3例蝶骨嵴腦膜瘤術后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的臨床分析

王洪鋒

（遼寧省大連市旅順口區(qū)人民醫(yī)院，遼寧 大連 116041）

3例蝶骨嵴腦膜瘤術后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的臨床分析

王洪鋒

（遼寧省大連市旅順口區(qū)人民醫(yī)院，遼寧 大連 116041）

目的總結3例SRMs開顱術后遲發(fā)性血腫的發(fā)病原因，以期進一步提高腫瘤的安全切除。方法統(tǒng)計45例SRMs患者均行翼點開顱手術干預，術中止血徹底，分析術后3例遲發(fā)性顱內(nèi)血腫病例等情況。結果本組蝶骨嵴腦膜瘤患者術后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫并發(fā)癥3例，分別是：巨大型（直徑7.2 cm）、內(nèi)側型1例；大型（直徑4.6 cm）、內(nèi)側型1例；小型（直徑3.5 cm）、外側型1例。3例出血均為腫瘤腔內(nèi)血腫。結論蝶骨嵴腦膜瘤因其解剖部位與血管神經(jīng)關系復雜，即使術中止血徹底，術后亦可出現(xiàn)顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥，多發(fā)生在內(nèi)側型、瘤體較大患者。

腦膜瘤；蝶骨嵴；開顱術后血腫

1 對象與方法

1.1 研究對象：本文統(tǒng)計了大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2008年1月至2014年12月期間收治的臨床資料較為完整的45例蝶骨嵴腦膜瘤患者的資料。所有患者均通過CT、MR及部分患者CTA檢查確診為蝶骨嵴腦膜瘤，在顯微鏡下行腫瘤切除，術后出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者3例。

1.2 研究方法

1.2.1 性別與年齡統(tǒng)計：統(tǒng)計所收集45例患者中，男性患者19例，女性患者26例。年齡分布于3～71歲，平均年齡為47.6歲，無兒童患者。3例術后顱內(nèi)血腫。

1.2.2 臨床癥狀：外側型SRMs患者相對臨床癥狀輕微，腫瘤較大時可出現(xiàn)頭痛等壓迫癥狀，腫瘤沿側裂生長可出現(xiàn)顱骨破壞。內(nèi)側型SRMs腫瘤易向顱底生長，產(chǎn)生壓迫癥狀較早，患者的臨床表現(xiàn)亦較重：如進行性的視力下降、視野受損，病程發(fā)展緩慢，后期可出現(xiàn)偏盲、失明；部分患者還可表現(xiàn)為單側的眼球突出，這是由于腫瘤壓迫眼靜脈致靜脈回流受阻眼球淤血所致；臨床上出現(xiàn)眼球的運動障礙，角膜反射消失，瞳孔擴大，對光反射減弱等。

1.2.3 腫瘤分型：按照Watts建議，將前床突和蝶骨小翼的內(nèi)側部分歸為內(nèi)側型；外側型則包括蝶骨大翼及蝶骨小翼的外側部分。本組符合內(nèi)側型SRMs有29例，外側型SRMs16例。統(tǒng)計小型SRMs有13例（直徑＜4.5 cm），大型SRMs有28例（直徑在4.5～7 cm），巨大型SRMs4例（直徑＞7 cm）。

1.2.4 影像學檢查：患者均為院前行頭部CT檢查確診入院，術前患者均行增強核磁檢查，部分腫瘤較大患者行CT血管成像。CT血管成像是制定個性化手術方案的重要術前檢查[1]。本組病例所行CTA檢查主要針對內(nèi)側型、腫瘤較大者，其直觀地反映了腫瘤與較大動脈之間的關系。

1.2.5 手術方法：本組病例中40例患者行經(jīng)翼點入路，5例患者因腫瘤較大行擴大翼點入路[2]。蝶骨嵴腦膜瘤小型及部分較大型患者可行經(jīng)典的翼點入路；對于巨大型腫瘤，可根據(jù)影像學資料向額側、顳側擴大切口，顳側骨窗盡量靠近顱底[3]。仔細分離側裂，勿損傷側裂靜脈，分別向額顳兩側適度牽拉腦組織，逐步打開側裂，進入側裂池及視交叉池[4]。對于巨大型腫瘤，側裂被瘤體侵占術野不清，腫瘤蒂部顯露困難，可打開腫瘤包膜，瘤分塊切除與殘面止血交替進行，以減少術中出血。腫瘤包裹或粘連視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、大腦中動脈者處理亦較困難，我們主張安全切除為前提，減輕視神經(jīng)或大動脈壓迫為目的[5]。海綿竇內(nèi)腫瘤現(xiàn)處理較為困難，術中大出血和神經(jīng)損傷難以應對，部分學者主張保守切除術后放化療。

