對(duì)“對(duì)臨床診療指南與共識(shí)的幾點(diǎn)疑問(wèn)與看法”的回復(fù)

鄭捷

200025上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院皮膚科

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對(duì)“對(duì)臨床診療指南與共識(shí)的幾點(diǎn)疑問(wèn)與看法”的回復(fù)

鄭捷

200025上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院皮膚科

讀了陳斯泰醫(yī)師的文章，有同感，有感觸，他是一個(gè)有法制觀念、勤于思考的醫(yī)師，確實(shí)提出了一個(gè)在臨床工作中帶有共性的問(wèn)題——在臨床上診治患者時(shí)要共同遵循的是什么？當(dāng)醫(yī)患雙方在認(rèn)識(shí)上出現(xiàn)差距、發(fā)生糾紛乃至對(duì)簿公堂時(shí)的法律依據(jù)是什么？

1.重視指南的權(quán)威性、指導(dǎo)性和法規(guī)性：“指南”是舶來(lái)品，由歐美等國(guó)家的政府通過(guò)指定的學(xué)會(huì)組織制定，在規(guī)定雜志發(fā)表，具有權(quán)威性、指導(dǎo)性和法規(guī)性。臨床醫(yī)師的醫(yī)療活動(dòng)都必須在指南的范圍內(nèi)進(jìn)行。對(duì)于一些少見(jiàn)病，診療方法尚未有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可循或尚未達(dá)成一致時(shí)，會(huì)發(fā)布“專家意見(jiàn)”，甚至公布“同意”與“反對(duì)”專家的比例，供臨床醫(yī)師參考。我同意陳醫(yī)師的意見(jiàn)，目前我國(guó)有“指南”、“共識(shí)”、“專家意見(jiàn)”等多種形式，任何學(xué)術(shù)團(tuán)體和個(gè)人，都可以在任何雜志發(fā)表類(lèi)似指南、共識(shí)和專家意見(jiàn)。因此，與歐美國(guó)家相比，我國(guó)指南或共識(shí)的權(quán)威性、指導(dǎo)性和法規(guī)性就顯得不足。歐美國(guó)家數(shù)十年的發(fā)展歷程表明，“指南”對(duì)臨床醫(yī)師的診療行為既有參照性，也有約束性。

2.規(guī)范制定指南的過(guò)程：正如陳醫(yī)師所言，“某些專業(yè)的相關(guān)專家與學(xué)者，召集在一起開(kāi)會(huì)，經(jīng)過(guò)幾天的討論與研究，在雜志上發(fā)表指南與專家共識(shí)”，“目前國(guó)內(nèi)不少指南在檢索方法、檢索數(shù)量和外部專家評(píng)審及更新程序方面未清楚予以描述”。雖然我國(guó)制定指南的專家是盡心盡力地查閱文獻(xiàn)，多次修改和舉行會(huì)議，但是在指南的制定程序上與國(guó)外還是有所不同。以英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)會(huì)指南制定過(guò)程為例，其不同之處在于：一是政府提供經(jīng)費(fèi)，聘請(qǐng)專職人員（一般一個(gè)指南2人，聘期2年）；二是專職人員查找與指南制定相關(guān)的文獻(xiàn)，常見(jiàn)病必須200篇以上；三是專家開(kāi)會(huì)評(píng)估文獻(xiàn)，根據(jù)專家意見(jiàn)將個(gè)案報(bào)道、缺乏對(duì)照組的文獻(xiàn)剔除，保留50篇左右最終準(zhǔn)備引用的文獻(xiàn)。而后進(jìn)入撰寫(xiě)程序。由于制定指南的過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)，沒(méi)有企業(yè)參與，專家個(gè)人意見(jiàn)必須依據(jù)文獻(xiàn)，最后成文又是集眾多專家之智慧，所以被國(guó)際同行廣泛接受。

3.我國(guó)皮膚病指南制定應(yīng)該有章可循：2017年6月8日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)受?chē)?guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)委托在北京召開(kāi)了修訂“中國(guó)臨床治療指南”專門(mén)會(huì)議，從國(guó)家層面進(jìn)一步規(guī)范指南的制定和修訂。中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)在2016—2017年召開(kāi)3次有關(guān)指南制定與修訂的會(huì)議，制定了具體“細(xì)則”，其主要內(nèi)容有：成立以中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)常務(wù)委員為主體，聯(lián)合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)、中國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)的皮膚病分會(huì)主任委員和具有指南制定經(jīng)驗(yàn)的專家組成的“指南制定指導(dǎo)委員會(huì)”；各個(gè)指南由分會(huì)的學(xué)組、研究中心負(fù)責(zé)起草，必須向“指南制定指導(dǎo)委員會(huì)”提供不少于30篇循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，每種診療方法需注明文獻(xiàn)來(lái)源，發(fā)布前需提交“指南制定指導(dǎo)委員會(huì)”討論、審核；《中華皮膚科雜志》為指南發(fā)布的指定雜志，等。陳醫(yī)師提出的“指南發(fā)布前交同行廣泛討論”是一個(gè)很好的建議。

4.個(gè)人意見(jiàn)：當(dāng)下最需要做的是分會(huì)制定的以上“細(xì)則”能夠落實(shí)。還要避免“三化”，即：進(jìn)入指南的治療方法必須有據(jù)可循，應(yīng)該有經(jīng)過(guò)臨床對(duì)照試驗(yàn)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，避免指南的片面化；企業(yè)不能作為制定指南的發(fā)起方和組織方，如果企業(yè)參與制定過(guò)程應(yīng)在指南中專門(mén)備注，避免指南的商業(yè)化；制定指南是公益性行為，政府不應(yīng)將一個(gè)學(xué)科制定了多少指南作為評(píng)價(jià)一個(gè)學(xué)科水平、學(xué)術(shù)地位的依據(jù)，避免指南的功利化。政府應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)會(huì)、學(xué)科和個(gè)人積極參與國(guó)際指南的制定。

規(guī)范中國(guó)臨床診療指南，并使其能像歐美指南一樣具有權(quán)威性、指導(dǎo)性和法規(guī)性是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，很難一蹴而就。許多環(huán)節(jié)不是分會(huì)可以掌控的，需要政府的頂層設(shè)計(jì)。目前，在以習(xí)近平總書(shū)記為核心的黨中央的領(lǐng)導(dǎo)下，正在逐步建立法制社會(huì)和法制國(guó)家，隨著這一進(jìn)程的發(fā)展，中國(guó)臨床診療指南的規(guī)范化也是大有希望的。

鄭捷，Email：jie?zheng2001@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.11.024

2017?06?26）

尚淑賢）