支架取栓術(shù)與動(dòng)脈溶栓術(shù)治療急性缺血性腦卒中的療效觀察

申東峰，王寶山

·神經(jīng)科疾病臨床觀察/研究·

支架取栓術(shù)與動(dòng)脈溶栓術(shù)治療急性缺血性腦卒中的療效觀察

申東峰，王寶山

目的 觀察支架取栓術(shù)與動(dòng)脈溶栓術(shù)在急性缺血性腦卒中中的療效。方法 對我院近3年來收治的29例動(dòng)脈溶栓治療病人和40例SolitaireAB型支架取栓病人臨床癥狀改善和預(yù)后進(jìn)行了回顧性研究。結(jié)果 經(jīng)治療后阻塞血管再通病人中，支架取栓為36例，動(dòng)脈溶栓的為22例，兩組相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 動(dòng)脈溶栓組有5例發(fā)生術(shù)中腦出血，SolitaireAB型支架取栓的病人組未發(fā)生腦出血，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3個(gè)月隨訪，應(yīng)用腦mRS評分表評價(jià)，兩組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 支架取栓較單純藥物溶栓具有更小的副作用、更好的血管再通率及臨床療效。

急性缺血性腦卒中；支架取栓術(shù)；動(dòng)脈溶栓術(shù)

缺血性腦卒中(腦梗死)是指腦供血?jiǎng)用}發(fā)生狹窄或阻塞，致使腦血液供應(yīng)不足，進(jìn)而造成腦組織缺氧壞死的臨床綜合征，在臨床上非常常見。急性缺血性腦卒中是最常見的卒中類型，在臨床上約占全部卒中的60%～80%。急性期的劃分標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，一般是指發(fā)病后2周內(nèi)。研究顯示，我國住院急性缺血性腦卒病人發(fā)病后1個(gè)月的病死率為3.3%～5.2%，3個(gè)月為9%～9.6%，死亡/殘疾率為34.5%～37.1%，1年病死率11.4%～15.4%，死亡/殘疾率為3.4%～44.6%[1]。目前臨床上常用的治療方法包括靜脈溶栓、血管內(nèi)介入治療(包括動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù))。近年來，支架取栓術(shù)被廣泛應(yīng)用于急性缺血性腦卒中的臨床治療中，并取得了較好的療效。本文對我院近3年來收治的動(dòng)脈溶栓治療的病人和應(yīng)用Solitaire支架取栓的病人血管再通及臨床癥狀改善和預(yù)后進(jìn)行了回顧性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年1月—2015年1月收治的急性缺血性腦卒中病人69例為研究對象，年齡41歲～78歲(56.4歲±10.2歲)。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①因急性缺血性卒中入院，經(jīng)過頭顱CT檢查除外腦出血的病人；②發(fā)病時(shí)間到入院時(shí)間小于6 h；③年齡18歲～80歲；④美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)評分≥8分或≤25分；⑤短暫性腦缺血發(fā)作入院后病情逐漸加重者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血病人；②嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤及嚴(yán)重感染者；③預(yù)計(jì)生命小于2年者；④顱內(nèi)靜脈、靜脈竇血栓形成病人；⑤無頭頸部血管影像資料者。

1.3 入院檢查 入選病人均常規(guī)檢測血、尿、便三大常規(guī)、血凝檢查、肝功能、腎功能、血脂、電解質(zhì)、血糖等生化檢查。風(fēng)濕免疫檢查、紅細(xì)胞沉降率、抗心磷脂抗體等血液檢查；心臟彩超、頭顱CT、核磁共振成像(MRI)；心電圖及胸部X線片檢查。病人均需通過以下一種或幾種血管影像學(xué)檢查：頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈超聲、頭頸部血管MRA、CTA、DSA，上述的檢查結(jié)果必須能夠達(dá)到判斷頭頸和顱內(nèi)血管是否合并病變。

