運(yùn)用理沖湯加味治療肝纖維化經(jīng)驗(yàn)*

李 鮮，胡茜茜

(1.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

運(yùn)用理沖湯加味治療肝纖維化經(jīng)驗(yàn)*

李 鮮1，胡茜茜2

(1.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

肝纖維化是一切慢性肝病病情發(fā)展的共同病理基礎(chǔ)，是肝硬化的早期階段和必經(jīng)階段。該病基本病機(jī)為正虛血瘀，可兼有肝郁脾虛、氣機(jī)郁滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等各種證型。針對(duì)肝纖維化正虛血瘀的基本病機(jī)，總結(jié)出治療該病的基本方——理沖湯加味，在此基礎(chǔ)上隨癥加減治療肝纖維化，療效頗佳。

理沖湯/治療應(yīng)用；肝纖維化/中醫(yī)藥療法；臨床經(jīng)驗(yàn)

肝纖維化是肝病從慢性肝炎—肝纖維化—肝硬化這一系列發(fā)展的必經(jīng)階段，主要是由于肝組織細(xì)胞外基質(zhì)成分 (extra-cellularmatrixc，ECM) 過度增生與異常沉積而導(dǎo)致肝臟結(jié)構(gòu)和功能異常的病理變化[1]，輕者為肝纖維化，重者發(fā)展為肝硬化。一般認(rèn)為，肝纖維化經(jīng)過積極治療是可以逆轉(zhuǎn)的[2]。近年來，雖然眾多醫(yī)學(xué)工作者對(duì)肝纖維化時(shí)期的研究非常重視并取得了很大進(jìn)展，但是目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肝纖維化仍缺乏有效的治療方法。將中醫(yī)藥運(yùn)用于肝纖維化的治療始于20世紀(jì)50年代，主要從血吸蟲肝纖維化治療開始[3]，之后隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，眾多醫(yī)者發(fā)現(xiàn)某些中成藥和中藥可以達(dá)到抑制肝纖維化的作用。謝鴻昌等[4]通過觀察中成藥鱉甲煎丸治療血吸蟲病肝纖維化療效發(fā)現(xiàn)：鱉甲煎丸聯(lián)合西藥治療的效果優(yōu)于單用西藥對(duì)照組。周超[5]通過觀察復(fù)方鱉甲軟肝片對(duì)乙型肝炎肝硬化肝臟硬度值的影響發(fā)現(xiàn)：復(fù)方鱉甲軟肝片可降低肝臟硬度值。成家茂等[6]從細(xì)胞和分子水平驗(yàn)證了大黃蟅蟲丸可以通過抑制活化增殖和細(xì)胞因子-B的表達(dá)來達(dá)到抗肝纖維化的效應(yīng)。鄧麗寧等[7]發(fā)現(xiàn)：大黃蟅蟲丸聯(lián)合恩替卡韋治療乙型肝炎肝纖維化療效優(yōu)于單用大黃蟅蟲丸或單用恩替卡韋治療。王玉清[8]通過對(duì)桃仁提取物治療肝纖維化的臨床研究發(fā)現(xiàn)：桃仁水提取物可降低血清LN水平和肝組織Ⅰ型、Ⅲ型膠原含量，發(fā)揮抗肝纖維的作用，提高肝纖維化臨床治療效果。由此可見，中醫(yī)學(xué)在治療肝纖維化中有著舉足輕重的地位，臨床探索行之有效的中藥方劑對(duì)治療肝纖維化有著重要意義。筆者臨證常運(yùn)用理沖湯加味治療肝纖維化，并獲得了較好療效?，F(xiàn)將運(yùn)用理沖湯加味治療肝纖維化經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

肝纖維化是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)術(shù)語，根據(jù)該病的癥狀和體征，可將其歸為中醫(yī)學(xué)“黃疸”“積聚”“鼓脹”“肝著”等范疇[9]?！鹅`樞·論疾診尺》曰：“寒熱身痛……黃疸也?！薄督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病》曰：“積者，臟病也，終不移?！庇衷唬骸案沃?，其人常欲蹈其胸上……旋覆花湯主之?！薄端貑枴じ怪姓摗吩? “有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食……名為鼓脹?！备卫w維化病機(jī)起源于活血化瘀的研究[3]?！陡卫w維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[10]指出：肝纖維化的基本病機(jī)為正虛血瘀，正虛主要為氣陰兩虛，血瘀則為瘀血阻絡(luò)。后有人陸續(xù)提出濕熱疫毒、肝郁氣滯、肝絡(luò)閉阻、痰瘀互結(jié)等病機(jī)。關(guān)幼波[11]認(rèn)為：氣虛血滯是肝纖維化之本，濕、熱、毒邪稽留血分是標(biāo)。筆者結(jié)合眾醫(yī)家思想及長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為：肝纖維化的病位在肝，與脾、腎關(guān)系密切；病因病機(jī)主要為外邪(六淫及濕熱疫毒、氣滯、痰濕等)損及氣血，導(dǎo)致氣虛血瘀，日久造成氣陰兩虛、瘀血內(nèi)結(jié)之證，即可概括為正虛血瘀之證；治療應(yīng)扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施。筆者針對(duì)肝纖維化正虛血瘀的基本病機(jī)，總結(jié)出治療肝纖維化的基本方——理沖湯加味。若兼有肝郁脾虛、氣機(jī)郁滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等證型，可隨癥加減。

