兒童低血糖腦病24例臨床分析

康慶云楊理明陳波張潔寧澤淑

·論 著·

兒童低血糖腦病24例臨床分析

康慶云*楊理明*陳波*張潔*寧澤淑*

目的探討兒童低血糖腦病的病因及臨床特征，提高對(duì)低血糖腦病的認(rèn)識(shí)，減少漏診及誤診率。方法納入兒童低血糖腦病患者24例，收集其一般臨床資料，分析兒童低血糖腦病常見臨床表現(xiàn)及病因。結(jié)果24例兒童低血糖腦病患者中，3例與誤服降糖藥物（二甲雙胍）有關(guān)，5例為高胰島素血癥，8例系酮癥低血糖，1例為糖原累積癥1型，未明確病因者7例；臨床表現(xiàn)主要為意識(shí)障礙、驚厥、偏癱及舞蹈樣運(yùn)動(dòng)等癥狀。結(jié)論低血糖腦病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且兒童低血糖疾病譜廣，臨床易誤診，需提高對(duì)低血糖腦病臨床表現(xiàn)及疾病譜的認(rèn)識(shí)，做到早診斷早治療，防止發(fā)生低血糖腦病的不可逆腦損傷。

低血糖癥 低血糖腦病 病因 臨床特征

低血糖癥是兒科臨床常見的代謝紊亂之一，嚴(yán)重的低血糖（嬰兒和兒童＜2.22 mmo l/L)可導(dǎo)致中樞神經(jīng)功能失常，出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神行為異常、癲癇發(fā)作或神經(jīng)系統(tǒng)局灶損害體征等，稱為低血糖腦病[1-2]。由于兒童低血糖腦病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，常易誤診而不能及時(shí)有效治療，造成神經(jīng)系統(tǒng)急性及遠(yuǎn)期功能障礙等嚴(yán)重后果；因此通過(guò)分析低血糖腦病的臨床表現(xiàn)及病因，提高對(duì)低血糖腦病的認(rèn)識(shí)，可為低血糖腦病的早診斷、早干預(yù)提供參考，從而有效地預(yù)防低血糖腦病的發(fā)生和降低后遺癥?，F(xiàn)報(bào)告低血糖腦病24例，重點(diǎn)分析其病因、臨床特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象納入24例兒童低血糖腦病患者，均符合低血糖腦病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血糖＜2.22 mmol/L；②低血糖時(shí)和血糖糾正后一段時(shí)間表現(xiàn)有頭暈、惡心、嘔吐、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、精神癥狀，癲癇發(fā)作、意識(shí)模糊、嗜睡、深昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；③MRI或腦電圖有明顯腦損傷改變；④納入患者家屬能夠理解研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書；⑤除外缺氧缺血性腦病,嚴(yán)重的顱內(nèi)出血,顱內(nèi)感染及腦發(fā)育異常等所致的腦病。24例研究對(duì)象中，男14例，女10例；年齡21 d～12歲，其中1歲以內(nèi)14例，1～2歲6例，2歲以上4例；病程19 d至10年不等。

1.2 研究方法對(duì)研究對(duì)象臨床表現(xiàn)、血糖等血生化檢查、頭顱MRI、腦電圖等輔助檢查結(jié)果及治療轉(zhuǎn)歸等臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1.3 觀察指標(biāo)①病史及臨床表現(xiàn)；②輔助檢查：所有患者血糖水平均低于2.22 mmol/L，同時(shí)為進(jìn)一步明確病因選擇性完善了血液生化、血?dú)夥治?、尿酮體、血和（或）尿有機(jī)酸、氨基酸及脂肪酸代謝病篩查，相關(guān)內(nèi)分泌激素（胰島素、C肽、甲狀腺激素、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素）水平測(cè)定、腦電圖及神經(jīng)影像學(xué)等檢查；③治療及轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)24例患者均有程度不一的神經(jīng)精神癥狀，其中有意識(shí)障礙者17例（3例為意識(shí)模糊，12例為嗜睡，2例為昏迷），18例伴有驚厥發(fā)作，其他臨床癥狀有肢體癱瘓（3例，其中偏癱2例），舞蹈樣運(yùn)動(dòng)（1例），呼吸淺慢（2例），視物模糊（1例），頻繁嘔吐（1例）。

2.2 輔助檢查24例研究對(duì)象均行發(fā)作時(shí)血糖檢測(cè)，發(fā)作時(shí)血糖為0.7～2.0 mmol/L，平均1.3 mmol/L。

