17例極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥的診斷及手術(shù)效果分析

吳青坡 孫國(guó)紹 馬 龍

（平頂山市第一人民醫(yī)院骨外一科，河南 平頂山 467000）

17例極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥的診斷及手術(shù)效果分析

吳青坡 孫國(guó)紹 馬 龍

（平頂山市第一人民醫(yī)院骨外一科，河南 平頂山 467000）

目的探討極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥的診斷方法及手術(shù)療效。方法回顧性分析2013年3月至2015年12月我科收治的17例極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥患者臨床資料，觀察術(shù)前、出院時(shí)、術(shù)后12個(gè)月患者下肢根性疼痛VAS評(píng)分，以及術(shù)后12個(gè)月時(shí)臨床療效。結(jié)果17例患者均經(jīng)腰椎CT、MRI檢查確診，根據(jù)術(shù)前分型選擇橫突間入路單純髓核摘除或后路髓核摘除加椎間融合術(shù)治療，出院時(shí)、術(shù)后12個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分分別為（2.81±1.06）分、（1.52±0.83）分，與術(shù)前（7.15±1.42）分比較均有顯著差異（P＜0.05）；按NaKai療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，優(yōu)11例、良4例、可2例，優(yōu)良率88.2%。結(jié)論極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜，CT及MRI檢查為其首選診斷方法，選擇合理術(shù)式及早治療，可獲較滿意的臨床效果。

腰椎間盤(pán)突出癥；極外側(cè)型；診斷；術(shù)式

極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥（far lateral lumbar disc herniation，F(xiàn)LLDH）是腰椎間盤(pán)突出癥的特殊類(lèi)型，占其2.6%～11.7%[1]，因髓核突出位置特殊，臨床易漏診、誤診。椎間盤(pán)突入椎管內(nèi)，擠壓脊髓，保守治療效果不佳，絕大多數(shù)患者需手術(shù)治療[2]，手術(shù)入路及方法不同于傳統(tǒng)后外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥。2013年3月至2015年12月我科收治17例極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥患者，經(jīng)MRI結(jié)合薄層CT連續(xù)掃描確診，根據(jù)不同分型采取橫突間入路單純髓核摘除或后路髓核摘除加椎體間融合術(shù)治療，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：17例患者中男11例，女6例，年齡31～55歲，平均（42.3±5.7）歲；病程3～26個(gè)月，平均（8.5±2.6）個(gè)月，急性發(fā)病者11例，慢性發(fā)病逐漸加重者6例?；颊哐登旎顒?dòng)受限，神經(jīng)根刺激癥狀典型，程度較重，其中腰痛伴一側(cè)下肢疼痛10例，單純下肢癥狀7例，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性5例，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性3例，膝腱反射減弱或消失7例，下肢肌力減退5例，VAS評(píng)分（7.1±1.4）分。常規(guī)腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位X線、腰椎CT及MRI檢查，5例根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)直接確診，12例因MRI顯示突出部位及程度與臨床表現(xiàn)不符，加做腰椎薄層CT掃描后確診。病變部位：腰4～5節(jié)段12例，腰3～4節(jié)段4例，腰5～骶1節(jié)段1例，其中椎間孔內(nèi)型9例、椎間孔外型5例、椎管-椎間孔混合型3例，排除合并腰椎腫瘤、結(jié)核及腰椎變異等疾病患者。

1.2 手術(shù)方法：根據(jù)術(shù)前分型、是否合并腰椎不穩(wěn)及術(shù)中關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除情況確定手術(shù)方式。5例椎間孔外型、術(shù)前腰椎動(dòng)力位X線片證實(shí)無(wú)腰椎失穩(wěn)者，經(jīng)橫突間入路單純髓核摘除，患者俯臥位，后正中線患側(cè)旁4 cm縱切口，C臂透視定位病變椎間隙，經(jīng)多裂肌與豎脊肌間隙顯露病變節(jié)段相鄰橫突，再次C臂透視定位，剝離橫突間附著肌肉，顯露神經(jīng)根并向背側(cè)牽開(kāi)，切除突出椎間盤(pán)，置引流管，逐層縫合。

12例椎間孔內(nèi)型、椎管-椎間孔混合型，或術(shù)前證實(shí)合并腰椎不穩(wěn)者，經(jīng)后路椎間盤(pán)切除、椎弓根螺釘固定加椎體間融合，患者俯臥位，C臂透視定位，經(jīng)后正中切口剝離雙側(cè)椎旁肌，患側(cè)至橫突，健側(cè)至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，確認(rèn)進(jìn)釘點(diǎn)并置入兩對(duì)椎弓根螺釘，C臂透視定位手術(shù)節(jié)段，切除突出間隙上位椎板下緣和部分關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大神經(jīng)根出口，切除突出髓核組織，處理上下椎體軟骨終板，椎間隙植入自體碎骨粒，固定連接棒，置引流管，逐層關(guān)閉。

