對臨床診療指南與共識的幾點疑問與看法

陳斯泰

225300南通大學(xué)附屬泰州市人民醫(yī)院皮膚科

·來信·

對臨床診療指南與共識的幾點疑問與看法

陳斯泰

225300南通大學(xué)附屬泰州市人民醫(yī)院皮膚科

近年來，國內(nèi)諸多刊物如《中華皮膚科雜志》陸續(xù)發(fā)表專家共識或指南等，筆者讀后收獲頗豐，但也有一些疑惑，提出與各位同道商榷。

指南與共識二者有沒有區(qū)別？國內(nèi)與國外指南有何差別？不同學(xué)會（如中華醫(yī)學(xué)會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會）組織討論制定的指南與共識的效力是否不同？在臨床上碰到糾紛或醫(yī)療訴訟，指南或共識有沒有法律效應(yīng)？

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，指南指辨別方向的依據(jù)，共識指共同的認(rèn)識。從字面上看指南的可信度要大于共識，而且在一定的歷史和科學(xué)條件下，共識可能也會存在片面的認(rèn)識和不足。個人認(rèn)為指南代表一個行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)，共識只代表某些專家的觀點。

某些專業(yè)的相關(guān)專家與學(xué)者，召集在一起開會，經(jīng)過幾天的討論與研究，在雜志上發(fā)表指南與專家共識，其成熟度和可信度有多大？筆者曾經(jīng)就“外用中成藥治療濕疹皮炎的專家共識（2014）”提出一些個人看法［1］，相關(guān)專家也發(fā)表了自己的觀點，體現(xiàn)了學(xué)術(shù)爭鳴。

目前國內(nèi)不少指南在文獻(xiàn)檢索方法、檢索數(shù)量和外部專家評審及更新程序方面未清楚予以描述，循證制定臨床實踐指南是當(dāng)前臨床實踐指南發(fā)展趨勢，但指南制定方法的嚴(yán)謹(jǐn)性和報告規(guī)范等有待提高［2］。規(guī)范的指南需要明確表述所有模糊的概念和推薦與臨床決定相關(guān)的臨界值［3］。一個好的臨床應(yīng)用指南，特別是實驗室醫(yī)學(xué)實踐指南（laboratory medicine practice guidelines）應(yīng)說明所依據(jù)的證據(jù)，是基于隨機(jī)臨床試驗的結(jié)果，還是分析和篩選非隨機(jī)臨床試驗得出，亦或只是憑借專家的意見和經(jīng)驗。制定指南時，最好是專家組先收集所有基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的文獻(xiàn)，從中進(jìn)行篩選，據(jù)此制定一個指南草案，在一定范圍內(nèi)讓相關(guān)醫(yī)師提出建議和進(jìn)行評論，經(jīng)過充分討論得出一定的結(jié)論［4］。指南意見推薦強(qiáng)度與證據(jù)質(zhì)量水平應(yīng)相對應(yīng)，同時應(yīng)考慮國情和配套政策對實際操作的影響。應(yīng)注重對參與制定指南人員在指南制定過程與方法、報告規(guī)范等方面進(jìn)行培訓(xùn)，使之具有權(quán)威性和可操作性［3］。

國內(nèi)發(fā)表的部分指南與共識，往往只注明哪些人員參加討論制訂，并未說明采取何種循證醫(yī)學(xué)方法。個人認(rèn)為為保證指南與共識的質(zhì)量，一定要說明循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，先發(fā)表征求意見稿，廣泛征求不同層次人群的意見，最后再定稿；不要完全照搬國外的指南，應(yīng)結(jié)合國內(nèi)的具體情況，體現(xiàn)中國特色。

以上只是個人之見，不當(dāng)之處，敬請批評指正。

［1］陳斯泰,李鄰峰.關(guān)于《外用中成藥治療濕疹皮炎的專家共識（2014）》的來信［J］.中華皮膚科雜志,2014,47（12）:915?916.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2014.12.027.

［2］衛(wèi)茂玲,劉鳴.中國臨床指南循證制定的方法學(xué)現(xiàn)狀分析［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2013,13（8）:927?932.DOI:10.7507/1672?2531.20130162.

［3］Codish S,Shiffman RN.A model of ambiguity and vagueness in clinical practice guideline recommendations［J］.AMIA Annu Symp Proc,2005:146?150.

［4］楊振華.指南與循證醫(yī)學(xué)［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2004,4（11）:747?749.

陳斯泰，Email：chensitai@medmail.com.cn

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.11.023

2016?10?08）

尚淑賢）