淺析我國(guó)醫(yī)療改革的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

段宇宏

(內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010065)

淺析我國(guó)醫(yī)療改革的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

段宇宏

(內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010065)

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的嚴(yán)重滯后已經(jīng)成為中國(guó)社會(huì)和諧發(fā)展的瓶頸問(wèn)題，本文主要從醫(yī)改的社會(huì)背景、存在的問(wèn)題、國(guó)外醫(yī)療保障制度及經(jīng)驗(yàn)、我國(guó)醫(yī)療制度改革的思考，四大方面進(jìn)行介紹。盡管中國(guó)醫(yī)改存在著種種現(xiàn)實(shí)的困難與問(wèn)題，但是，中國(guó)的醫(yī)改依然在不斷地探索之中，以人人享有健康為目標(biāo)，要從國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展總體戰(zhàn)略高度制定保障國(guó)民健康的基本制度，建立符合國(guó)情的全民醫(yī)療衛(wèi)生保障體系和有利于人民健康的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展體系，建立全民參與、全民享有的健康保障體系，讓各個(gè)社會(huì)階層包括弱勢(shì)群體都能分享到醫(yī)療改革的成果。內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院也在國(guó)家的醫(yī)改大政策下進(jìn)行著不斷地探索，期望在為人民健康服務(wù)中開辟出一條切實(shí)可行的道路。

醫(yī)療改革；現(xiàn)狀；問(wèn)題

1 我國(guó)醫(yī)療體制改革的社會(huì)背景

自改革開放以來(lái)，我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)得到了飛速發(fā)展。但在經(jīng)濟(jì)得到發(fā)展的同時(shí)，我們忽視了社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，社會(huì)結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大變化，城鄉(xiāng)“二元結(jié)構(gòu)”還很嚴(yán)重，新生弱勢(shì)群體依舊存在，這些嚴(yán)重影響到我國(guó)的社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)的持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展以及和諧社會(huì)的構(gòu)建。

我國(guó)13億人口，占世界總?cè)丝诘?2%，但醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用僅占世界衛(wèi)生資源費(fèi)用的很小的比例。由于經(jīng)濟(jì)和社會(huì)主義初級(jí)階段發(fā)展的原因，我國(guó)約有48.9%的居民有病不就醫(yī)，29.6%應(yīng)住院而不入院。《社會(huì)保障綠皮書》報(bào)告顯示，中國(guó)城鄉(xiāng)居民人均看病費(fèi)用支出增加了19.75倍，增速遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)收入增長(zhǎng)速度。這不僅給企業(yè)、國(guó)家和個(gè)人帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)后果。同時(shí)，在衛(wèi)生領(lǐng)域存在的不公平越來(lái)越難以接受，造成了看病難、看病貴以及有病不就醫(yī)等問(wèn)題。這與中國(guó)飛速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)狀況、以及中國(guó)的國(guó)家性質(zhì)相去甚遠(yuǎn)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的嚴(yán)重滯后已經(jīng)成為中國(guó)社會(huì)和諧發(fā)展的瓶頸問(wèn)題。 近3年盡管我們進(jìn)行了大膽的嘗試，但仍屬于摸索階段。

2 我國(guó)醫(yī)療體制存在的問(wèn)題

2.1 我國(guó)政府在醫(yī)療改革中的角色定位不夠準(zhǔn)確

我國(guó)醫(yī)療體制改革從一開始就確立了市場(chǎng)化的改革方向。市場(chǎng)化運(yùn)行方式可以實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源的合理配置和提高經(jīng)濟(jì)效益，但是也使得醫(yī)療資源的分布不平衡。醫(yī)院走單純的市場(chǎng)化道路，是政府在這場(chǎng)改革中沒(méi)有對(duì)自己進(jìn)行正確定位的結(jié)果。改革過(guò)程中，政府“抓大放小”的方式也是導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)出現(xiàn)兩級(jí)分化的直接原因。市場(chǎng)化的改革，令政府淡化了自己在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)管責(zé)任。醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革中，政府在下放權(quán)力的同時(shí)，也放棄了自己的義務(wù)。造成政府客觀上忽略了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)管，用改革國(guó)有企業(yè)的方法來(lái)改革醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)視同于一般的企業(yè)，也不盡合理。市場(chǎng)化中政府責(zé)任缺失是醫(yī)療改革失敗的根源。[1]

