《多發(fā)傷病歷與診斷:專家共識意見(2023版)》解讀*

李陽 張連陽

(陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學中心,重慶 400042)

近年來,我國創(chuàng)傷救治事業(yè)蓬勃發(fā)展,大批創(chuàng)傷中心的建立將多發(fā)傷的救治提升到了更高的水平[1-2]。多發(fā)傷是創(chuàng)傷中心建立的基石和收治的核心病種,也是創(chuàng)傷中心運行模式要應對的主要挑戰(zhàn)[3]。雖然近年來逐漸形成了由多學科醫(yī)師組成的團隊全程負責其急診復蘇、緊急手術、重癥監(jiān)護、穩(wěn)定后的確定性手術的多發(fā)傷救治模式,但在實際工作過程中發(fā)現(xiàn),多發(fā)傷的病歷與診斷仍存爭議,特別是新病案首頁書編寫要求和DRG分組付費等政策的出現(xiàn)給多發(fā)傷病歷的書寫和診斷帶來一些困惑。為更好地指導多發(fā)傷病歷書寫與診斷,2023年2月,國家創(chuàng)傷醫(yī)學中心專家委員會、中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學組、中國創(chuàng)傷救治聯(lián)盟和《創(chuàng)傷外科雜志》編輯委員會共同牽頭,由具有豐富多發(fā)傷救治經驗的專家組成共識編寫團隊聯(lián)合發(fā)布了《多發(fā)傷病歷與診斷:專家共識意見(2023版)》(以下簡稱“共識2023版”)[4]。新共識相較2013年版本有了較大的更新與修訂,現(xiàn)予以詳細解讀供創(chuàng)傷救治醫(yī)務人員參考。

1 共識2023版制定基本情況

共識2023版主要聚焦多發(fā)傷病歷書寫和診斷,多發(fā)傷的定義、分型在本版共識中得到了更新,將多發(fā)傷按照致傷機制與損傷解剖部位數(shù)量進行定義,予嚴重度進行了概念上的區(qū)分,避免了概念上的混亂(推薦意見1)。對多發(fā)傷病歷中的診斷書寫規(guī)則進行了規(guī)范,主要政策依據(jù)為《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范(暫行)》[5]、《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第 10 次修訂本(International Classification of Diseases,Tenth Revision,ICD-10)[6]和國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups,CHS-DRG)[7],詳細闡述了不同規(guī)范體系中解剖部位和損傷診斷的區(qū)別(推薦意見2)。值得注意的是,如同“創(chuàng)傷評分雖然很重要、但不能因實施評分而影響救治”一樣,本共識給出的關于多發(fā)傷病歷書寫和診斷模式也很重要,但也不應影響多發(fā)傷患者救治。

本次共識制定前后歷時半年,2023年2月在武漢啟動會后,由執(zhí)筆單位在“國際實踐指南注冊與透明化平臺Practice guideline REgistration for transPAREncy(PREPARE)”注冊(注冊號:PREPARE-2023CN431),并成立了由來自全國22個省,3個直轄市,5個自治區(qū)的92名創(chuàng)傷、醫(yī)療信息化及病案管理專家組成的共識編寫委員會。其中由陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院、華中科技大學同濟醫(yī)學院同濟醫(yī)院、浙江大學附屬第二醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院、重慶大學附屬中心醫(yī)院五家單位專家組成核心團隊。共識按“問題、推薦意見(推薦強度)和證據(jù)簡述”的框架,包括涉及多發(fā)傷的定義、診斷、分型、病史記錄、首頁填寫等8個方面的問題和推薦意見13條。在2023年6月28日進行了全體專家在線投票表決,根據(jù)贊同程度分五個等級即“a.完全贊成,必不可少;b.部分贊成,但有一定保留;c.部分贊成,但有較大保留;d.不贊成,但有一定保留;e.完全不贊成”。根據(jù)專家投票結果,將a得票數(shù)≥80%的定為“強烈推薦”,a和b得票數(shù)相加≥80% 定為“推薦”,a、b和c得票數(shù)相加≥80% 定為“建議”,未達“建議”則刪去該條推薦意見。最終形成“強推薦”級意見10條,“推薦”級意見3條。