24例患兒均行顱腦MRI檢查，6例無(wú)明顯異常，18例存在不同程度異常（常規(guī)T1WI呈低信號(hào)或高信號(hào)，常規(guī)T2WI多呈高信號(hào)，DWI信號(hào)多異常增高，ADC圖多呈低信號(hào)），受累腦區(qū)包括雙側(cè)枕頂葉皮層及皮層下腦白質(zhì)9例（其中1例同時(shí)累及顳葉，1例累及額葉）、一側(cè)頂枕葉皮層及皮層下腦白質(zhì)2例（其中一側(cè)大腦半球彌漫性受累1例）、胼胝體壓部5例（胼胝體廣泛受累1例）、雙側(cè)內(nèi)囊后肢1例，腦干1例。24例患兒均行視頻腦電圖監(jiān)測(cè)，23例腦電圖存在異常，其中20例表現(xiàn)為背景節(jié)律慢化，3例有癇性放電；所有研究對(duì)象均行胰島素檢測(cè)，其中5例患兒胰島素水平明顯偏高。8例患兒行甲狀腺激素、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素等內(nèi)分泌激素檢查，結(jié)果均陰性。24例研究對(duì)象均行尿酮、血酮檢查，其中8例患兒血酮陽(yáng)性，10例患兒尿酮陽(yáng)性，9例患兒行血和尿有機(jī)酸、氨基酸及脂肪酸代謝病篩查，其中4例提示血丙氨酸偏低，余無(wú)明顯異常。

2.3 病因經(jīng)臨床癥狀及輔助檢查分析，24例低血糖腦病患者中有17例明確病因，其中3例患兒有明確誤服二甲雙胍病史，其病因考慮與誤服降糖藥物（二甲雙胍）有關(guān)，5例患兒血胰島素水平明顯升高，符合高胰島素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，8例患兒低血糖時(shí)尿酮、血酮陽(yáng)性，血丙氨酸濃度偏低，診斷為酮癥低血糖，1例患兒血糖低，尿酸、乳酸、轉(zhuǎn)氨酶異常升高，腹部彩超肝臟大，基因確診為糖原累積癥1型，未明確病因者7例，其中4例患兒因伴隨生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、肌張力低下及肝大等癥狀及體征高度懷疑遺傳代謝病。

2.4 治療與預(yù)后所有病例均給予了提高血糖水平治療，具體措施如下：靜脈推注10%葡萄糖1～2 mL/kg，繼以5%～10%葡萄糖液滴注，按6～8 mg/(kg·min)用輸液泵持續(xù)滴注，根據(jù)血糖調(diào)整輸糖速度，其中3例患兒（1例為高胰島素血癥患兒，2例患兒病因不明）因輸注葡萄糖不能有效維持血糖正常，加用了皮質(zhì)激素氫化可的松5 mg/(kg· d)增加糖異生治療。同時(shí)，針對(duì)不同的低血糖病因分別給予了相應(yīng)的治療，誤服降糖藥引起者給予了洗胃、血液凈化等治療，對(duì)行腹部CT或磁共振偶未發(fā)現(xiàn)胰島腺瘤的高胰島素血癥患兒，予以二氮嗪[5～15 mg/（kg·d），分3～4次口服]治療，對(duì)于酮癥性低血糖患兒，予以高蛋白、高糖飲食為主，同時(shí)定期檢測(cè)尿酮體，如尿酮體陽(yáng)性，及時(shí)給含糖飲料，防止低血糖發(fā)生。糖原累積癥1型患兒予以服用生玉米淀粉液（粉量每次1.75 g/kg，每6 h 1次，于餐間、睡前及夜間服用）。經(jīng)以上積極治療，24例患兒中，有19例血糖控制良好，另外5例仍有反復(fù)低血糖發(fā)作，在隨訪中發(fā)現(xiàn)，在19例血糖控制良好者中，有13例仍有驚厥發(fā)作，或伴有智力運(yùn)動(dòng)功能落后等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀。

3 討論

低血糖癥在臨床上很常見，如果低血糖未能很快恢復(fù)，可導(dǎo)致急性腦功能障礙癥狀，如煩躁不安、焦慮，頭痛、視物不清，反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)言和思維障礙，定向力喪失，驚厥等，長(zhǎng)期或嚴(yán)重低血糖可造成腦組織嚴(yán)重、甚至是不可逆的損傷，出現(xiàn)嗜睡甚至昏迷、精神異常、反應(yīng)遲鈍、癲癇發(fā)作或偏癱、失語(yǔ)等中樞神經(jīng)損傷的臨床癥狀[5-6]。在本組研究對(duì)象中，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以意識(shí)障礙及驚厥發(fā)作最為常見，故對(duì)于臨床上不明原因的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀尤其是意識(shí)障礙或驚厥發(fā)作為首發(fā)癥狀的患者，我們應(yīng)重視檢測(cè)發(fā)作時(shí)血糖并常規(guī)復(fù)查空腹血糖，以減少誤診。

