308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合其他方法治療白癜風(fēng)進(jìn)展

王興 劉國(guó)艷

261000山東，濰坊醫(yī)學(xué)院（王興）；濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科（劉國(guó)艷）

308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合其他方法治療白癜風(fēng)進(jìn)展

王興 劉國(guó)艷

261000山東，濰坊醫(yī)學(xué)院（王興）；濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科（劉國(guó)艷）

白癜風(fēng)是表皮功能性黑素細(xì)胞（MC）出現(xiàn)損傷導(dǎo)致的一種色素脫失性疾病，無(wú)明顯性別、年齡或種族差異。本病的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，多數(shù)研究提示，白癜風(fēng)是神經(jīng)源性機(jī)制、遺傳機(jī)制、細(xì)胞毒性機(jī)制、氧化應(yīng)激機(jī)制、免疫介導(dǎo)機(jī)制等多種機(jī)制共同作用的結(jié)果［1］。由于皮損好發(fā)于頭面等暴露部位［2］，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，所以患者求治心切。多年來(lái)光療在白癜風(fēng)的治療中獲得較好療效，其中308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的療效肯定［3］。然而308 nm準(zhǔn)分子激光單獨(dú)治療需長(zhǎng)期照射，有潛在致癌風(fēng)險(xiǎn)［4］，近年來(lái)，聯(lián)合治療成為臨床較常用的治療模式，現(xiàn)對(duì)308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合其他方法治療白癜風(fēng)的進(jìn)展做一概述。

一、308 nm準(zhǔn)分子激光的原理與作用機(jī)制

準(zhǔn)分子激光是由惰性氣體氙（最外層有8個(gè)電子）和鹵素氯（最外層有7個(gè)電子）組成的二聚體在電流通過(guò)時(shí)被激活，進(jìn)而連續(xù)脈沖式釋放的某一特定波長(zhǎng)的單色光。在各種不同波長(zhǎng)的UVB紫外光中，308 nm準(zhǔn)分子激光能量更高、純度更好，是皮膚科較常用的光療方法之一。308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的具體作用機(jī)制尚不十分清楚，目前研究顯示可能與誘導(dǎo)毛囊部神經(jīng)嵴干細(xì)胞定向分化為成熟黑素細(xì)胞、抑制免疫、調(diào)節(jié)黑素細(xì)胞微循環(huán)等促進(jìn)局部色素恢復(fù)有關(guān)。

二、臨床應(yīng)用

1.308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合局部免疫調(diào)節(jié)劑：他克莫司作為一種新型免疫調(diào)節(jié)劑，抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶的活性進(jìn)而阻止某些細(xì)胞因子的基因轉(zhuǎn)錄，并降低某些促炎性細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素（IL）1β的產(chǎn)生，從而達(dá)到治療白癜風(fēng)的目的。Nisticò等［5］比較了308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合0.1%他克莫司軟膏與308 nm準(zhǔn)分子激光單一療法治療白癜風(fēng)的療效，結(jié)果顯示，308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合0.1%他克莫司軟膏較單一療法更加安全、有效、耐受，與Bae等［1］和Matin等［6］的研究結(jié)論一致?？梢?，局部免疫調(diào)節(jié)劑增加了308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的療效，還減少了光療的累積劑量和不良反應(yīng)，使患者在治療中獲益更大。