2.2 社會(huì)和政府在對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定性上存在偏差

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過(guò)程中，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的支持者認(rèn)為，醫(yī)院應(yīng)成為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的市場(chǎng)主體，在國(guó)家法律規(guī)范的框架下，應(yīng)自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧。這實(shí)質(zhì)上也就是把醫(yī)院看成了一般的營(yíng)利性企業(yè)，削弱了其服務(wù)于公眾基本健康的目標(biāo)。由于這種定位上的偏差，令醫(yī)院為了生存，不得不把贏利作為重要目標(biāo)，使得醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用迅速攀升，損害了人民群眾的利益。實(shí)行財(cái)政體制改革后，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的投入主要由地方政府承擔(dān)，但由于區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，廣大的欠發(fā)達(dá)地區(qū)缺乏發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)力，不得不采取“放權(quán)棄責(zé)”的方法，把醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推向市場(chǎng)，讓其純市場(chǎng)化的發(fā)展，加劇了其營(yíng)利性的發(fā)展步伐。

2.3 當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保障社會(huì)化程度低

現(xiàn)行體制下，我國(guó)醫(yī)療保障的覆蓋面比較窄，相當(dāng)?shù)霓r(nóng)村人口和部分城市弱勢(shì)群體缺乏醫(yī)療保障。而對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)，勞保醫(yī)療幾乎還是企業(yè)的自我保障，因此企業(yè)還要承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)。企業(yè)中，因?yàn)椴煌袠I(yè)、不同地域、不同工種、不同數(shù)量的離退休員工數(shù)量都導(dǎo)致了不同醫(yī)療保障的負(fù)擔(dān)，這使得企業(yè)發(fā)展不能適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的要求。

2.4 我國(guó)醫(yī)療保障制度還存在明顯缺陷

原有的農(nóng)村合作醫(yī)療制度在80年代初期崩潰，針對(duì)廣大農(nóng)村目前的醫(yī)療保障現(xiàn)狀，政府正在大力發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但事實(shí)上“新農(nóng)合”給農(nóng)民帶來(lái)的希望多而實(shí)惠少[2]，農(nóng)村的醫(yī)療保障問(wèn)題時(shí)至今日仍然是我國(guó)醫(yī)療保障制度的薄弱之處。農(nóng)村人口因?yàn)榻?jīng)濟(jì)收入較低，一旦生病，極可能“因病致貧”。如果不能得到妥善的解決該問(wèn)題，將會(huì)極大危害到我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。現(xiàn)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目標(biāo)人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當(dāng)一部分老人以及其他無(wú)法就業(yè)的人員排除在外。這樣的制度設(shè)計(jì)必然導(dǎo)致:該人群的醫(yī)療需求難以得到制度化保障，個(gè)人及家庭面臨醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)難以化解，從而帶來(lái)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)方面的消極后果。此外，一部分人有醫(yī)療保障而另外一部分人沒(méi)有醫(yī)療保障的情況下，無(wú)法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內(nèi)醫(yī)療資源的問(wèn)題。

3 當(dāng)前國(guó)外醫(yī)療保障制度及經(jīng)驗(yàn)

3.1 德國(guó)模式 :德國(guó)實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)體系分離，雇主和雇員向第三方的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳費(fèi)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)(無(wú)論公立還是私立)簽約以提供服務(wù)，不能參保者由政府提供醫(yī)療服務(wù)。

3.2 英國(guó)模式:英國(guó)主要由政府舉辦和管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民獲得免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)體系是典型的自上而下的垂直管理體系，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)大部分來(lái)源于政府稅收，其余部分來(lái)自私人醫(yī)療保險(xiǎn)。政府對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行全額投入，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)公共衛(wèi)生及全民的基本醫(yī)療，私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充。

