子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)對多囊卵巢綜合征患者妊娠結(jié)局的影響*

趙金燕 李向紅 陳慶 王穎

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,陜西 西安 710004)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)是一種多因素導(dǎo)致的生殖、代謝和心理等的異常,在育齡女性中發(fā)生率約8%～13%[1-2]。PCOS 相關(guān)的不孕癥可能是生育能力下降(即排卵功能和卵母細(xì)胞質(zhì)量)以及子宮內(nèi)膜容受性下降導(dǎo)致的[3]。雖然PCOS患者的排卵障礙可以通過藥物治療,但當(dāng)與其他不孕癥人群相比時,其累積妊娠率仍然較低, 且自然流產(chǎn)率和著床失敗率較高[4-5]。這表明子宮內(nèi)膜功能異?？赡苁菍?dǎo)致不良妊娠生殖的原因[6]。影響PCOS患者子宮內(nèi)膜容受性的機(jī)制是非常復(fù)雜的,子宮內(nèi)膜搔刮或損傷可作為一種提高不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性的方法[7]。其可能機(jī)制是:子宮內(nèi)膜刮傷可能通過誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜蛻膜化、炎癥反應(yīng)以及子宮內(nèi)膜與胚胎之間更好的同步性來促進(jìn)胚胎著床[8-10]。最近一項隨機(jī)對照研究中,對接受IUI的女性行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù),發(fā)現(xiàn)與對照組相比,子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)與臨床妊娠率和正在妊娠率提高相關(guān)[11]。然而,該方法對患有PCOS 的不孕女性是否有益尚不明確。因此,本研究的目的是分析在誘導(dǎo)排卵周期的增殖期行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)是否可以改善因多囊卵巢綜合征不孕的女性的妊娠結(jié)局。現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2018年12月于本院就診的符合PCOS診斷的患者,PCOS診斷的鹿特丹標(biāo)準(zhǔn):月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、高雄臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥和多囊卵巢超聲表現(xiàn),以上3個條件至少滿足2個,且排除其他高雄激素病因。納入標(biāo)準(zhǔn): ①使用誘導(dǎo)排卵藥物能排卵但未能懷孕的PCOS不孕女性。②根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn),男性伴侶近兩年精液分析正常(體積≥1.5 mL,前向運(yùn)動≥32%,濃度≥1500萬/mL或前向運(yùn)動總數(shù)>1000萬)。③至少一側(cè)輸卵管通暢(經(jīng)腹腔鏡檢查或子宮輸卵管造影證實)。④無宮腔手術(shù)史(如宮腔鏡檢查、HSG、腹腔鏡檢查、人工流產(chǎn)或子宮內(nèi)膜活檢等)和任何其他導(dǎo)致不孕的原因(如大肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥或嚴(yán)重的男性因素)。⑤反復(fù)流產(chǎn)的患者被排除在外。共納入150例PCOS,其中搔刮組75例(僅接受過1次子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)),對照組75例(無子宮內(nèi)膜搔刮史)。兩組患者均在第2天接受誘導(dǎo)排卵,克羅米芬(高特藥業(yè)有限公司)(第2～6天)50 mg/天 或加用75 IU HMG(麗珠制藥廠)(僅用于對口服誘導(dǎo)排卵藥物無反應(yīng)或反應(yīng)不佳的女性)。兩組患者在陰道超聲監(jiān)測有1～2個直徑≥18 mm的卵泡時,給予10000IUHCG肌注,36小時內(nèi)同房試孕。兩組患者最長試孕3個周期(僅第1個周期行搔刮術(shù))。

1.2 子宮內(nèi)膜搔刮方法 同一位手術(shù)醫(yī)生在誘導(dǎo)排卵周期的早卵泡期使用一次性宮腔組織吸引管搔刮子宮內(nèi)膜。吸引管經(jīng)宮頸管輕輕插入子宮腔。 沿著宮腔的四個壁輕輕移動抽吸套管。 搔刮宮底及宮腔后壁3～4次,每次旋轉(zhuǎn)90度,搔刮標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。

1.3 研究結(jié)局指標(biāo) 妊娠結(jié)局包括活產(chǎn)率、正在妊娠(妊娠超過 12周懷孕狀態(tài)中)、異位妊娠(宮腔外著床的妊娠)、生化妊娠(妊娠試驗陽性)、流產(chǎn)(妊娠20周前自然流產(chǎn))率。

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征 研究共納入150例(子宮內(nèi)膜搔刮組與對照組各75例)符合條件的 PCOS患者。所有參數(shù)(年齡、BMI、HOMA-IR指數(shù)、基礎(chǔ)激素水平、不孕類型、不孕持續(xù)時間和丈夫精液參數(shù))在兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 納入患者臨床資料

2.2 兩組患者妊娠結(jié)局比較 兩組患者中,搔刮組妊娠43例(53.7%),其中活產(chǎn)26例(34.7%)(單胎25例,雙胎1例),生化妊娠5例,宮外孕1例,流產(chǎn)8例,正在妊娠3例。對照組妊娠37例(49.3%),其中活產(chǎn)19例(25.3%)(均為單胎),生化妊娠7例,流產(chǎn)7例,正在妊娠4例。與對照組相比,搔刮組的活產(chǎn)率略增加(分別為 34.7%和25.3%),但兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.151)。兩組在生化妊娠率、異位妊娠率、正在妊娠率、流產(chǎn)率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局[n(×10-2)]

