǎo)致氣道平滑肌收縮、血管舒張使血漿滲出增加、腺體分泌增加，導(dǎo)致氣道阻塞。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 急性毛細(xì)支氣管炎 最為常見(jiàn)，RSV先在上呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)增殖，然后擴(kuò)展到下呼吸道黏膜上皮細(xì)胞中增殖，破壞黏膜上皮細(xì)胞并導(dǎo)致以淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的氣道炎癥反應(yīng)。RSV導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)可能波及大小氣道，但病理上毛細(xì)支氣管病變尤為明顯，大量上皮細(xì)胞壞死脫落，并伴有廣泛的以淋巴細(xì)胞為主的炎癥浸潤(rùn)。由脫落壞死的上皮細(xì)胞、黏液和炎性細(xì)胞組成的黏液栓造成不同程度的毛細(xì)支氣管狹窄，導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺泡組織不張(肺不張)或過(guò)度膨脹(肺氣腫)。臨床上主要表現(xiàn)為喘息發(fā)作、呼氣性呼吸困難，并可聞及哮鳴音及細(xì)濕啰音。在影像學(xué)上，毛細(xì)支氣管炎表現(xiàn)為不完全阻塞時(shí)的肺氣腫或完全阻塞后的斑片或節(jié)段性肺不張，由于小葉性肺不張引起肺容量改變不明顯，與肺泡炎癥引起的小葉性實(shí)變難以區(qū)別，因而許多患兒都被診斷為支氣管肺炎。

2.2 肺炎及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 較為少見(jiàn)，病變可以波及肺泡間質(zhì)。肺間質(zhì)由大量單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡壁增厚。炎癥進(jìn)一步發(fā)展，肺泡上皮細(xì)胞壞死，肺泡內(nèi)充滿(mǎn)水腫滲出液及透明膜形成?；純翰∏橹兀粑щy加重并伴有明顯的低氧血癥。影像學(xué)上表現(xiàn)為廣泛肺間質(zhì)性改變，甚至類(lèi)似ARDS影像學(xué)改變。

2.3 呼吸暫停 多見(jiàn)于早產(chǎn)兒及＜6周的嬰兒，表現(xiàn)頻繁的呼吸暫停，并伴有嚴(yán)重的低氧血癥和酸中毒(pH＜7.20)。

三種臨床類(lèi)型在重癥RSV感染不同時(shí)期可以同時(shí)或相繼出現(xiàn)，由于病理生理基礎(chǔ)不同，相應(yīng)處理方法及預(yù)后有很大的差異，在臨床上要注意觀察。

3 鑒別診斷

急性毛細(xì)支氣管炎與RSV 感染后的氣道反應(yīng)性疾病之間臨床表現(xiàn)具有類(lèi)同性，但急性毛細(xì)支氣管炎多為喘息第一次發(fā)作，年齡較小(多在＜1歲)，肺氣腫比較明顯，體檢時(shí)肺部除了哮鳴音外多伴有細(xì)濕啰音；后者具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，咳喘有晝夜節(jié)律性(夜間或清晨較重，白天運(yùn)動(dòng)后加重)，查體時(shí)肺部多無(wú)細(xì)濕啰音等。此外還需要與其他易引起嬰幼兒喘息的疾病進(jìn)行鑒別，如吸入綜合征(包括吞咽功能障礙、胃食管反流)、支氣管軟化、支氣管外壓迫(包括迷走血管環(huán)、胸腔腫塊)及異物吸入等。

4 治療

抗病毒藥物、支氣管擴(kuò)張藥和糖皮質(zhì)激素治療是廣泛使用的藥物，但對(duì)這三種治療方法的療效評(píng)價(jià)不一，其原因可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)不一有密切關(guān)系。對(duì)伴有特應(yīng)性體質(zhì)的患兒，支氣管擴(kuò)張藥和糖皮質(zhì)激素治療可能會(huì)取得較好的效果，但如果用于伴吸入綜合征的患兒，那么可能沒(méi)有效果。由于急性毛細(xì)支氣管炎是一種自限性疾病，短期對(duì)病情的緩解作用可能有一定的積極意義。

4.1 抗病毒治療 利巴韋林為鳥(niǎo)苷擬似物，屬于廣譜抗病毒藥物，通過(guò)抑制單磷酸次黃嘌呤核苷(IMP)，阻礙病毒核酸的合成，抑制RSV的復(fù)制。應(yīng)在發(fā)病早期用小顆粒氣霧發(fā)生器霧化吸入給藥，兒童劑量為20 mg/(kg·d)，每日給藥持續(xù) 12～22 h，連用3～5 d。