1.4 分組 根據(jù)病人自愿的原則，詳細(xì)向病人及家屬說明這兩種方法的利弊，家屬自愿選擇。

1.5 治療方法

1.5.1 動(dòng)脈溶栓 經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，穿刺成功后靜脈給予4 000 IU～5 000 IU的肝素，維持活化全血凝血時(shí)間180 s～250 s，首先使用造影導(dǎo)管經(jīng)雙側(cè)頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈行全腦血管造影，確定閉塞血管部位以及側(cè)枝循環(huán)狀況(TICl分級)，然后使用微導(dǎo)管超選擇至閉塞血管并穿過血栓造影，確定血栓長度以及閉塞遠(yuǎn)端血管狀況后給藥。使用造影導(dǎo)管置于閉塞血管近段給藥，藥物使用尿激酶，以分鐘不超過1萬單位速度注射尿激酶，常規(guī)10萬單位尿激酶溶于10 mL生理鹽水內(nèi)，持續(xù)給藥，每10萬單位造影一次，觀察血管再通狀況，直到血管再通為止。如果尿激酶用量超過80萬單位或溶栓時(shí)間超過1 h未通暢，則停止治療。

1.5.2 支架取栓 ①經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，置入6F導(dǎo)管鞘。②行腦血管造影，確定閉塞血管位置。將微導(dǎo)管在導(dǎo)絲的導(dǎo)引下超選擇至栓塞血管遠(yuǎn)端；經(jīng)微導(dǎo)管造影提示遠(yuǎn)端血管通暢。③選擇SolitaireAB型支架，將其經(jīng)微導(dǎo)管放置在血栓部位，并進(jìn)行釋放，3 min～5 min后將支架連同支架導(dǎo)管撤出體內(nèi)。④取栓后進(jìn)行血管造影，檢查血管的再通率，可多次取栓，一般不超多5次。取栓術(shù)后病人需口服抗血小板凝集藥物，氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d，30 d后停藥[2]。

1.6 療效評估

1.6.1 術(shù)后病人情況及時(shí)評估，包括病人血管再通、癥狀恢復(fù)以及是否引起腦出血。

1.6.2 病人出院后評估 采用電話、門診復(fù)查等方法進(jìn)行隨訪，根據(jù)急性缺血性卒中病人發(fā)病后3個(gè)月的預(yù)后情況，以腦卒中mRS評分表評價(jià)病人生活狀況。

2 結(jié) 果

搜集了3年期間我院行動(dòng)脈溶栓治療和SolitaireAB型支架取栓術(shù)的病人共69例。根據(jù)TOAST及改良TOAST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行卒中病因分型：心源性腦栓塞8例(11.6%)；動(dòng)脈夾層性急性缺血性腦卒中11例(15.9%)；大動(dòng)脈粥樣硬化型50例(72.5%)。心源性急性腦栓塞8例病人中，栓子堵塞大腦中動(dòng)脈主干或者分支者5例；栓子堵塞頸內(nèi)動(dòng)脈末段及同側(cè)大腦前動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈不顯影者1例；栓子堵塞椎基底動(dòng)脈導(dǎo)致閉塞2例。動(dòng)脈夾層性急性腦卒中病人11例，夾層位于頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段者8例，大腦中動(dòng)脈M1段夾層3例。在大動(dòng)脈粥樣硬化型急性缺血卒中病人中，頸動(dòng)脈狹窄或者閉塞導(dǎo)致動(dòng)脈--動(dòng)脈栓塞型20例，頸動(dòng)脈重度狹窄導(dǎo)致低灌注型4例，因大腦中動(dòng)脈狹窄或者閉塞導(dǎo)致的急性腦卒中病人15例；后循環(huán)病變11例，椎基底動(dòng)脈狹窄處血栓形成或者急性閉塞9例，左側(cè)小腦腦后下動(dòng)脈閉塞2例。

接受動(dòng)脈溶栓的病人29例，SolitaireAB型支架取栓的病人40例。再通的病人中支架取栓為36例(90.0%)；動(dòng)脈溶栓的為22例(75.9%)，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中引起腦出血病人中動(dòng)脈溶栓組有5例(17.2%)，SolitaireAB型支架取栓的病人中未發(fā)生出血，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05)。3個(gè)月隨訪，行腦卒中mRS評分表評價(jià)，兩組相比無明顯無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示遠(yuǎn)期療效二者無明顯區(qū)別。

3 討 論

急性缺血性腦卒中是我國的常見病、多發(fā)病具有高致殘率、高致死率的特點(diǎn)，特別是顱內(nèi)大血管的栓塞，后果極其嚴(yán)重，往往導(dǎo)致偏癱。腦是全身耗氧、需氧量最多的器官之一，早期及時(shí)有效的干預(yù)是改善病人預(yù)后的關(guān)鍵。