2 理沖湯加味的運(yùn)用

2.1 理沖湯的方義解析

理沖湯出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》上冊(cè)，原方由黃芪、白術(shù)、黨參、生山藥、天花粉、知母、三棱、莪術(shù)、生雞內(nèi)金組成，主要用于治療治婦女經(jīng)閉不行，或產(chǎn)后惡露不盡，結(jié)為癥瘕。筆者在此基礎(chǔ)上，加鱉甲、當(dāng)歸、丹參、川芎，用于治療肝纖維化。針對(duì)肝纖維化氣陰兩虛、瘀血內(nèi)結(jié)的病因病機(jī)，治療以攻補(bǔ)兼施、扶正祛邪為主。方中三棱、莪術(shù)破血逐瘀，理氣散結(jié)，為君藥。黃芪、黨參、當(dāng)歸補(bǔ)氣生血，為臣藥。生山藥益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)脾潤(rùn)肺，益腎；生雞內(nèi)金健脾開胃，化瘀消石；白術(shù)益氣健脾，燥濕；天花粉、知母益氣生津，養(yǎng)陰；鱉甲咸寒，軟堅(jiān)消癥，且養(yǎng)陰以佐制參芪之辛燥；丹參活血化瘀，涼血清心，配合黨參、黃芪等藥，使補(bǔ)而不滯，活血而不傷正。以上7味共為佐藥。川芎辛溫，行氣活血，引藥入肝，直達(dá)病所，為使藥。諸藥合用，寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，共奏益氣養(yǎng)陰、化瘀散結(jié)之效。

2.2 理沖湯的用量加減

若服之胸悶者，去白術(shù)，山藥減量；氣弱者，三棱、莪術(shù)減量，黃芪、黨參、白術(shù)加量；泄瀉者，以白芍代知母，白術(shù)加量，可加茯苓、豬苓等；熱者，加生地黃、天冬各適量；涼者，知母、天花粉各減半，或皆不用；涼甚者，加肉桂、附子；瘀血甚者，加生水蛭、土鱉蟲；堅(jiān)壯者，去山藥；婦女經(jīng)期或體弱者，三棱、莪術(shù)少用或不用；男子勞瘵者，三棱、莪術(shù)少用，雞內(nèi)金加量代之。

2.3 理沖湯藥味的現(xiàn)代藥理作用

現(xiàn)代藥理研究表明:三棱、莪術(shù)對(duì)肝臟血清學(xué)指標(biāo)等有明顯改善作用[12]；黃芪/當(dāng)歸(5/1)對(duì)小鼠四氯化碳所致肝損害有保護(hù)作用,可使小鼠肝損害明顯減輕，壞死面積明顯縮小,肝功能(ALT)值明顯降低，且黃芪多糖(APs)對(duì)內(nèi)毒素中毒小鼠肝臟能量代謝有保護(hù)作用[13]；白術(shù)能增強(qiáng)免疫力，并有保肝、抗病毒的作用[14]；丹參能促進(jìn)肝組織的修復(fù)與再生，可明顯減輕肝組織壞死和炎癥反應(yīng)，抑制膜脂質(zhì)過氧化，抑制ECM的合成及肝星狀細(xì)胞的增殖，發(fā)揮保肝及抗肝纖維化的作用[15]；川芎可明顯抑制肝星狀細(xì)胞的增殖，以促進(jìn)ECM降解，從而減少沉淀，改善透明質(zhì)酸及IV型膠原指標(biāo)[16]；鱉甲在提高機(jī)體免疫力及抗肝纖維化方面有確切可靠的療效[17]。無論是中醫(yī)學(xué)理論還是臨床實(shí)踐，理沖湯加味均對(duì)肝纖維化有改善和治療作用。

2.4 理沖湯的隨癥化裁

辨證論治是中醫(yī)治療的主要過程，即指理-法-方-藥，可簡(jiǎn)單概括為辨病機(jī)、定方法、下方藥。肝纖維化基本病機(jī)為正虛血瘀，亦可兼有肝郁脾虛、氣機(jī)郁滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀互結(jié)等證，故治療應(yīng)以理沖湯加味為基礎(chǔ)方，隨癥加減。肝郁脾虛者，可加用越鞠丸、木香順氣丸、四逆散、枳術(shù)丸等；氣機(jī)郁滯者，可加用柴胡疏肝散、下氣湯等；濕熱內(nèi)蘊(yùn)者，可用黃連溫膽湯、龍膽瀉肝湯；血瘀甚者，加桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯；痰瘀互結(jié)者，加用二陳湯、桃紅四物湯。