2 結 果

本組患者術后出現(xiàn)顱內(nèi)血腫并發(fā)癥3例，占6.7%，分別是：①巨大型（直徑7.2 cm）、內(nèi)側型1例：患者于術后意識正常，于2 d后發(fā)生意識改變，急診行開顱血腫清除術，術中未發(fā)現(xiàn)明確出血點，考慮為腫瘤巨大，術后腦過度灌注致毛細血管滲血所致；②大型（直徑4.6 cm）、內(nèi)側型1例：患者術前CTA顯示大腦中動脈壓迫明顯，于術后6 h突發(fā)意識改變，急診行開顱血腫清除術，術中發(fā)現(xiàn)豆紋動脈出血，考慮術后大腦中動脈腦過度灌注所致；③小型（直徑3.5 cm）、外側型1例。術中分塊切除腫瘤止血徹底?；颊呗樽砬逍押笾饾u出現(xiàn)躁動，血壓最高達180/110 mm Hg，給予尼卡地平泵入穩(wěn)定血壓、鎮(zhèn)痛等對癥治療。急診全麻下行開顱血腫清除術，術中未發(fā)現(xiàn)明確出血點?？紤]出血原因為患者術后躁動，血壓波動幅度大致毛細血管破裂滲血。

3 討 論

本組45例蝶骨嵴腦膜瘤開顱切除術后發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血3例，發(fā)生率為6.7%。分別是：巨大型（直徑7.2 cm），內(nèi)側型1例；大型（直徑4.6 cm），內(nèi)側型1例；小型（直徑3.5 cm），內(nèi)側型1例。3例全為術野血腫，無遠隔血腫發(fā)生，提示內(nèi)側型蝶骨嵴腦膜瘤腫瘤術后并發(fā)顱內(nèi)血腫的機會較多。現(xiàn)總結出血原因如下：①蝶骨嵴腦膜瘤解剖關系復雜：蝶骨小翼根部為視神經(jīng)管，內(nèi)有視神經(jīng)，管口處為視神經(jīng)交叉部；蝶骨大翼根部排列有圓孔、卵圓孔及棘孔，腦膜中動脈穿行于棘孔；蝶骨體兩側為頸動脈溝內(nèi)行有頸內(nèi)動脈。通常SRMs蒂部附著于前床突、蝶骨大小翼，由側裂向下生長可包繞壓迫顱底神經(jīng)、血管，故SRMs的顯微手術術中及術后面臨的問題仍較多，術后并發(fā)癥高發(fā)。②腫瘤供血動脈復雜繁多：腫瘤主要的供血方式為雙重供血，即：由頸內(nèi)動脈及頸外動脈聯(lián)合供血，此類腫瘤往往血供豐富，供血動脈較多，分塊切除腫瘤殘留面出血多。巨大型及較大型SRMs常因瘤體較大血供豐富，其生長亦較快。術前通過CTA檢查對腫瘤的血供情況進行詳細分析對手術方案選擇至關重要，術中做到針對性的血管探查、止血可減少術后瘤腔滲血或再出血等諸多并發(fā)癥。③腦過度灌注綜合征致血管破裂，破壞血腦屏障，術中電凝血栓脫落而引發(fā)出血：由于蝶骨嵴腦膜瘤解剖位置特殊，占位及壓迫腦主要動靜脈效應更加明顯，特別是巨大型腫瘤壓迫或包裹頸內(nèi)動脈及大腦中動脈，開顱術前一般處于高顱內(nèi)壓、低灌注壓、低腦血流狀態(tài)，腦組織因缺血缺氧造成腦血管自動調(diào)節(jié)功能麻痹，腦血管擴張，行開顱腫瘤切除減壓后，腦毛細血管因血管內(nèi)外壓力差突然增大而迸裂出血或致術中電凝血栓脫落而引發(fā)出血。④高血壓：本組3例術后出血患者均有不同程度的高血壓病史，患者如果有高血壓病變，手術麻醉時由于在全麻下處于肌松狀態(tài)以及手術控制血壓的需要，術中血壓降到正常值下限，某些小血管處于閉塞狀態(tài)，術后麻醉清醒后，患者的血壓開始突然回升，甚至較高，原來閉塞的血管過度充盈而出血。⑤遠隔部位血腫形成：巨大型腫瘤切除術術后或腦脊液引流過度，腦組織塌陷移位，大腦皮質(zhì)橋靜脈斷裂易造成硬膜下血腫，可發(fā)生在遠隔部位。 ⑥其他出血原因：出血性腦梗死，腦靜脈回流受阻，DIC均可導致術后顱內(nèi)多發(fā)性出血。

4 結 論

①mSWM與頸內(nèi)動脈、大腦中動脈及海綿竇等形成壓迫包裹關系，并且腫瘤血供豐富，顯微外科手術難度大，術中操作不當極易造成術后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥。②術中止血徹底，術后發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血與腦過度灌注、術后高血壓、出血性腦梗死、凝血機制障礙等原因有關。

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1671-8194（2017）09-0195-02