動(dòng)脈溶栓治療為臨床上介入治療常用的方法，已被證實(shí)是治療急性期腦梗死的關(guān)鍵有效措施[3]。該方法較靜脈溶栓有更高的血管再通率和更好的臨床預(yù)后，且費(fèi)用較低而受到廣大醫(yī)務(wù)人員及病人的歡迎，但是對于顱內(nèi)大血管的急性栓塞，尤其是房顫病人的心臟附壁血栓，仍有20%～40%的血管不能再通[4]，且并發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)較大。

目前，支架取栓術(shù)被大量應(yīng)用于急性缺血性腦卒中的臨床治療中，該方法能顯著的提高病變血管的再通率并可減少術(shù)中腦出血風(fēng)險(xiǎn)。其優(yōu)點(diǎn)明顯：①提高再通率；②無需使用溶栓藥物，減少出血的并發(fā)癥；③對于溶栓失敗的病人仍可進(jìn)一步操作；④可反復(fù)操作；⑤操作簡單，血管閉塞后再通時(shí)間短，預(yù)后相對良好。有研究證實(shí)，對20例腦動(dòng)脈栓塞病人進(jìn)行機(jī)械取栓，其中18例病人的血管發(fā)生再通，再通率高達(dá)90.0%，且病人3個(gè)月后預(yù)后效果較好[5]。

本組病人中，經(jīng)SolitaireAB型支架取栓的40例病人，有36例血管發(fā)生了再通，有效率達(dá)90.0%，療效顯著；而動(dòng)脈溶栓組29例病人中再通者為22例，有效率為75.9%，兩組相比有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示支架取栓較單純的動(dòng)脈溶栓療效更佳。并且3個(gè)月的隨訪觀察提示兩組遠(yuǎn)期療效無明顯區(qū)別。

同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)，年齡在70歲以下的病人溶栓效果較好，這有可能與病人栓塞區(qū)域的腦血管條件較好相關(guān)，同時(shí)提示該方法更適合腦血管條件較好的70歲以下的病人。

由于條件所限，我們沒有對栓子的病理成分進(jìn)行進(jìn)一步的分析，如果有進(jìn)一步的成分統(tǒng)計(jì)分析再選擇手術(shù)方式，或許有助于確定哪種病人更適合藥物溶栓，哪種更適合支架取栓。

另外，在取栓時(shí)我們將微導(dǎo)管強(qiáng)行通過閉塞段后，謹(jǐn)記盡量不要通過造影管或?qū)б龑?dǎo)管造影，因?yàn)樗ㄗ硬粌H在大腦中動(dòng)脈存在，頸動(dòng)脈狹窄以遠(yuǎn)閉塞后的血流因?yàn)椴涣鲃?dòng)，同樣會形成血栓，如果經(jīng)導(dǎo)管造影勢必會導(dǎo)致栓子移位，堵塞到同側(cè)大腦前動(dòng)脈，增加梗塞面積；支架釋放時(shí)遠(yuǎn)端標(biāo)記需超過血管閉塞部位以增加抓栓長度；另外，回撤支架時(shí)，千萬注意要防止血栓被血流帶走。SolitaireAB型支架取栓對于直徑2 mm以下的血栓效果差，并且出血、支架對血管的損害等風(fēng)險(xiǎn)都會增加，可能與支架不能完全展開相關(guān)，可考慮新型的支架系統(tǒng)或動(dòng)脈溶栓。

總之，通過對比發(fā)現(xiàn)，藥物溶栓及支架取栓都能改善急性缺血性卒中病人的臨床情況，但支架取栓較單純藥物溶栓具有副作用小、血管再通率高等優(yōu)勢。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48(4)：246.

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(本文編輯郭懷印)

山西省中醫(yī)院(太原030012)，E-mail：13453817654@139.com

信息：申東峰，王寶山.支架取栓術(shù)與動(dòng)脈溶栓術(shù)治療急性缺血性腦卒中的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(10)：1237-1239.

R743 R255.2

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10.3969/j.issn.1672-1349.2017.10.027

1672-1349(2017)10-1237-03

2016-12-21)