視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化與心腦血管系統(tǒng)相關(guān)因素研究進(jìn)展

高征 ，金明

視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化(arteriosclerosis of retina)是眼科檢查中常見(jiàn)的一種體征，可以反映全身血管的狀態(tài)，如老年性動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈粥樣硬化及小動(dòng)脈硬化[1]。老年性生理性動(dòng)脈硬化，既無(wú)高血壓病、糖尿病等全身疾患，也無(wú)其他眼部異常情況，僅在眼底檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍稍變細(xì)，是動(dòng)脈的非炎癥性退行性和增殖性病變?cè)谝暰W(wǎng)膜上的表現(xiàn)，以動(dòng)脈壁增厚、改變彈性和變硬為主要特征，普遍發(fā)生于50～60歲的老年人，而合并有全身疾病，如高血壓性視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化則是由于高血壓導(dǎo)致全身小動(dòng)脈持續(xù)收縮，從而張力增加，導(dǎo)致視網(wǎng)膜動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而形成高血壓性視網(wǎng)膜小動(dòng)脈硬化［2］。視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化眼底可出現(xiàn)動(dòng)靜脈交叉壓迫現(xiàn)象，動(dòng)靜脈管徑比例改變，甚至由于視網(wǎng)膜內(nèi)膜屏障受損出現(xiàn)硬性滲出，或產(chǎn)生棉絮斑等［2］。

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈 (central retinal artery，CRA)，源自眼動(dòng)脈，是人體唯一能直接用肉眼非侵入直接觀察到的血管，而且位于體內(nèi)不受外界因素干擾，其屬于終血管，它的硬化是全身心腦血管疾病在眼底的一種表現(xiàn)［3］。由于心腦血管疾病具有發(fā)病率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高以及并發(fā)癥比較多的特點(diǎn)，及時(shí)正確的臨床診斷是治療和預(yù)防這種疾病的關(guān)鍵［4］。因此我們認(rèn)為通過(guò)嚴(yán)密觀察患者眼底動(dòng)脈硬化改變可以明確心腦血管的病情以及預(yù)后情況，并積極治療，從而預(yù)防并減輕患者的心腦等方面的嚴(yán)重病變情況。故現(xiàn)將目前視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化與心腦血管系統(tǒng)相關(guān)因素的研究作如下綜合闡述。

1 心臟血管系統(tǒng)

1.1 冠狀動(dòng)脈病變相關(guān)指標(biāo)

1.1.1 動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù) (ambulatory arterial stiffness index，AASI)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是心臟血管系統(tǒng)常見(jiàn)病變，而AASI是近年研究提出的反映動(dòng)脈硬化的新指標(biāo)。研究表明AASI與眼底動(dòng)脈硬化存在相關(guān)性，而兩者均與冠狀動(dòng)脈狹窄具有相關(guān)性，因此二者可以很好地預(yù)測(cè)及評(píng)估冠心病的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后[5-6]，而董靜等[7]的研究認(rèn)為，隨著視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化嚴(yán)重程度的增加，冠狀動(dòng)脈發(fā)生硬化的危險(xiǎn)性及嚴(yán)重程度也會(huì)加劇，因此在無(wú)條件進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影的可疑冠心病患者，可以通過(guò)間接觀察視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，來(lái)初步判斷冠狀動(dòng)脈硬化情況。

1.1.2 冠狀動(dòng)脈 Gensini 積分 高血壓性視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化時(shí)動(dòng)脈收縮，因動(dòng)脈痙攣而狹窄變細(xì)的視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈管徑比例（Arteriolar to Venular diameter Ratios，AVR）可變?yōu)?1:2 或 1:3，而正常情況下視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈管徑比例為2:3，而Gensini積分是用于表示患者冠狀動(dòng)脈病變程度，陳軍等[8]發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈血管管徑和AVR與冠心病及其冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)性良好，視網(wǎng)膜微小動(dòng)脈的直徑與Gensini積分呈顯著負(fù)相關(guān)；視網(wǎng)膜微小靜脈的直徑與Gensini積分呈顯著正相關(guān)；AVR值與Gensini積分呈顯著負(fù)相關(guān)，其研究結(jié)果提示視網(wǎng)膜小靜脈增寬可預(yù)測(cè)冠心病的發(fā)生，而這些眼底血管參數(shù)有可能成為有用的預(yù)測(cè)冠心病和冠狀動(dòng)脈病變程度的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)。

