兒童肝移植術(shù)后肝靜脈流出道梗阻的血管腔內(nèi)治療進(jìn)展

張致遠(yuǎn)綜述，金 龍審校

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射介入科，北京 100050)

兒童肝移植術(shù)后肝靜脈流出道梗阻的血管腔內(nèi)治療進(jìn)展

張致遠(yuǎn)綜述，金 龍*審校

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射介入科，北京 100050)

流出道梗阻是兒童肝移植術(shù)后的血管并發(fā)癥。血管腔內(nèi)介入治療已成為治療術(shù)后流出道梗阻的首選治療方法。本文對(duì)近年來(lái)兒童肝移植術(shù)后流出道梗阻血管腔內(nèi)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

兒童；肝移植；并發(fā)癥；流出道梗阻；血管成形術(shù)

肝移植是兒童終末期肝病的首選治療方法。肝靜脈流出道梗阻(hepatic venous outflow obstruction, HVOO)是影響兒童肝移植術(shù)后生存率及生存質(zhì)量的嚴(yán)重血管并發(fā)癥[1-2]。血管腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、手術(shù)成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為兒童肝移植術(shù)后HVOO的首選治療方法[3]。筆者對(duì)近年來(lái)兒童肝移植術(shù)后HVOO血管腔內(nèi)治療進(jìn)展做一綜述。

1 HVOO的成因

HVOO是兒童肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥之一，發(fā)生率約1%～13%，因供肝體積較全肝肝移植更小，兒童肝移植術(shù)后HVOO的發(fā)生率較全肝肝移植明顯升高[4-5]。Buell等[6]通過(guò)對(duì)600例兒童肝移植術(shù)后并發(fā)癥的分析，發(fā)現(xiàn)部分肝肝移植術(shù)后HVOO的發(fā)生率為2%，而全肝肝移植后的發(fā)生率為1%。HVOO根據(jù)術(shù)后出現(xiàn)HVOO的時(shí)間可分為早發(fā)型和遲發(fā)型，其發(fā)病原因及風(fēng)險(xiǎn)因素亦有差異。早發(fā)型HVOO(術(shù)后1個(gè)月以內(nèi)發(fā)生)主要與外科手術(shù)因素有關(guān)，如供體肝靜脈過(guò)長(zhǎng)、下腔靜脈吻合口扭曲成角、供受者匹配不良等；遲發(fā)型HVOO(術(shù)后1個(gè)月以后發(fā)生)主要與肝靜脈或下腔靜脈吻合口內(nèi)膜增生及纖維化、移植肝生長(zhǎng)或移位、肝靜脈或下腔靜脈受到積液或血腫壓迫有關(guān)[2,7]。

2 HVOO的臨床表現(xiàn)

HVOO的臨床表現(xiàn)多種多樣[2,5,8]，可表現(xiàn)為術(shù)中即刻、術(shù)后急性及慢性布加綜合征(Budd-Chiari syndrome, BCS)的表現(xiàn)，包括無(wú)明顯誘因的腹腔積液、雙下肢和/或會(huì)陰部水腫、肝脾腫大或胃腸道出血等，同時(shí)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)酶學(xué)增高、凝血功能異常、低蛋白血癥等異常。早發(fā)型HVOO臨床癥狀較重，易引起臨床重視進(jìn)而得以診治；遲發(fā)型HVOO患兒常無(wú)明顯異常臨床癥狀，因此臨床診斷困難。對(duì)于肝移植術(shù)后無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頑固性腹腔積液、雙下肢和/或會(huì)陰部水腫的患兒，在除外肝移植術(shù)后腎功能損害、低白蛋白血癥、門(mén)靜脈吻合口狹窄等因素后，應(yīng)重點(diǎn)除外HVOO。

3 HVOO的影像學(xué)診斷

由于HVOO的臨床變現(xiàn)多樣，缺乏特異性，流出道的通暢性對(duì)于肝移植術(shù)后移植肝的血供及功能具有重要意義。研究[9]表明，兒童肝移植術(shù)后HVOO的臨床誤診或延誤診斷可致患兒肝功能惡化，死亡率達(dá)24%。因此，對(duì)于兒童肝移植術(shù)后HVOO的早期診斷和治療是關(guān)鍵。