4.2 糖皮質(zhì)激素 可以靜脈使用氫化可的松、地塞米松、甲潑尼龍或霧化吸入布地奈德，但其治療效果不明確。在以下三種情況下，應(yīng)考慮短期使用 3～5 d。①中毒癥狀重。除了感染病毒的數(shù)量較多或毒力較強(qiáng)外，機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)為劇烈會(huì)加重患兒的中毒癥狀，因而短期使用糖皮質(zhì)激素有助于調(diào)節(jié)機(jī)體過(guò)強(qiáng)的炎癥反應(yīng)。②喘憋癥狀明顯，毛細(xì)支氣管炎引起的喘憋癥狀由多種因素引起，但氣道黏膜炎性水腫是重要因素之一，糖皮質(zhì)激素可以有效減輕氣道黏膜炎性水腫，以緩解小氣道的梗阻。③伴有特應(yīng)性體質(zhì)(有較多奶癬、父母有哮喘史)或血嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白濃度較高的患兒，這種患兒在氣道炎癥反應(yīng)中涉及嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)，對(duì)黏膜組織有較大的破壞作用，使用糖皮質(zhì)激素可以促進(jìn)嗜酸細(xì)胞凋亡，減輕炎癥對(duì)組織的破壞。

4.3 吸入支氣管擴(kuò)張藥物 包括異丙腎上腺素及β2受體拮抗劑(如特布他林、沙丁胺醇)和抗膽堿能藥物(異丙托溴銨)。盡管對(duì)治療效果有爭(zhēng)論，但它仍然是臨床緩解喘息發(fā)作的主要藥物。靜脈應(yīng)用免疫球蛋白和帕利株單抗這二種被動(dòng)免疫制劑并沒(méi)有明確的臨床治療效果，但具有良好的預(yù)防效果，主要用于RSV高危感染患兒的預(yù)防。

5 預(yù)防

臨床醫(yī)師可以選擇性對(duì)慢性非特異性肺病(CNLD)、出生＜35周的早產(chǎn)兒或先天性心臟病患兒予預(yù)防性使用RSV單抗(帕利珠單抗)。RSV單抗預(yù)防性用藥方案：15 mg/(kg·次 )，1次/月，肌內(nèi)注射，從11月份或12月份開(kāi)始，連用5個(gè)月。手部消毒是預(yù)防RSV院內(nèi)傳播的最重要措施。在與患兒直接接觸前后，接觸患兒鄰近的物體后，以及摘手套后，均應(yīng)進(jìn)行手部消毒。手部消毒的方法首選用乙醇擦手劑擦手，其次用有抗微生物作用的肥皂洗手。臨床醫(yī)師應(yīng)教育工作人員及患兒家庭成員注意手部衛(wèi)生。推薦母乳喂養(yǎng)以降低兒童下呼吸道疾病發(fā)生危險(xiǎn)。嬰幼兒應(yīng)避免暴露于被動(dòng)吸煙環(huán)境。研究顯示，被動(dòng)吸煙增加RSV感染危險(xiǎn)。父母有一方吸煙，尤其是母親吸煙時(shí)，子女發(fā)生下呼吸道疾病的危險(xiǎn)更大。母親在妊娠期間和分娩后吸煙，其子女用力呼氣流速等肺功能指標(biāo)能顯著下降約20%。父親在家吸煙可使1歲內(nèi)嬰兒上呼吸道疾病的患病率增加81.6%～95.2%。

毛細(xì)支氣管炎是兒科臨床上的常見(jiàn)病和多發(fā)病，目前主要治療途徑包括霧化吸入治療、靜脈滴注治療、肌內(nèi)注射治療、口服藥物治療、持續(xù)氣道正壓通氣治療、中藥灌腸治療及經(jīng)穴位治療等。各種治療方法均有其各自的優(yōu)勢(shì)，在臨床上針對(duì)患兒不同的病情特點(diǎn)選擇不同的治療途徑，甚至需多種途徑聯(lián)合治療。盡管如今在毛細(xì)支氣管炎的臨床治療上有很多途徑可供選擇，但目前對(duì)毛細(xì)支氣管炎仍無(wú)特效的治療方法，主要是支持治療，所以對(duì)毛細(xì)支氣管炎的臨床治療還需進(jìn)一步探索及研究。

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1672-7185(2017)09-0018-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.09.008

2017-04-14)