2 多發(fā)傷基本概念

相比2013版共識,2023版中刪除了“其中一處損傷即使單獨存在也可危及生命或肢體“,多發(fā)傷的概念得以拓展(推薦意見1)。此次多發(fā)傷的定義著重強調了損傷部位多造成傷情復雜性,嚴重程度并未涉及。這也為后續(xù)多發(fā)傷的分型作了鋪墊。需要注意的是,目前國內的多發(fā)傷定義與國外存在一些區(qū)別。多發(fā)傷的英文表述非常多,“multiple trauma、polytrauma、multiple injury 等”在文獻中均有存在。英美系國家文獻更喜歡用“multiple trauma”,而歐洲大陸系國家更偏愛“polytrauma”。從英語對多發(fā)傷的描述來看,其也體現(xiàn)了不同創(chuàng)傷救治體系對多發(fā)傷復雜性的認識。英美系國家臨床?？品挚戚^早,院前理念強調“拉上就跑”,由于按照解剖系統(tǒng)的?？苹^度化,導致了外科能力的分散,各管一塊導致創(chuàng)傷整體化救治效率低下,多個部位損傷患者無法得到及時救治。Multiple作為前綴后面所接詞匯一般是并列、統(tǒng)一性質的,兼有“嚴重傷(Major trauma)”的意思,這里的“重”是由于傷部多導致的。從multiple trauma一詞可以看出英美國家早期認為受傷部位多、無法指定特定專科收治是多發(fā)傷救治的堵點、痛點。以德法為代表的歐洲大陸系國家,院前救治強調“把醫(yī)生帶到現(xiàn)場“,創(chuàng)傷早期救治綜合能力相對強,但后期因生理指標的紊亂所帶來的低體溫、酸中毒、凝血障礙等一系列創(chuàng)傷并發(fā)癥導致此多發(fā)傷死亡率更高,其認為多發(fā)傷患者有更高概率的重癥化,poly后面接的詞匯有“多重”的含義,不僅指損傷部多,還疊加生理紊亂等復雜情況,因此更偏好使用polytrauma一詞。至于”multiple injury“,因為injury范圍更廣,燒傷、放射性損傷皆可稱為injury,而在傳統(tǒng)意義上,多發(fā)傷仍屬創(chuàng)傷范疇,如果將其翻譯成“多發(fā)傷”則容易與“復合傷”概念混淆,故并不完全推崇,但鑒于仍有不少文獻中將多發(fā)傷患者群體表述為“multiple injuries”,故在列出供各位在文獻閱讀和研究中識別參考(推薦意見1)。

需要注意的是,共識2023版中多發(fā)傷的定義與目前國際上較為公認柏林定義有一定區(qū)別。柏林定義其認為多發(fā)傷患者的病死率應該達到30%,對損傷部位的要AIS的九部位的兩個及以上,對損傷嚴重度的要求是單個部位AIS≥3分,簡單來說就是“2AIS≥3”。此外,還需要合并下述5個附加診斷條件(病理生理狀況)中的至少一個,包括低血壓[收縮壓≤90 mmHg]、意識喪失[格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分]、酸中毒(堿剩余≤-6)、凝血病(活化部分凝血活酶時間≥40 s或國際標準化比值≥1.4)及年齡≥70歲”[8]。加入生理指標無疑會讓多發(fā)傷定義對預后的判斷更為準確,但生理指標是時刻變化的,不同時期獲取的生理指標是不同的,這就造成同一創(chuàng)傷患者在不同時期觀察得出的結論可能不一致。為此,柏林定義在對多發(fā)傷診斷時機上做出了要求:多發(fā)傷的診斷應在入ICU前完成,因為它受治療的影響,包括患者的全身反應。因此,多發(fā)傷的診斷應在完成初步診斷后的住院第一天完成。而這一要求在具體臨床實踐中發(fā)現(xiàn)是很難完成的。所以在本共識中的“多發(fā)傷”沒有采用生理指標定義,僅僅采用受累及的解剖部位來定義,其更接近于“multiple trauma”。在目前國內專科化細分日益嚴重的情況下,眼下需要著力解決的仍是多個部位損傷患者救治效率低下的問題。