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h，應(yīng)用脫水藥物3 d，常規(guī)使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。術(shù)后48 h拔除引流管，術(shù)后1周在腰圍保護(hù)下離床活動(dòng)，術(shù)后佩戴腰圍3個(gè)月，避免腰部旋轉(zhuǎn)、屈伸。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：分別于術(shù)前、出院時(shí)、術(shù)后12個(gè)月時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）對(duì)患者下肢根性疼痛進(jìn)行評(píng)分。術(shù)后12個(gè)月采用NaKai標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者臨床療效，其中優(yōu)：患者癥狀、體征消失，恢復(fù)原工作；良：患者癥狀、體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復(fù)原工作；可：患者癥狀、體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，工作或活動(dòng)能力減低；差：患者癥狀、體征無(wú)明顯改善，不能從事正常工作與生活。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

17例患者手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間81～120 min，平均（92.4± 13.2）min，術(shù)中出血量90～350 mL，平均（148.5±57.4）mL，無(wú)神經(jīng)根損傷、腦脊液漏、椎間隙及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪（13.4± 2.9）個(gè)月，患者下肢根性疼痛癥狀均明顯緩解，VAS評(píng)分術(shù)前（7.15 ±1.42）分，出院時(shí)、術(shù)后12個(gè)月時(shí)分別為（2.81±1.06）分、（1.52 ±0.83）分，與術(shù)前比較均有顯著差異（P＜0.05）。末次隨訪患者椎間植骨融合，內(nèi)固定物無(wú)斷裂及脫出，NaKai標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)11例，良4例，可2例，優(yōu)良率88.2%。

3 討 論

FLLDH分為椎間孔內(nèi)型、椎間孔外型和椎管-椎間孔混合型，突出物位于椎間孔或椎間孔外，壓迫同一椎間隙水平發(fā)出的神經(jīng)根，臨床多見(jiàn)于中老年患者。因受壓神經(jīng)根為“出口根”，神經(jīng)壓迫癥狀與上位椎間盤(pán)后外側(cè)型突出的表現(xiàn)、定位相同，易于誤漏診，首次誤診率約30%，因受壓神經(jīng)根無(wú)緩沖空間，保守治療效差，絕大多數(shù)需手術(shù)治療。

FLLDH臨床表現(xiàn)復(fù)雜，主要表現(xiàn)為單側(cè)下肢持續(xù)性疼痛或麻木，活動(dòng)或負(fù)重時(shí)加重，間歇性跛行多見(jiàn)，無(wú)馬尾神經(jīng)損害表現(xiàn)，合并后外側(cè)突出者可同時(shí)累及下序數(shù)神經(jīng)根，出現(xiàn)兩條神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，患者腰痛癥狀較輕，下肢根性痛癥狀較重，常表現(xiàn)較高位神經(jīng)節(jié)段損害的癥狀和體征，臨床神經(jīng)定位困難，診斷首選CT和MRI檢查。對(duì)有臨床表現(xiàn)明顯，影像學(xué)檢查椎管內(nèi)突出難以解釋者，應(yīng)考慮本病可能。

MRI可清晰顯示極外側(cè)型椎間盤(pán)突出的影像特征，且無(wú)電離輻射對(duì)人體的傷害[3]，但矢狀位掃描層厚不優(yōu)于高分辨CT，偶爾會(huì)遺漏椎間孔層面[4]，對(duì)下肢癥狀明顯，常規(guī)CT、MRI檢查未見(jiàn)明顯椎間盤(pán)突出，或突出節(jié)段、程度與臨床表現(xiàn)不符的患者，可加用經(jīng)椎間孔CT薄層連續(xù)掃描，以免漏診，本組12例經(jīng)椎間孔薄層CT掃描后確診。仔細(xì)的體格檢查，結(jié)合癥狀與神經(jīng)根定位體征，同時(shí)進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，可有效降低漏、誤診率[5]，應(yīng)注意與神經(jīng)根肥大或共根畸形、背根神經(jīng)節(jié)異常、神經(jīng)纖維鞘膜瘤、椎間孔內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤等疾病相鑒別。

FLLDH患者及早手術(shù)可獲良好療效，術(shù)前影像學(xué)檢查明確有無(wú)合并腰椎不穩(wěn)，明確有無(wú)其他節(jié)段椎間盤(pán)突出及椎管狹窄，幫助術(shù)中定位與手術(shù)入路選擇，根據(jù)術(shù)前是否存在腰椎不穩(wěn)或術(shù)中關(guān)節(jié)突切除情況決定是否行椎間融合。根據(jù)術(shù)前分型選擇術(shù)式，椎間孔外型并排除腰椎不穩(wěn)者，可經(jīng)橫突間入路保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，單純髓核摘除；椎間孔內(nèi)型和椎管-椎間孔混合型及合并腰椎不穩(wěn)者，須經(jīng)后路椎體間植骨融合，建手術(shù)節(jié)段穩(wěn)定性。本組患者分別采用經(jīng)橫突間入路單純髓核摘除及經(jīng)后路椎間盤(pán)切除、椎弓根螺釘固定加椎體間融合術(shù)式治療，NaKai標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率88.2%，療效滿意。

FLLDH臨床表現(xiàn)復(fù)雜，CT及MRI檢查為其首選診斷方法，根據(jù)臨床分型、有否椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)等選擇合理術(shù)式，及早手術(shù)治療，可獲較滿意的臨床效果。

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R681.5+<3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B class="emphasis_bold">3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1671-8194（2017）19-0170-023 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

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