3.3 美國(guó)模式:美國(guó)衛(wèi)生體制則是競(jìng)爭(zhēng)性、經(jīng)營(yíng)性及提供方式的多樣性。美國(guó)的健康維護(hù)組織是一個(gè)當(dāng)前被認(rèn)為較為成功的管理體系。其由保險(xiǎn)公司、醫(yī)生、醫(yī)院三方組成，三方構(gòu)成一個(gè)動(dòng)態(tài)博弈均衡，追求有限資源的最大利用。投保人依據(jù)醫(yī)保合同，交納醫(yī)療保險(xiǎn)金，享受包括門診、住院、預(yù)防在內(nèi)的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，全科醫(yī)生推薦導(dǎo)醫(yī)、專科醫(yī)生和醫(yī)院，按照“疾病診斷醫(yī)療分類標(biāo)準(zhǔn)”報(bào)銷，做到事前、事中、事后的全過(guò)程費(fèi)用控制。

這些國(guó)家醫(yī)療保障制度主要注重以下2個(gè)措施:一方面，控制醫(yī)療費(fèi)用，由患者分擔(dān)部分費(fèi)用，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用增強(qiáng)患者的醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)。另一方面，在國(guó)家衛(wèi)生體系中引入市場(chǎng)機(jī)制，建立真正服務(wù)供需雙方的內(nèi)部市場(chǎng)機(jī)制。但我國(guó)和這些國(guó)家的國(guó)情不同、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)也不同，因此，我們只能在借鑒其他國(guó)家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，建立符合我國(guó)特殊國(guó)情的醫(yī)療保障制度，以此來(lái)發(fā)揮醫(yī)療保障的作用。[3]

4 我國(guó)醫(yī)療制度改革的思考

4.1 強(qiáng)化政府職能:首先，強(qiáng)化政府籌資職能。醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)當(dāng)由政府通過(guò)直接籌資和間接投資的方式來(lái)降低患者個(gè)人直接支付現(xiàn)金的比重。其次，強(qiáng)化政府的分配職能。要確保政府對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的投入。公共衛(wèi)生事業(yè)屬于公共產(chǎn)品，因此提供公共衛(wèi)生服務(wù)是政府的基本職能。同時(shí)，政府的衛(wèi)生服務(wù)也應(yīng)投向醫(yī)療保險(xiǎn)和公共衛(wèi)生領(lǐng)域，投向低收入和貧困人口等弱勢(shì)群體，并保證投入到位，這樣才能讓大多數(shù)人得到基本的醫(yī)療保健服務(wù)。再次，政府要加強(qiáng)監(jiān)管職能。衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系到人民生命安全，是專業(yè)技術(shù)性極強(qiáng)的工作。醫(yī)療衛(wèi)生管理部門應(yīng)對(duì)各種所有制形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范和監(jiān)督，促使朝著有利于社會(huì)整體利益的健康方向發(fā)展。還要制定完善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)政策和法規(guī)，健全管理體制和監(jiān)督機(jī)制，對(duì)不同所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁，享受同等的管理體制和政策待遇，形成公平競(jìng)爭(zhēng)的外部環(huán)境。內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院通過(guò)自身的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，在內(nèi)蒙古中醫(yī)藥管理局及各級(jí)政府部門的支持下，積極探索，以技術(shù)入股的方式與永泰集團(tuán)聯(lián)合成立了內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院永泰分院。同時(shí)，為了將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源惠及民眾，還分別聯(lián)合了兩所社區(qū)醫(yī)院，分別成立了“內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)院”及“內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院財(cái)經(jīng)大學(xué)分院”極大的方便了基層群眾，解決了邊遠(yuǎn)、弱勢(shì)群體的醫(yī)療、就醫(yī)問(wèn)題。