關于“多發(fā)傷”一詞是否作為獨立診斷這個問題,專家組前后討論多次。最終認為 “多發(fā)傷”是重要的學術概念、傷類,但在實際臨床工作中,單純下“多發(fā)傷”這一診斷會導致后續(xù)首頁編碼和DRG入組方面的困難;且“多發(fā)傷”一詞與ICD-10的“累計身體多個部位的損傷”、CHS-DRG中的多發(fā)嚴重創(chuàng)傷(MDCZ)定義并不完全等同,為了避免混亂,解決多發(fā)傷診斷和現(xiàn)有病案首頁體系 ICD-10 DRG之間的兼容性問題,故推薦不將“多發(fā)傷”一詞作為獨立診斷書寫于病歷診斷欄中,仍然按照要求以對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長或主要治療的損傷診斷為主要診斷。在其他診斷中,可以增加“累計身體多個部位的損傷(T00-T07)”這一條目以便于后期多發(fā)傷病歷的檢索和研究需要(推薦意見2)。

AIS評分系統(tǒng)是多發(fā)傷評分的基礎,不管ISS還是NISS評分都是基于AIS評分得出的[9-12]。盡管ISS評分系統(tǒng)本身并不完美,但鑒于其廣泛的應用基礎和深入人心,本共識沿用了ISS評分體系對多發(fā)傷進行分型(推薦意見3)。在共識2023版的多發(fā)傷定義中,并未將多發(fā)傷的嚴重程度作為定義的要素,多發(fā)傷概念得以拓展。根據(jù)共識2023版定義,曾經的“多處傷”也將納入了多發(fā)傷范疇,例如一名“右橈骨干粉碎性骨折(AIS2),右脛骨粉碎性骨折(AIS2)”的患者,按照以往的定義是不屬于多發(fā)傷的,但根據(jù)共識2023版,該患者就被納入了“輕型多發(fā)傷”的范疇。而柏林定義中的多發(fā)傷要求“2AIS≥3”,也就是ISS≥18,所以柏林定義的多發(fā)傷就納入了“嚴重多發(fā)傷和危重多發(fā)傷”的范疇,雖然二者尚有交叉,但這也為我們未來的研究與國際接軌提供了一個橋梁。共識2023版中,多發(fā)傷的概念完全基于損傷部位,嚴重度采用ISS評分來確定分型,避免了以往多發(fā)傷定義的混亂。

AIS評分自從AIS 98開始引入了美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)制定的器官損傷定級(OIS)中的一些損傷描述及相應的等級。這些OIS的損傷描述與AIS適當?shù)亟Y合了起來,并在AIS 2005中得到發(fā)展,促進了AIS與OIS之間的術語統(tǒng)一。AIS和OIS相關但并不完全對應,在AIS 2005和AIS 2015條目中,損傷部位的OIS均是重要的參考依據(jù)。臨床醫(yī)生可能并不會對每個診斷進行AIS評分,但是OIS卻應是重要的診斷附加信息,這樣可以幫助判斷損傷嚴重度。此外,也可以幫助醫(yī)生或編碼人員進行AIS評分。但在實際工作中我們發(fā)現(xiàn),目前許多創(chuàng)傷中心在病歷中對損傷的描述是細節(jié)不足的,其后果是AIS評分被低估導致ISS不能真實反映患者損傷的嚴重程度。而當ISS值被低估時,患者的死亡可能被錯誤地歸類為“意外死亡”,死亡率的高估會導致創(chuàng)傷質控成績下降,從而最終導致創(chuàng)傷中心認證失敗。因此共識2023版中進一步強調多發(fā)傷患者應常規(guī)基于AIS 2005版或更新版本行AIS-ISS評分,推薦在體格檢查、影像學檢查、手術記錄中參考AIS或器官損傷定級(Organ injury scaling,OIS)分級描述損傷情況(推薦意見4)。