3 病案舉例

患者, 男，48歲，2014年6月12日初診。主訴：右脅部隱痛10a余。既往乙肝肝炎小三陽病史10a余，曾行抗病毒治療(口服拉米夫定片)，未定期檢查肝功能及彩超等，現(xiàn)已自行停用抗病毒治療。癥見：右脅部隱痛，勞累后加重，腹脹，口干，納差，頭暈，乏力，夜寐差，不易入睡，夜間汗出，二便可，舌淡，苔少干，脈弦細(xì)。肝功能檢查示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶86U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶74U/L。肝纖維化四項(xiàng)檢查示：層黏連蛋白(LN)186μg/mL，Ⅲ型前膠原(PCⅢ)147μg/L，IV型膠原(Ⅳ-C)90μg/L，透明質(zhì)酸酶(HA)120mg/L。無創(chuàng)性肝纖維化檢查示：肝臟脂肪含量(CAP) 256dB/m,肝臟硬度(E) 11.6kPa。消化系統(tǒng)彩超檢查示：①肝臟彌漫性病變；②輕度脂肪肝。西醫(yī)診斷：病毒性乙型肝炎慢性中度。中醫(yī)診斷：肝著，辨證為氣陰兩虛、血瘀內(nèi)阻。治宜益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。方予理沖湯加減,處方：黃芪20g,黨參15g，山藥15g,天花粉12g，知母15g，三棱10g，莪術(shù)10g，當(dāng)歸15g,川芎10g，丹參10g，鱉甲10g,生雞內(nèi)金25g,炒萊菔子15g，酸棗仁15g。7劑。每日1劑，水煎，早、晚分服。同時(shí)囑患者忌飲酒，食用清淡、易消化、軟食，勿飽食。2014年6月17日二診：右脅部疼痛減輕，夜間汗出明顯減少，腹脹緩解，納眠均稍好轉(zhuǎn)，仍時(shí)感頭暈，二便可，舌可見少量薄苔，脈弦細(xì)。肝功能檢查示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶74U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶68U/L。守上方，加生白芍15g、五味子15g，以養(yǎng)陰柔肝，繼服7劑。2014年6月24日三診：右脅部疼痛明顯減輕，夜間已無明顯汗出，腹脹不顯，納眠可，頭暈減輕，二便正常，舌淡紅，苔薄，脈弦。二診方加土鱉蟲10g，以軟堅(jiān)散結(jié)，再服14劑。2個(gè)月后隨訪，患者右脅部疼痛消失，夜間已無汗出，納眠可，二便正常。復(fù)查肝功能結(jié)果正常。肝纖維化四項(xiàng)檢查示：LN124μg/mL,PCⅢ 118μg/L,Ⅳ-C70μg/L,HA97mg/L。無創(chuàng)性肝纖維化檢查示：CAP210dB/m,E8.6kPa。囑患者定期復(fù)查，不適隨診。

按 肝纖維化是慢性肝病進(jìn)行性、彌漫性的組織學(xué)病變，國內(nèi)以病毒性肝炎所致的最常見。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：該病病位在肝，氣虛、血瘀、陰虛為主要病理因素；病機(jī)為感受疫毒日久，由氣分及血分，氣虛、血瘀、陰虛夾雜，形成虛實(shí)錯(cuò)雜、本虛標(biāo)實(shí)之證。故給予理沖湯益氣活血，滋陰生津，軟堅(jiān)散結(jié)；加萊菔子消食除脹，增進(jìn)食欲；加酸棗仁養(yǎng)心安神，養(yǎng)肝斂陰。二診時(shí)，加生白芍，味酸，入肝經(jīng)，有斂陰止汗、養(yǎng)血柔肝之效，常配伍甘草而緩急止痛；五味子味酸收斂，可斂陰止汗，且有保肝、降酶的作用[18]。三診時(shí)，加土鱉蟲，咸寒入血，主入肝經(jīng)，性善走竄，能破血逐瘀、消積止痛，有抗凝血、促纖溶的作用[19]。

4 小 結(jié)

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肝纖維化尚缺乏安全有效的方法；中醫(yī)學(xué)堅(jiān)持整體觀念和辨證論治的基本原則，采用標(biāo)本兼顧的治療方法，具有明顯優(yōu)勢(shì)和特色。筆者根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，治病求本，辨證論治，隨癥加減，運(yùn)用具有扶正補(bǔ)虛、理氣散結(jié)功效的理沖湯加味治療肝纖維化，頗有新意，為中醫(yī)臨床治療肝纖維化提供了新的思路與方法。

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(編輯 顏 冬)

1001-6910(2017)01-0050-04

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.01.24

胡茜茜，碩士研究生，1831375096@qq.com

2014年度河南省中醫(yī)藥科學(xué)專項(xiàng)研究課題(2014ZY02053)

2016-11-14；

2016-12-06