2.308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合糖皮質(zhì)激素：白癜風(fēng)患者的糖皮質(zhì)激素受體水平明顯低于正常人（P＜0.01），使機(jī)體產(chǎn)生的生理量糖皮質(zhì)激素效應(yīng)減弱，導(dǎo)致免疫功能紊亂［7］，促使白斑發(fā)生、發(fā)展。308 nm準(zhǔn)分子激光與糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合包括兩個(gè)方面，一是聯(lián)合系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，二是聯(lián)合局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。Lee等［8］作一項(xiàng)回顧研究，將32例進(jìn)展期白癜風(fēng)患者每周連續(xù)2 d給予甲潑尼龍0.5 mg/kg（最多32 mg），同時(shí)每周2次聯(lián)合光療，至少治療3個(gè)月，32例（100%）患者在12周時(shí)均有好轉(zhuǎn)，19例（59.4%）復(fù)色面積超過(guò)皮損的25%，13例（40.6%）獲得超過(guò)皮損面積一半的滿意復(fù)色，只有2例有胃腸道不適等不良反應(yīng)，表明系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合光療能有效控制白癜風(fēng)的發(fā)展，且療程短、復(fù)色快、不良反應(yīng)少。李翠華等［9］用308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合0.1%糠酸莫米松乳膏治療白癜風(fēng)，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組有效率為75.43%，高于單獨(dú)308 nm準(zhǔn)分子激光組（48.21%）和單獨(dú)0.1%糠酸莫米松組（14.81%），顯示進(jìn)展期皮損有效率高于穩(wěn)定期。在不良反應(yīng)的觀察中，外用0.1%糠酸莫米松乳膏可減少308 nm準(zhǔn)分子激光局部皮膚紅斑、水皰、燒灼感及瘙癢等不良反應(yīng)，同時(shí)可降低308 nm準(zhǔn)分子激光治療損傷所致同形反應(yīng)的發(fā)生率。糖皮質(zhì)激素不但抗炎效果好，又能抗表皮增生，308 nm準(zhǔn)分子激光與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合與兩者單獨(dú)使用相比，治療有效率更高、不良反應(yīng)發(fā)生率更低，值得推廣。但在臨床應(yīng)用中，需要注意使用糖皮質(zhì)激素后可能出現(xiàn)的皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚紅斑等不良反應(yīng)。

3.308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合外用維生素D3類似物：維生素D3類似物能誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的產(chǎn)生，進(jìn)而抑制其增殖、改變炎癥性T細(xì)胞的功能，對(duì)免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)起重要作用；還能通過(guò)與1，25（OH）2?D3受體結(jié)合調(diào)節(jié)黑素細(xì)胞增生，進(jìn)而參與黑素合成。Goldinge等［10］對(duì)10例皮損基本對(duì)稱的白癜風(fēng)患者給予每周至少3次的308 nm準(zhǔn)分子激光照射治療，同時(shí)隨機(jī)選取患者一側(cè)皮損每天兩次局部外用卡泊三醇軟膏進(jìn)行聯(lián)合治療，8周后進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示平均復(fù)色率為22.4%（1%～37%），且兩側(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明尚不能認(rèn)為308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合卡泊三醇軟膏治療白癜風(fēng)的療效優(yōu)于單用準(zhǔn)分子激光，與Khullar等［11］的結(jié)論一致。近年來(lái)，對(duì)維生素D3類似物治療白癜風(fēng)機(jī)制的研究已取得較大進(jìn)展，然而仍需擴(kuò)大樣本量，研究其療效，探討其與308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合治療白癜風(fēng)的協(xié)同效應(yīng)，為治療提供新的視野。

4.308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合增敏劑：補(bǔ)骨脂的主要成分補(bǔ)骨脂素和異補(bǔ)骨脂素可以增強(qiáng)對(duì)紫外線的敏感性，促進(jìn)皮膚色素新生，激活酪氨酸酶、促進(jìn)黑素細(xì)胞增生和遷移。單慧慧［12］用308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合補(bǔ)骨脂酊擦劑治療白癜風(fēng)患者70例，總有效率為94.35%；另70例患者單用補(bǔ)骨脂酊擦劑治療，總有效率為76.67%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，得出聯(lián)合治療療效要優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用光療的結(jié)論。Zhang等［13］在益氣祛白顆粒聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的臨床觀察中指出，308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合益氣祛白顆粒治療白癜風(fēng)能提高有效率，優(yōu)于單用308 nm準(zhǔn)分子激光治療。Baqherani［14］認(rèn)為，308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合4%凱林治療白癜風(fēng)與聯(lián)合1%他克莫司療效相近。308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合各種增敏劑治療白癜風(fēng)，使患者有更強(qiáng)的光敏性，二者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、提升療效。