3 多發(fā)傷病歷書寫

主訴是反映多發(fā)傷患者就醫(yī)需求的體現(xiàn),簡明的主訴可以在最短時間內讓醫(yī)務人員了解患者受傷原因、受傷部位和時間等,以最快速度判斷患者傷情嚴重度和所需救治資源。共識2023版中推薦主訴應反映多發(fā)傷患者主要就醫(yī)原因,包括致傷機制、傷后主要表現(xiàn)和時間等,一般在20字以內,這與前兩版共識是一致的(推薦意見5)。為了語言精煉,在主訴中,一些較為解剖部位和傷情描述有時也可使用約定俗成的簡稱,如“高處墜落”可簡稱“高墜”,“行人被小型機動車撞擊”可簡述為“車禍”,具體機制可以在現(xiàn)病史中再詳細描述。

在多發(fā)傷病史記錄方面,應延續(xù)主訴內容進行詳細規(guī)范的內容記述,包括具體的致傷機制,如交通傷、高處墜落傷和刀砍傷等,還應體現(xiàn)不同機制對所致創(chuàng)傷嚴重度的主要影響因素,如在交通事故中要描述傷員的角色、傷員所處位置、車速等,這些都可為后期ICD編碼提供必要的支撐信息。此外,對于轉診患者,還應記錄前期已給予的處理及效果等。對于既往史、過敏史、當前服用的藥物、過去疾病史及妊娠史與目前的病歷記錄要求是一致的。由于創(chuàng)傷是時間敏感性疾病,不同時段對創(chuàng)傷救治的時效性要求也不同,對于病史的記錄時間單位要求,24 h以內精確到分鐘,超過24 h者精確到小時,2～3天以上精確到天,這與前兩版共識的要求是一致的[13-14](推薦意見6)。

因為共識2023版對多發(fā)傷的定義采取了AIS 9部位法,體格檢查記錄也應按AIS 9部位法描述,包括頭部、面部、頸部、胸部、腹部(包括盆腔臟器)、脊柱(包括頸、胸、腰椎和脊髓)、上肢(包括上肢帶骨)、下肢(包括骨盆)、體表(皮膚)9個解剖部位分段記錄,在描述中也應盡量體現(xiàn)細節(jié),同時避免只記錄本?？魄闆r而忽略其他?？坪腿砬闆r的描述。共識2023版同時考慮到了目前仍有許多多發(fā)傷患者收治在神經外科、骨科等?？频那闆r,其提出非本?？魄闆r需邀請相應專科會診后詳細記錄(推薦意見7)。

在病歷的輔助檢查部分,共識2023版特別強調了動脈血氣分析的,將其擺在第一位,這與多發(fā)傷眾多的循證醫(yī)學證據(jù)是分不開的,多發(fā)傷患者動脈血氣分析中的初始血乳酸(Lac)、堿剩余(BE)以及乳酸清除率都已被證明對多發(fā)傷的預后判斷有確定性價值[15](推薦意見8)。而在影像學檢查記錄方面創(chuàng)傷超聲重點評估(Focused Assessment Sonography in Trauma,FAST)也被提到比較高的高度,因為FAST能提升胸、腹、盆腔出血診斷準確率,確切降低多發(fā)傷早期漏診率[16-17]。共識2023版中對CT在多發(fā)傷患者早期診斷的價值給與了肯定,其還提到增強CT對多發(fā)傷患者臟器損傷的判斷和預測多發(fā)傷患者血容量,也是降低早期漏診率的利器[18-19]。DSA的出現(xiàn)更是讓以前不少需要外科手術止血的創(chuàng)傷患者得以避免開放性止血手術(推薦意見9)。在可用手段越來越多后,詳盡的記錄將對未來評估這些手段對多發(fā)傷救治的價值提供循證醫(yī)學證據(jù)。

