胸痛、氣急病案

吳劼?lián)P 吳國偉 徐文君 鄭衛(wèi)華 詹 瑩

1 浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

2 浙江省開化縣中醫(yī)院 浙江 開化 324300

胸痛、氣急病案

吳劼?lián)P1吳國偉2#徐文君2鄭衛(wèi)華2詹 瑩2

1 浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

2 浙江省開化縣中醫(yī)院 浙江 開化 324300

胸痛 氣急 病例討論 中醫(yī)藥療法

1 病史摘要

患者,女,62歲，住院號32013。因“突發(fā)胸痛氣急3小時”于2012年3月28日23時入院。3小時前患者出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，逐漸加重，胸骨后壓榨感，伴氣急。查體：神清，精神軟，偏胖，脈搏68次/分，呼吸22次/分，血壓100/60mmHg，體溫36℃，兩肺呼吸音清，兩肺底未聞及濕性啰音，心率74次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫，四肢肌力及肌張力正常。既往有高血壓病、冠心病史2年。急診查心電圖:竇性心動過緩伴心律不齊，提示急性下壁心肌梗死。血生化:肌酸激酶同工酶（CK-MB）56U/L，乳酸脫氫酶（LDH）298U/L，其余心肌酶正常，肌鈣蛋白陰性。入院診斷:①急性下壁心肌梗死；②冠狀動脈硬化性心臟病，心律失常；③高血壓病3級、極高危。診療經(jīng)過:入院后行相關(guān)檢查在急診室診斷為急性下壁心肌梗死，經(jīng)家屬同意簽字后予尿激酶溶栓治療，生理鹽水100ml+尿激酶150萬單位靜滴，皮下注射嗎啡針3mg，硝酸甘油5mg+生理鹽水50ml微泵注射，口服阿司匹林腸溶片300mg，硫酸氫氯比格雷片300mg，立普妥20mg。繼之以營養(yǎng)心肌，抗血小板聚集、抗凝等對癥治療。因時有心律失常，血壓不穩(wěn)定，于3月29日14時50分轉(zhuǎn)入ICU病房。當時查體:神清，精神軟，脈搏70次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg，體溫36.5℃，兩肺呼吸音清，未聞及濕性啰音，心率78次/分，律不齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫，四肢肌力及肌張力正常。舌質(zhì)胖嫩、苔白潤，脈緩滑。查血丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）65U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）245U/L，LDH1323U/L，肌酸激酶（CK）769U/L，CK-MB85U/L，B型利鈉肽（BNP）1951pg/ml，肌鈣蛋白陽性。中醫(yī)診斷:胸痹(陽虛兼痰瘀)；西醫(yī)診斷:①急性下壁心肌梗死；②冠狀動脈硬化性心臟病，心律失常；③高血壓病3級、極高危。診療計劃:ICU護理常規(guī)，特級護理，完善相關(guān)檢查，行心彩超、心電圖、心肌酶學、肌鈣蛋白、凝血功能檢查，治療上繼續(xù)予以營養(yǎng)心肌，減輕心肌缺血缺氧，抗血小板聚集、抗凝，控制血壓、調(diào)酯、抑酸護胃等對癥支持治療，必要時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