5.308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合CO2激光磨削：CO2激光是10 600 nm的中波長(zhǎng)紅外線光，在水中有較好的吸收率。由于皮膚中富含水分，使得CO2激光能精確、安全地消融病灶，并快速止血。皮膚磨削后可以激活毛囊外毛根鞘中無(wú)黑素合成活性的黑素細(xì)胞，使其增殖、分化成熟，向白斑處移行，從而為白斑處補(bǔ)充黑素細(xì)胞。劉祥滿等［15］選取92例皮損對(duì)稱的白癜風(fēng)患者進(jìn)行了一項(xiàng)自體對(duì)照研究，試驗(yàn)組于CO2激光磨削后再用308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合治療，對(duì)照組單用308 nm準(zhǔn)分子激光治療，結(jié)果顯示：308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合CO2激光磨削治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效較單用308 nm準(zhǔn)分子激光療效好。Vachriamon等［16］和Li等［17］都得出聯(lián)合CO2激光療效明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用光療的結(jié)論。Shin等［18］對(duì)10例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者進(jìn)行了一項(xiàng)單盲臨床對(duì)照試驗(yàn)，最終光療聯(lián)合CO2激光治療側(cè)療效顯著優(yōu)于單用光療照射側(cè)（P=0.034）；而且，下肢聯(lián)合治療側(cè)療效也明顯優(yōu)于單用光療側(cè)（P=0.023）。但是這種聯(lián)合治療可能導(dǎo)致進(jìn)展期白癜風(fēng)的同形反應(yīng)，所以僅適用于穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者。

6.308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合手術(shù)治療：適用于局限型、節(jié)段型的穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者，可將自體黑素細(xì)胞移植到脫色區(qū)，常用方法有：自體表皮移植法、鉆孔皮膚移植法、單株毛囊移植、薄層削片法、自體黑素細(xì)胞培養(yǎng)移植法、自體非培養(yǎng)的表皮細(xì)胞?黑素細(xì)胞混懸液移植法、自體表皮片培養(yǎng)移植法、同種異體黑素細(xì)胞移植、文色法等。Awad等［19］研究了自體表皮移植術(shù)聯(lián)合紫外光療治療白癜風(fēng)的療效觀察，發(fā)現(xiàn)表皮細(xì)胞移植術(shù)后聯(lián)合光療增加了白癜風(fēng)患者的治愈率。研究顯示：自體移植皮片為脫色區(qū)提供了正常的黑素細(xì)胞，術(shù)后及早照射308 nm準(zhǔn)分子激光可以直接刺激移植皮片內(nèi)存在的及脫色斑區(qū)殘存的黑素細(xì)胞，進(jìn)而促使黑素細(xì)胞分裂增殖合成黑素。隨著細(xì)胞培養(yǎng)和移植技術(shù)的不斷改進(jìn)和完善，手術(shù)治療白癜風(fēng)更加簡(jiǎn)單、易行，但仍有一定失敗率，部分患者再生色素顏色不均勻，而308 nm準(zhǔn)分子激光不但刺激了黑素細(xì)胞的增殖，同時(shí)抑制免疫系統(tǒng)，阻止黑素細(xì)胞被進(jìn)一步破壞，從而提高療效。

三、結(jié)語(yǔ)

308 nm準(zhǔn)分子激光屬于UVB紫外光，故與UVB具有相似的生物學(xué)作用和臨床效應(yīng)，而且308 nm準(zhǔn)分子激光治療光斑小，光源能更好的集中于治療區(qū)域，從而避免了周圍正常皮膚的損傷，能量更高、純度更好，是皮膚科最實(shí)用的光療方法之一。單獨(dú)應(yīng)用308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)仍有一定局限性，聯(lián)合治療可以提高療效，明顯縮短病程，減少激光累積量和不良反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率。由于試驗(yàn)設(shè)計(jì)的不同和結(jié)果檢測(cè)方法的不同，所得結(jié)論的可靠性受到一定限制，仍需擴(kuò)大樣本量來(lái)評(píng)估各種聯(lián)合治療的療效。

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劉國(guó)艷，Email：wfliuguoyan@126.com

山東省自然科學(xué)基金（ZR2013HL068）；濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科技創(chuàng)新研究基金（K12CX1009）

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.09.026

2016?08?25）

（本文編輯：尚淑賢）