4.2 構(gòu)建多層次的醫(yī)療衛(wèi)生覆蓋體系:中國(guó)的城市和農(nóng)村應(yīng)該在考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平的基礎(chǔ)上，根據(jù)各自的能力和需求制定與自身相適應(yīng)的醫(yī)療覆蓋體系。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，多面對(duì)低收入及弱勢(shì)群體，其醫(yī)療衛(wèi)生體系需要更多地依賴于政府的財(cái)政投入，其中少部分費(fèi)用可以讓有支付能力群體共同參與分擔(dān)。這一方法在鼓勵(lì)個(gè)人參與的同時(shí)能提高農(nóng)村現(xiàn)有的支付水平。費(fèi)用分擔(dān)的水平雖然較低，但是仍然可以起到補(bǔ)充作用。城鎮(zhèn)中的低收入、老年、兒童和殘疾人等弱勢(shì)群體，也需要一個(gè)由政府財(cái)政支持的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。要為城鎮(zhèn)每年醫(yī)療救助衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋水平設(shè)定上限，讓有負(fù)擔(dān)能力的人群參與較低水平的醫(yī)療服務(wù)，成本共擔(dān)不僅可以鼓勵(lì)個(gè)人參與的積極性，有效控制花費(fèi)，還可以為重大疾病的醫(yī)療開銷提供保障。基本醫(yī)療保險(xiǎn)為城鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提供了一個(gè)可操作的框架。它應(yīng)該在不減弱城市參保人員在參保前所享受到的服務(wù)和利益的前提下，覆蓋適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)范圍。[4]“內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)院”及“內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院財(cái)經(jīng)大學(xué)分院”提供著三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)，而僅收取一級(jí)醫(yī)院的付費(fèi)服務(wù)，客觀上踐行了技術(shù)下沉，實(shí)際上幫扶了低收入群體，最終形成了醫(yī)療服務(wù)范圍的擴(kuò)展。

4.3 大力發(fā)展我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn):為達(dá)到我國(guó)全民醫(yī)保，在保險(xiǎn)體系上可以采用醫(yī)療救助、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)這樣不同層次的網(wǎng)絡(luò)來(lái)覆蓋全民。醫(yī)療改革具體操作方面，也應(yīng)與社會(huì)醫(yī)療保障各個(gè)層次相對(duì)應(yīng)。社會(huì)救助方面應(yīng)充分發(fā)揮政府的作用。社會(huì)醫(yī)療救助主要是對(duì)處于社會(huì)底層、沒(méi)有收入來(lái)源或收入很少無(wú)力支付醫(yī)藥費(fèi)及保險(xiǎn)費(fèi)的人采取由國(guó)家為其免費(fèi)提供醫(yī)療救助服務(wù)，其費(fèi)用主要由國(guó)家來(lái)支付。在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面，保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)由企業(yè)、個(gè)人、國(guó)家、地方政府統(tǒng)籌集資。在商業(yè)健康保險(xiǎn)方面，則主要由個(gè)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，以滿足多方面的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

中國(guó)的醫(yī)改以人人享有健康為目標(biāo)，要從國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展總體戰(zhàn)略高度制定保障國(guó)民健康的基本制度，建立符合國(guó)情的全民醫(yī)療衛(wèi)生保障體系和有利于人民健康的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展體系，建立全民參與、全民享有的健康保障體系，讓各個(gè)社會(huì)階層包括弱勢(shì)群體都能分享到醫(yī)療改革的成果。內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院也在國(guó)家的醫(yī)改大政策下進(jìn)行著不斷地探索，期望在為人民健康服務(wù)中開辟出一條切實(shí)可行的道路。

[1]盧傳堅(jiān)，謝秀麗.我國(guó)醫(yī)療改革的現(xiàn)狀分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2007，(2):12-14.

[2]季中揚(yáng).應(yīng)盡快建設(shè)農(nóng)村免費(fèi)醫(yī)療體系[J].北京文學(xué)，2007，(5):127.

[3] 余宸歆.對(duì)醫(yī)療改革中存在的問(wèn)題的分析與思考[J].政法行政，2008，(7):197.

[4]陶瑞爾.對(duì)中國(guó)醫(yī)療改革的幾點(diǎn)政策建議[J].中國(guó)發(fā)展觀察，2008，(4):44-46.

2016年8月15日收稿

R291.2

B

1006-6810(2017)02-0075-02