2.3 影響妊娠結(jié)局的不同因素的Logistic回歸分析 本研究分析搔刮組中妊娠與未妊娠患者的臨床特征,發(fā)現(xiàn)兩組之間在精子活力方面存在差異顯著性(P=0.042),見表3。 當(dāng)所有變量都被納入多因素Logistic回歸模型時,發(fā)現(xiàn)精子活力是與妊娠人數(shù)相關(guān)的獨(dú)立危險因素(P=0.010),見表4。

表3 搔刮組中不同影響因素與妊娠結(jié)局的相關(guān)性

表4 Logistic回歸分析搔刮組各因素對妊娠結(jié)局的影響

3 討論

子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)在當(dāng)前的臨床實踐中被廣泛使用,尤其是在體外受精種植失敗的女性中[12-13]。 多項RCT及綜述性研究對子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)效果的結(jié)論存在爭議,但通常傾向于支持在不孕癥人群行IVF治療前行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)[14-16]。本研究比較了子宮內(nèi)膜搔刮組和對照組的妊娠結(jié)局,結(jié)果表明,雖然搔刮組的活產(chǎn)率略有增加,但兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異,兩組在生化妊娠率、異位妊娠率、正在妊娠率和流產(chǎn)率方面均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

一項RCT研究發(fā)現(xiàn),行腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)時同時行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)的PCOS患者與僅進(jìn)行腹腔鏡下卵巢打孔的患者相比,在流產(chǎn)率和活產(chǎn)率方面沒有顯著差異[17]。子宮內(nèi)膜搔刮的作用在接受IVF、宮腔內(nèi)人工授精 (IUI) 或自然受孕的不孕癥患者中都有研究。一項多中心的、隨機(jī)對照研究表明,行IVF治療的患者中,與對照相比,子宮內(nèi)膜搔刮并不能增加活產(chǎn)率[18]。另一篇綜述研究認(rèn)為,尚不能確定子宮內(nèi)膜搔刮是否可以提高通過IUI 或自然受孕的女性的妊娠和活產(chǎn)/正在妊娠的可能性[19]。然而,這些隨機(jī)對照試驗和綜述性研究也并不完美,它們也存在患者基線特征不同、選擇偏倚、缺乏盲法和方法學(xué)問題等的局限性。

子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)對于改善子宮內(nèi)膜容受性的機(jī)理尚不明確。主要有以下3種假說:①認(rèn)為子宮內(nèi)膜搔刮是一種機(jī)械性損傷操作,子宮內(nèi)膜的局部損傷產(chǎn)生炎癥反應(yīng),導(dǎo)致細(xì)胞因子、促炎細(xì)胞因子數(shù)量顯著增加,促炎細(xì)胞因子進(jìn)一步刺激子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞吸引單核細(xì)胞并誘導(dǎo)它們分化為樹突狀細(xì)胞等反應(yīng)介導(dǎo)子宮內(nèi)膜愈合并上調(diào)調(diào)控窗口期胚胎植入子宮內(nèi)膜容受性的多種基因,利于胚胎植入[9,20-21]。②認(rèn)為子宮內(nèi)膜搔刮糾正子宮內(nèi)膜發(fā)育與胚胎發(fā)育的不同步性[22]。③認(rèn)為該機(jī)制涉及子宮內(nèi)膜蛻膜化,子宮內(nèi)膜蛻膜化是子宮內(nèi)膜容受性的表現(xiàn),搔刮可能可改善子宮內(nèi)膜的蛻膜化,這可能會改善胚胎的植入[8,23]。

對于子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)的時間和搔刮器械沒有確切的標(biāo)準(zhǔn)。在一項隨機(jī)對照試驗中,搔刮時間從月經(jīng)周期的第4～26天不等[24]。本研究選擇了創(chuàng)傷和痛苦較小的裝置,并在誘導(dǎo)排卵同一周期的早卵泡期進(jìn)行操作。在誘導(dǎo)排卵周期的同一周期中操作對患者來說更方便,并且由搔刮導(dǎo)致的近期炎癥反應(yīng)可能有助于胚胎更好地著床[25]。

僅一項回顧性研究的證據(jù)可能不夠充分。因為影響妊娠率的因素是多方面的,如患者年齡、卵子、精子或胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性等多種因素。在本研究中,Logistic回歸分析表明精子活力可能是預(yù)測患者可以從子宮內(nèi)膜搔刮中受益的獨(dú)立因素。 本研究的主要局限性在于研究是回顧性的且樣本量較小,這增加了研究中的抽樣誤差。因此,還需要更大樣本人群的進(jìn)一步研究來證實目前的結(jié)論。本研究尚不能確定子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)是否會增加活產(chǎn)或懷孕的可能性。如果存在真正的影響,也可能比預(yù)期的要小,或者可能只限于PCOS患者的特定亞組。

4 結(jié)論

PCOS患者行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)尚不能改善其妊娠結(jié)局。仍需要進(jìn)一步設(shè)計良好的隨機(jī)、對照、前瞻性大樣本研究來評價子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)在改善PCOS患者妊娠結(jié)局中的作用。