重型肝炎合并醫(yī)院感染76例臨床分析

楊韶宇

（本溪市第六人民醫(yī)院，遼寧 本溪 117000）

重型肝炎是一種危及生命的嚴重疾病，病例特點為肝細胞壞死且數(shù)量巨大，致死率高，預(yù)后差，同時存在多種并發(fā)癥，其中繼發(fā)醫(yī)院感染較常見，且可加重病情，并成為導(dǎo)致病情惡化和死亡的重要因素。為進一步了解重型肝炎繼發(fā)醫(yī)院感染的特點，本文對1990年～2015年我院住院304例重型肝炎，其中合并醫(yī)院感染76例做了回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：1990年～2005年我院收治的重型肝炎患者76例，其中老年組（年齡≥60歲）37例，占48.7%，非老年組（年齡＜60歲）39例，占51.3%。住院過程中發(fā)生各種感染者76例，男40例，占52.6%，女36例，占47.4%，年齡18～72歲，平均37.8歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：全部病例均符合2000年9月中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會，肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂的“病毒性肝炎防治方案”診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，醫(yī)院感染按美國疾病控制中心（CDC）診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。入院時不存在也不處于潛伏期而48 h后發(fā)生的感染確診為醫(yī)院感染。

2 結(jié) 果

2.1 在選取的304例重型肝炎患者中繼發(fā)醫(yī)院感染共有76例，占25%，未繼發(fā)醫(yī)院感染者228例，占75%；在繼發(fā)感染者中，腹腔感染者有24例，占31.6%，膽道感染28例，占36.8%，呼吸道感染8例，占10.6%，其他感染8例，占10.6%。其中2例患者合并2種感染，16例患者合并其他感染。

2.2 病原學(xué)檢查：76例醫(yī)院感染共培養(yǎng)出致病菌19株，其中革蘭陰性菌14株（73.7%），革蘭陽性菌3株（15.8%），真菌2株（10.5%）。其中，大腸埃希菌6株（31.6%），陰溝腸桿菌及銅綠假單胞菌各2株（10.5%），肺炎克雷伯菌4株（21.1%），表皮葡萄球群，白色念珠菌，熱帶酵母菌和腸球菌各1株（5.3%）。結(jié)果顯示，醫(yī)院感染以革蘭陰性桿菌為主。

2.3 醫(yī)院感染時間：76例院內(nèi)感染患者中，感染發(fā)生的時間最短3 d發(fā)生，最長60 d發(fā)生，住院后3～14 d發(fā)生感染率為7.8%，住院時間15～30 d發(fā)生感染率為22.6%，31～60 d有4例感染，感染率為6.25%，其醫(yī)院感染發(fā)生率隨著時間的延長而增高。

2.4 醫(yī)院感染與預(yù)后關(guān)系：76例發(fā)生醫(yī)院感染患者與228例未發(fā)生醫(yī)院感染患者死亡例數(shù)分別為10例及24例，病死率為13.2%及10.5%。其中，感染組臨床治愈（肝功能恢復(fù)正常，腹水消失）66例，病情惡化10例，非感染組治愈204例，病情惡化24例。

2.5 醫(yī)院感染誘因：發(fā)生醫(yī)院感染病例中，進行胸腹腔穿刺32例，發(fā)生醫(yī)院感染17例，導(dǎo)尿13例，發(fā)生醫(yī)院感染5例，1例使用過糖皮質(zhì)激素，41例使用過抗生素，伴發(fā)糖尿病2例，高血壓病5例。