低血糖腦損傷病變區(qū)域選擇性很強(qiáng)[4,7]，病灶可不對(duì)稱，主要累及雙側(cè)頂枕葉、基底節(jié)區(qū)、海馬、胼胝體壓部和皮質(zhì)下白質(zhì)，而腦干、丘腦和小腦受累較少，在本組研究對(duì)象中，有11例患兒影像學(xué)示頂枕葉受累，有5例胼胝體受累，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，在臨床上，對(duì)于頭部MRI提示以上部位損傷的患兒，應(yīng)高度警惕低血糖腦病可能。彌散性或多灶性慢波增多是低血糖腦病患兒常見腦電圖表現(xiàn)，在本組研究對(duì)象中，有20例患兒腦電圖示背景節(jié)律慢化，故腦電圖慢波增多不要想當(dāng)然地診斷“腦炎”，應(yīng)常規(guī)檢測(cè)空腹血糖，避免漏診。

在臨床上，引起低血糖腦病的原因很多，酮癥性低血糖為最多見的兒童低血糖，本組24例研究對(duì)象中有8例為酮癥性低血糖，酮癥性低血糖在發(fā)作間期血糖是正常的，低血糖癥狀多發(fā)生于未進(jìn)食或晚餐進(jìn)食少等情況下，或多在伴有胃腸炎等感染時(shí)發(fā)病，所以對(duì)于酮癥低血糖患兒，避免禁食、感染等誘發(fā)因素至關(guān)重要；高胰島素血癥所致低血糖腦病在臨床上也不罕見[8]，本組研究對(duì)象中有5例為高胰島素血癥，這提示我們，低血糖患兒應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血胰島素水平，同時(shí)明確診斷高胰島素血癥后尚需進(jìn)一步檢查確診是否胰島B細(xì)胞增生、胰島細(xì)胞增殖癥或胰島細(xì)胞瘤等；兒童尤其是嬰幼兒期及學(xué)齡前期兒童，意外傷害事故頻發(fā)，需警惕誤服降糖藥所致低血糖腦病，本次研究中，有3例患兒為誤服二甲雙胍致低血糖腦病，對(duì)于此類病人，避免誤服是關(guān)鍵，這也提示我們，對(duì)于嬰幼兒及學(xué)齡前期兒童一定要防范意外傷害的發(fā)生；此外，各種升糖激素缺乏，如生長(zhǎng)激素和皮質(zhì)醇不足甚至甲狀腺激素缺乏，亦可致低血糖腦病，對(duì)于低血糖腦病患兒，血糖控制不佳患兒，我們應(yīng)該檢測(cè)生長(zhǎng)激素、甲狀腺激素及皮質(zhì)醇等避免漏診；另外，任何影響到三大物質(zhì)代謝而導(dǎo)致糖原合成、糖異生、脂肪氧化障礙的先天性疾病都可能引致低血糖癥[9]，碳水化合物代謝缺陷（如糖原累積病，半乳糖血癥，遺傳性果糖不耐受癥等），氨基酸和有機(jī)酸代謝缺陷（支鏈氨基酸代謝中α2酮酸氧化脫羧酶等缺乏）及脂肪代謝缺陷[10]（肉毒堿缺乏，肝臟肉毒堿乙酰輔酶A轉(zhuǎn)移酶缺陷及Ⅱ型麥氨酸尿癥等）都可引起低血糖腦病，在本組研究對(duì)象中，即有1例患兒基因確診為糖原累積癥1型，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的遺傳代謝性疾病被認(rèn)識(shí)，對(duì)于臨床上頑固的低血糖癥患兒，我們應(yīng)想到遺傳代謝性疾病可能[11]，尤其是伴有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、多臟器功能損傷及肌張力低下的患兒。這都提示我們，在臨床上，低血糖很可能只是其他嚴(yán)重疾病的單一表現(xiàn)或合并癥狀，此時(shí)潛在病因的治療比低血糖的對(duì)癥治療對(duì)防止不可逆大腦損傷意義更大，因此在早期識(shí)別和治療低血糖的同時(shí)，我們尚需進(jìn)一步詳細(xì)、認(rèn)真檢查，以便查找潛在病因，根治原發(fā)病。

我們的隨訪發(fā)現(xiàn)，在19例血糖控制良好者中，仍有13例遺留中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀，這主要考慮因?yàn)榈脱前Y及相關(guān)病因的延遲診斷，致使長(zhǎng)期反復(fù)低血糖，最終造成了腦組織的不可逆損傷。所以，對(duì)于低血糖腦病的早期診斷尤為重要，我們一定要提高低血糖腦病診斷的警覺性，對(duì)于有自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮表現(xiàn)和（或）有意識(shí)障礙、癲癇、精神異常及偏癱、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者都要進(jìn)行空腹血糖及發(fā)作期血糖的篩查，以便早期診斷和及時(shí)治療，以免延誤治療時(shí)機(jī)造成不良后果，此外，在早期識(shí)別和治療低血糖腦病的同時(shí)，我們尚需進(jìn)一步認(rèn)識(shí)低血糖腦病的疾病譜，尋找潛在病因，根治原發(fā)病，防止不可逆腦損傷發(fā)生。

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2016-09-28）

（責(zé)任編輯:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.01.008

*湖南省兒童醫(yī)院神經(jīng)一科(長(zhǎng)沙 410007)

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