1.2 心肌梗塞：從眾多早期臨床病例報(bào)道和研究看，心肌梗塞與視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化相關(guān)性較高，劉亞?wèn)|等[9]人研究提示心肌梗塞組視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化發(fā)生率明顯高于正常組，且合并高血壓病者發(fā)生率更高，說(shuō)明眼底檢查對(duì)預(yù)示可能發(fā)生心肌梗塞的冠心病患者有積極意義，而預(yù)防、控制治療高血壓病對(duì)預(yù)防視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化的發(fā)生及心臟冠狀動(dòng)脈疾患有重要意義。

1.3 心功能分級(jí)：眼底動(dòng)脈硬化與心功能分級(jí)之間具有聯(lián)系，通過(guò)無(wú)創(chuàng)性檢查眼底動(dòng)脈硬化情況可提示冠心病患者心功能狀態(tài)。蘭芳等[10]發(fā)現(xiàn)心功能級(jí)別越高，其眼底動(dòng)脈硬化發(fā)生率也越高，二者關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 腦血管系統(tǒng)

已有研究證明，血－視網(wǎng)膜屏障與血－腦屏障類似，而眼底病變與血－視網(wǎng)膜屏障的通透性增加相關(guān)。視網(wǎng)膜循環(huán)系統(tǒng)與腦實(shí)質(zhì)循環(huán)系統(tǒng)有著相同的解剖生理特征，且CRA的起始部外徑相當(dāng)于大腦中動(dòng)脈的次級(jí)分支內(nèi)徑［11,12］。故當(dāng)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈出現(xiàn)硬化時(shí)，腦血管系統(tǒng)亦有可能出現(xiàn)相應(yīng)變化。

2.1 腦動(dòng)脈血流速度

目前相關(guān)研究提示腦動(dòng)脈血流速度狀況與視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化程度有著密切的關(guān)系。腦動(dòng)脈血流速度異常患者中，流速增快者多見(jiàn)于視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化較輕（I級(jí)）、病程較短的患者，而年齡較大、病程較長(zhǎng)、視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化II、III級(jí)的患者其血流速度則呈明顯的下降趨勢(shì)。

2.2 腦動(dòng)脈硬化

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈是腦循環(huán)系統(tǒng)的一部分，所以視網(wǎng)膜動(dòng)脈所顯示的動(dòng)脈硬化程度，也就是腦動(dòng)脈及周身動(dòng)脈硬化的指征。王素君等［13］對(duì)眼底鏡發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化的患者進(jìn)行經(jīng)顱多普勒（Transcranial Doppler，TCD）檢查，其中 80.97%有腦動(dòng)脈硬化，尤其是視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化Ⅱ級(jí)及以上的，94.44%有腦動(dòng)脈硬化。因此，通過(guò)眼底鏡檢查視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化的程度可間接了解腦動(dòng)脈硬化情況，并可結(jié)合視網(wǎng)膜滲出、出血和臨床表現(xiàn)區(qū)別為老年性、高血壓性、糖尿病性和腎性等。

2.3 腔隙性腦梗死

馬麗芳等［14］提出眼底動(dòng)脈硬化中的動(dòng)靜脈交叉征和硬性滲出與腔隙性腦梗死相關(guān)，并且通過(guò)頸動(dòng)脈及眼部動(dòng)脈血管超聲聯(lián)合經(jīng)顱彩色多普勒超聲 （Transcranial Color-coded Duplex sonography，TCCD）可評(píng)估發(fā)生腔隙性腦梗死疾病的風(fēng)險(xiǎn)性及內(nèi)外動(dòng)脈硬化程度［15］。