3 討 論

重肝并發(fā)醫(yī)院感染是常見的并發(fā)癥，本組304例重肝中，發(fā)生醫(yī)院感染76例，總發(fā)生率25%，比國內(nèi)其他醫(yī)院報道偏低，重肝繼發(fā)感染與患者本身的免疫力功能低下和某些醫(yī)源性因素有關(guān)[3-4]。重肝患者由于免疫功能紊亂，機體抵抗力降低，肝臟kupffer細胞吞噬功能低下，加上門靜脈高壓，導(dǎo)致胃腸道淤血，易造成病原菌定位于全身各個器官，更易發(fā)生醫(yī)院感染。在本組調(diào)查中，76例重型肝炎繼發(fā)醫(yī)院感染的病原菌中，以革蘭陰性桿菌較為常見，革蘭陽性球菌相對少見。說明重癥肝炎繼發(fā)的細菌感染多來自腸道的內(nèi)源性感染。其中發(fā)生腹膜炎的有29例，占38%，支持細菌從腸道侵入的觀點。在本組調(diào)查中，腹腔感染為主要部位，其次為下呼吸道，尿道，膽道，所以對于重型肝炎患者也應(yīng)注意肺部感染的發(fā)生，肺部感染多見于金黃色葡萄球菌，尤其是院內(nèi)感染。對尿路感染和膽道感染要早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，預(yù)后良好。老年患者機體的免疫功能降低，易并發(fā)感染，而各種侵襲性操作中感染率53.1%。其中重癥肝炎由于診斷治療的需要，必須進行多次腹腔穿刺、留置導(dǎo)尿管、深靜脈置管等操作，客觀上增大了醫(yī)院感染的機會。本組病例中，76例患者合并院內(nèi)感染，死亡10例，占13.1%，合并多重感染者2例，分析多重感染的誘因，與患者有基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?，高血壓），病情嚴重，糖皮質(zhì)激素、反復(fù)使用抗生素等有關(guān)，2例多重感染中，2例死亡，占多重感染死亡人數(shù)的100%。調(diào)查顯示，肝臟儲備功能越差，病程越長，越易合并感染而死亡.預(yù)防性使用抗生素者感染率低于未預(yù)防性使用抗生素者。而聯(lián)合使用抗生素則感染率大于單一使用抗生素者。有研究表明[5-6]，超過半數(shù)患者會發(fā)生醫(yī)院繼發(fā)感染，常表現(xiàn)為多部位、多病原和反復(fù)感染，是致死的主要原因之一。有創(chuàng)性操作、預(yù)防性使用抗生素是院內(nèi)感染發(fā)生的主要誘因。有創(chuàng)性操作及抗生素的使用，無形中打破了患者的天然屏障，如皮膚黏膜的損害，胃腸菌群的失調(diào)，致使免疫力進一步下降，從而致使致病菌及條件致病菌乘虛而入，定值于某一部位甚至致使全身感染。此外不合理長期使用抗生素與激素及合并慢性消耗性疾病等，也與患者的感染發(fā)生密切相關(guān)。重型肝炎細菌感染反映宿主免疫狀態(tài)的虛損，抗菌能力下降，對病情進一步惡化密切相關(guān)，早期如能重視基礎(chǔ)、預(yù)防隔離，能有效減少或避免交叉反應(yīng)。調(diào)節(jié)腸道菌群、調(diào)節(jié)免疫、提高抵抗力也能進一步，更有效地使抗生素發(fā)揮作用，所以早期有效控制感染，保護和提高患者的免疫功能，維持體內(nèi)細菌的微生態(tài)平衡，是降低病死率的關(guān)鍵措施之一。醫(yī)院感染嚴重影響患者的預(yù)后，因此在醫(yī)療護理中采取以下措施：①加強消毒隔離，嚴禁無菌操作，減少醫(yī)源性感染。②及早預(yù)防性使用抗生素，注意使用劑量、時間及不良反應(yīng)，防止濫用引起二重感染。③積極治療基礎(chǔ)病，重視全身支持療法，有效的預(yù)防和治療醫(yī)院感染，嚴格陪伴制度，減少交叉感染，對于提高重癥肝炎合并醫(yī)院感染治愈率、降低病死率有重要意義。

[1] 病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志,2001,19(1):56

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[4] 翁心華.自發(fā)性細菌性腹膜炎的一些共識與進展[J].中華肝病雜志,2003,11:389-390.

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