2 討論

住院醫(yī)師甲:匯報病史。

主治醫(yī)師乙:患者因“突發(fā)胸痛氣急3小時”入院。查體無特殊陽性體征。有高血壓病、冠心病史2年,急診查心電圖:Ⅱ、Ⅲ、AVF弓背向上，提示急性下壁心肌梗死。血心肌酶均漸進升高，肌鈣蛋白陽性。西醫(yī)診斷:①急性下壁心肌梗死；②冠狀動脈硬化性心臟病，心律失常；③高血壓病3級、極高危。發(fā)病后6小時內(nèi)經(jīng)家屬同意簽字后予尿激酶溶栓治療，低分子肝素鈉針抗凝，嗎啡鎮(zhèn)痛，硝酸甘油針擴冠脈減輕心臟負荷，阿司匹林腸溶片及硫酸氫氯比格雷片抗血小板聚集，立普妥穩(wěn)定粥樣斑塊等治療，治療非常的及時。由于溶栓治療時機早，效果應(yīng)該不錯的，但因早期側(cè)支循環(huán)未建立，故可能出現(xiàn)再灌注損傷，引起心律失常，這就是患者出現(xiàn)胸痛緩解后仍不舒的原因。鑒別診斷:①心絞痛:表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛不適，時間較短，一般為數(shù)分鐘至半小時不等，舌下含服硝酸甘油后癥狀可迅速緩解，該病人含服硝酸甘油后癥狀無明顯緩解，心肌酶譜日漸增高，故不考慮。②心臟神經(jīng)官能癥:常好發(fā)于中年婦女，臨床表現(xiàn)為心前區(qū)不適，主觀感受強烈，但無客觀檢查資料顯示心臟器質(zhì)性病變，常伴有神經(jīng)衰弱的表現(xiàn)。根據(jù)該患者病史可排除。③肋間神經(jīng)痛:疼痛呈針刺樣疼痛，沿肋緣明顯，深吸氣及改變體位時疼痛明顯，可予以排除。患者BNP高，有心功能不全可能，是否為冠心病或心梗后心衰，可進一步檢查明確，可予以利尿劑治療，以減輕心臟負荷?；颊呷朐汉笮心蚣っ溉芩ㄖ委熀螅碾妶D動態(tài)監(jiān)測顯示，II、III和AVF導聯(lián)ST段均明顯回落，胸痛及胸悶癥狀明顯緩解，主觀判斷梗塞部位有再通可能，表明溶栓有效，目前治療以低分子肝素鈉針抗凝，硝酸甘油針擴冠脈減輕心臟負荷，阿司匹林腸溶片及硫酸氫氯比格雷片抗血小板聚集，立普妥穩(wěn)定粥樣斑塊等為主。動態(tài)監(jiān)測心電圖及心肌酶譜變化，病情穩(wěn)定后可考慮轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行冠脈造影明確梗死部位及面積。警惕再灌注損傷引起心律失常。

中醫(yī)診斷:因突發(fā)胸痛氣急，與進食無關(guān)，應(yīng)診為胸痹，有別于胃痛和脅痛。胃痛多與進食有關(guān)，以腹脹、噯氣呃逆、急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心為主要表現(xiàn)，脅痛以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)者，伴見胸悶、腹脹、噯氣呃逆、急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等，故患者表現(xiàn)不支持胃痛和脅痛?；颊吣暧饣?，正氣已衰，復因久病，心陽虛衰，喜食辛甘，故致心陽虛（兼痰或瘀）諸癥:胸悶，心痛，心悸，氣短，面色黯滯少華，畏寒，肢冷，睡眠不寧，復因自汗，小便清長，大便稀薄，舌質(zhì)胖嫩，苔白潤，脈緩滑。因是陽虛兼夾痰瘀，所以治療當補陽虛而疏導痰瘀，擬溫膽湯加減。

主治醫(yī)師丙:患者診為胸痹明確，辨證首先要辨明病位。本病在《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱“真心痛”，其病位在心已為千古之定論。其次要詳審病機，筆者認為本病是標實本虛之證。虛與實往往同時并存，但期間有先后主次緩急之分，因而病人即有不同的癥狀表現(xiàn)。此患者心虛是其突出的矛盾。心虛必累及陰陽氣血，輕則反映為氣虛血虛，重則為陰虛陽虛。心臟，《內(nèi)經(jīng)》所謂陽中之陽也，故全身陽氣中心陽是最具代表性的。實，主要是痰和血瘀。對于此類老年冠心病患者來說，年老氣虛，故引起氣血失暢，氣虛生痰，血滯成瘀；同時血瘀也可導致氣滯，痰濕亦能引起血瘀，故痰濕和瘀血又可反作用于氣。本虛和標實相互作用而發(fā)病。從文獻報道看，目前中醫(yī)藥對心肌梗死的治療分析，大部分的方劑是以祛瘀為主的。通常所見之心肌梗死，亦以瘀證為多。筆者結(jié)合臨床所見，冠心病的早、中期以痰證為常見，而中、后期則以瘀證為多，亦有痰瘀相兼者。