2.4 腦微出血

腦微出血(Cerebral Microbleeds，CMBs)與腔隙性腦梗死同屬腦小血管病，是具有出血傾向的微血管病變標(biāo)志，也可作為出血性或缺血性卒中患者潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。目前相關(guān)研究提示動(dòng)靜脈交叉征、棉絮樣斑的發(fā)生與CMBS分級(jí)有關(guān)。高血壓性視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化時(shí)動(dòng)脈收縮，因動(dòng)脈痙攣而狹窄變細(xì)的動(dòng)靜脈管徑比例可變?yōu)?:2或1:3，而AVR值越小、視網(wǎng)膜靜脈直徑越大，CMBs的發(fā)生率越高、數(shù)量越多，分別控制年齡、性別、血糖、血壓等危險(xiǎn)因素后，平均AVR及動(dòng)靜脈交叉征仍與CMBS分級(jí)有關(guān)，表明視網(wǎng)膜微血管病變和CMBS有共同病理生理基礎(chǔ)，且視網(wǎng)膜微血管改變與CMBS是獨(dú)立于年齡、血壓、血糖等傳統(tǒng)腦血管病危險(xiǎn)因素之外的相關(guān)，眼底照相可清晰觀察視網(wǎng)膜血管并量化研究，通過(guò)視網(wǎng)膜微血管改變了解CMBS的發(fā)生、發(fā)展及嚴(yán)重程度，從而進(jìn)一步闡明的發(fā)病機(jī)制。對(duì)卒中出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)早期高血壓性腦小血管病及淀粉樣腦血管病采取預(yù)防性措施［16］。

2.5 腦卒中

腦卒中屬于急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。早期臨床觀察發(fā)現(xiàn)首診于眼科的患者，經(jīng)眼科檢查提示眼底動(dòng)脈硬化，經(jīng)腦CT檢查及神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后確診為腦梗塞的報(bào)道［17］。近年李成武等［18］研究表明高血壓性視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化臨床分級(jí)作為預(yù)測(cè)腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的臨床指標(biāo)之一，具有較重要的應(yīng)用價(jià)值，高血壓病患者視網(wǎng)膜病變級(jí)別越高，腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高，合并視網(wǎng)膜出血、滲出時(shí)腦卒中發(fā)病率是單純視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈交叉征時(shí)腦卒中發(fā)病率的3.56倍；而高血壓病患者視網(wǎng)膜血管形態(tài)與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)亦有相關(guān)性，視網(wǎng)膜動(dòng)脈直徑越小、靜脈直徑越大、動(dòng)脈靜脈直徑比越小發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)越大，當(dāng)高血壓病患者視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈直徑比降到0.5時(shí)腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大。De Silva Da等［19］也證明眼底動(dòng)脈硬化可以很好地預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈及腦動(dòng)脈斑塊形成，可作為缺血性腦卒中發(fā)病的一個(gè)預(yù)測(cè)因子。

3 小結(jié)

綜上所述，我們可知，在心臟血管方面，視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化的情況可以在一定程度上反應(yīng)心肌梗塞、冠心病的情況、并可以幫助評(píng)估心功能；而在腦血管方面，視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化的程度、動(dòng)靜脈比例的變化與腦動(dòng)脈的血流速度及硬化程度相關(guān)，并在一定程度上眼底動(dòng)脈硬化可作為缺血性腦卒中發(fā)病的一個(gè)預(yù)測(cè)因子。由于視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化可通過(guò)眼底鏡直接檢查，檢測(cè)方便易行，故對(duì)于明確心腦血管疾病的病情及預(yù)后判斷有重要意義。

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