4 多發(fā)傷診斷和手術操作填寫

共識2023版本中,多發(fā)傷的入院記錄診斷包括損傷診斷、損傷并發(fā)癥診斷和并存重要基礎疾病診斷三個方面,其中將損傷診斷按“損傷部位+損傷性質+AIS評分”逐條記錄,而不再出現(xiàn)“多發(fā)傷,大部位創(chuàng)傷和ISS評分”作為主要診斷(推薦意見10)主要基于以下考慮:病案首頁編碼大多由病案室編碼員完成,再入院記錄診斷中出現(xiàn)“多發(fā)傷”將對首頁編碼產生一定混亂,若其按照“累計身體多個部位的損傷”條目進行主診斷編碼,則DRG入組可能存在問題。故仍將對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長或主要治療的損傷診斷為主要診斷(推薦意見11),其他診斷應優(yōu)先填寫對患者健康危害較大、消耗醫(yī)療資源較多、住院時間較長的損傷診斷,再寫并發(fā)癥及合并癥診斷。損傷并發(fā)癥和并存疾病診斷也將對DRG入組產生重要影響,應詳盡記錄(推薦意見12)。由于多發(fā)傷的診斷條目很多,診斷排序是一個爭論較多的問題,在損傷診斷排序的時候,可以按照頭-頸-面-胸-腹-上肢-下肢-體表的順序編寫,先填寫病情較重/已治療的損傷,后填寫病情較輕/未治療的損傷;先填寫創(chuàng)傷所致并發(fā)癥,后填寫合并癥;先填寫病情較重/已治療的并發(fā)癥,后填寫病情較輕/未治療的并發(fā)癥;先填寫消耗醫(yī)療資源多、影響患者預后的并發(fā)癥[14];這樣在進行創(chuàng)傷診斷梳理的過程中更有條理,也方便在后續(xù)評估中不斷完善診斷。在其他診斷中編寫 “累計身體多個部位的損傷(T00-07)”條目是為了便于后期多發(fā)傷的檢索、質控和臨床研究。 對于首頁中的主要手術及操作,共識2023版強調,主要手術及操作應與主要損傷診斷相對應,這對DRG入組十分重要。多發(fā)傷患者在一次住院中往往存在多次手術,在排序方面仍要以主診斷對應的手術操作優(yōu)先,而后可按時間順序一次填寫其他手術及操作(推薦意見13)。

多發(fā)傷作為創(chuàng)傷中心收治的核心病種,是創(chuàng)傷中心救治水平的“試金石”。多發(fā)傷學術定義的演變也見證了我國創(chuàng)傷救治事業(yè)的發(fā)展歷程。多發(fā)傷病歷記錄著一個個患者不幸遭遇的同時,也記錄了創(chuàng)傷醫(yī)務人員為提高創(chuàng)傷救治成功率所做出的艱苦努力。共識最后強調,目前我國創(chuàng)傷救治事業(yè)仍處初期建設階段,與發(fā)達國家仍有一定差距,不能一味套用國外標準,而需要廣泛征求基層意見,制定適合我國國情的共識意見。共識2023版對多發(fā)傷的定義和病歷診斷書寫要求是基于目前我國創(chuàng)傷救治實際情況和資源,經過多方考慮審慎確定的,與目前西方國家提出的柏林定義有較大區(qū)別,在國際交流時需注意,同時提出本共識不涉及創(chuàng)傷患者救治的時效性,僅作為學術指導建議,不作為法律依據(jù),一些推薦意見未來可能需要修改。