主任醫(yī)師丁:同意以上諸位的診斷和分析。古代醫(yī)籍中就有胸痹的記載。漢以前《素問·藏氣法時論》:“心痛者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！薄鹅`樞·厥病》:“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！薄端貑枴け哉摗?“心痹者，脈不通。”這些描述與冠心病的癥狀相似。漢以后，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》:“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”還有“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之”。以上敘述與冠心病十分相似。并指出系因陽虛或痰涎水飲為病，治則以除痰通陽為主。仲景此說一直被后世所沿用。目前臨床證明，栝蔞薤白白酒湯、桂枝枳實生姜湯等8方，均可用于冠心病的治療。可見《金匱要略》對胸痹的認識已經(jīng)較為系統(tǒng)。中醫(yī)學認為，急性心肌梗死是一本虛標實的病證。心脈瘀阻、心氣衰微為其共同病機。本例表現(xiàn)也大致相同。本虛主要是心氣虛，心氣虛進一步發(fā)展可以出現(xiàn)心陽虛，更嚴重的則為陽脫或亡陽，甚至陰陽俱竭。亦有氣陰兩虛者，標實主要是血瘀，可伴有痰濁、氣滯、肝旺等。

對于本病的治療，漢代《金匱要略》論胸痹繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“背為陽，陽中之陽心也”之論點，認為陽氣虛于上，痰濕等陰邪乘虛干擾而成病，所以治療強調(diào)溫陽除痰（濕）以恢復胸中陽氣。其治胸痹諸方從栝蔞薤白白酒湯到薏苡附子散，都是針對陽虛的，根據(jù)這一論點，本例患者應(yīng)選用溫膽湯加黨參進行治療。從臨證實踐來看，只知陽虛不知有陰虛是不全面的，正如腎有陰陽，而補腎陽，往往要兼顧補腎陰，即是“陰中求陽”“陽中求陰”之道理。心亦有陰陽兩方面，而心陽則是這對矛盾的主要方面，即使是心陰虛，亦往往宜加補氣之藥，故本病心陰虛型我常用生脈散加味即根據(jù)這個道理。至于治標與治本的問題，急則治標，緩則治本，攻補兼施，切忌一攻到底或只識補虛而忽視疏利痰瘀。此患者宜用溫膽湯加黨參。此方對于期前收縮而舌苔白厚、脈結(jié)者，有較好的效果。若心陽虛而兼瘀者，用四君子湯加失笑散2～5g頓服；若陽虛而心動過緩者，用補中益氣湯或黃芪桂枝五物湯加減；若陽氣虛，四肢厥冷，脈微細或脈微欲絕者，選用獨參湯、參附湯或四逆加人參湯；同時根據(jù)患者病情選加除痰或祛瘀藥。值得強調(diào)的是，氣虛血瘀是貫串于本病的全過程，故益氣活血是治療大法，臨證時，再根據(jù)具體辨證，常與行氣通腑，化濁清熱，養(yǎng)陰通陽等法結(jié)合應(yīng)用。

3 后記

根據(jù)主任醫(yī)師建議，予以溫膽湯加黨參（竹茹、法半夏各10g,枳殼、橘紅、甘草各5g,茯苓、黨參各15g）5劑。藥后患者胸痛氣急明顯得到改善，之后加用川芎15g，降香9g，繼續(xù)服用10劑。能下地行走，無氣急情況發(fā)生，心電圖復查顯示正常后出院。

2015-03-12

# 通訊作者：吳國偉，E-mai l：kh22005@sina.com