目前，監(jiān)測(cè)和診斷兒童肝移植術(shù)后HVOO的方法有多普勒超聲、增強(qiáng)CT/MRI、血管造影等。多普勒超聲是術(shù)后監(jiān)測(cè)早期流出道血流情況的首選方法，具有無(wú)創(chuàng)、可反復(fù)檢查的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)在肝移植術(shù)后用于常規(guī)篩查[7]。多普勒超聲下HVOO主要表現(xiàn)為吻合口狹窄、肝靜脈帶狀頻譜、血流信號(hào)中斷、肝臟腫脹、門(mén)靜脈流速減慢、腹腔積液增加等。但多普勒超聲具有操作者依賴性，空間分辨率低，使其應(yīng)用價(jià)值受到一定限制[10]。利用MSCT掃描可對(duì)HVOO患兒進(jìn)行門(mén)靜脈及流出道血管重建，準(zhǔn)確顯示流出道血管解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)利用軸位圖像對(duì)肝淤血區(qū)肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度的差異、分布范圍以及該區(qū)域肝靜脈和門(mén)靜脈的顯影情況進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，是發(fā)現(xiàn)HVOO以及評(píng)價(jià)治療效果的有效方法[8,11]。MRA對(duì)HVOO的診斷也有較高的準(zhǔn)確性，但掃描時(shí)間長(zhǎng)，需患兒長(zhǎng)時(shí)間屏氣，最佳掃描參數(shù)仍不明確，不適于肝移植術(shù)后患兒，所以相對(duì)增強(qiáng)CT，其應(yīng)用受到一定限制[12]。

與上述無(wú)創(chuàng)性檢查方法相比，血管造影是診斷HVOO的金標(biāo)準(zhǔn)和進(jìn)行血管腔內(nèi)介入治療的依據(jù)。有學(xué)者[13]主張，在彩色多普勒超聲診斷提示或臨床診斷懷疑有HVOO時(shí)，應(yīng)立即行腔靜脈造影，以明確診斷。目前，臨床多以右心房壓力與肝靜脈壓力之差>5 mmHg作為診斷HVOO的標(biāo)準(zhǔn)[14]，但目前各移植中心對(duì)跨狹窄段壓力梯度的判定標(biāo)準(zhǔn)不盡相同。有學(xué)者[11]認(rèn)為，跨狹窄段壓力梯度>3 mmHg可作為診斷HVOO的標(biāo)準(zhǔn)。Zhou等[11]報(bào)道了40例原位肝移植術(shù)后患者正常肝靜脈吻合口兩端(肝靜脈與右心房間)壓力梯度變化，認(rèn)為平均壓力梯度≤3 mmHg時(shí)，是與胸腔、腹腔生理性壓力不平衡有關(guān)的生理性阻塞；壓力梯度>3 mmHg者，常與肝靜脈流出道縮窄或移植物的移動(dòng)有關(guān)，是需行進(jìn)一步治療的病理性阻塞。對(duì)于部分右心房壓力與肝靜脈壓力之差≤3 mmHg，但臨床癥狀明顯的患兒，亦應(yīng)考慮存在HVOO的可能，需進(jìn)行血管腔內(nèi)介入治療。因部分患兒立位時(shí)存在功能性靜脈壓差，但臥位時(shí)靜脈壓差卻恢復(fù)至正常水平，可出現(xiàn)假陰性結(jié)果；另外，患兒進(jìn)行靜脈測(cè)壓時(shí)一般處于麻醉狀態(tài)，對(duì)肝靜脈及門(mén)靜脈流速有一定影響，亦可能導(dǎo)致對(duì)HVOO的誤診。Arudchelvam等[15]將跨狹窄段壓力梯度≥10 mmHg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。但也有研究者[16]認(rèn)為診斷HVOO不應(yīng)僅根據(jù)跨狹窄段壓力梯度變化，而應(yīng)將臨床表現(xiàn)以及肝臟穿刺活檢病理結(jié)果(肝中央小葉區(qū)淤血，肝細(xì)胞萎縮、壞死和纖維化)相結(jié)合，診斷并評(píng)價(jià)血管腔內(nèi)介入治療效果。

4 HVOO的介入治療

HVOO的主要治療方式有藥物(肝素、香豆類抗凝藥、尿激酶等)、手術(shù)(靜脈分流、重新吻合靜脈、再次肝臟移植)及血管腔內(nèi)介入治療(包括球囊擴(kuò)張成形術(shù)、血管支架成形術(shù))[17]。對(duì)于術(shù)后患兒，梗阻多為血管扭曲成角、吻合口狹窄等機(jī)械性因素，抗凝血藥物治療效果差；HVOO可導(dǎo)致肝功能惡化，吻合口附近纖維組織增生等可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。有研究[2-3,18]報(bào)道，血管腔內(nèi)治療兒童肝移植術(shù)后HVOO的技術(shù)成功率為91%～100%，臨床成功率為73%～100%。目前，血管腔內(nèi)介入治療已成為肝移植術(shù)后HVOO的首選治療方法[1,19]。

血管腔內(nèi)介入治療兒童肝移植術(shù)后HVOO的技術(shù)失敗主要與肝靜脈過(guò)度扭曲、成角、嚴(yán)重狹窄或閉塞以及介入治療入路選擇不當(dāng)有關(guān)，也有研究[3,20]報(bào)道穿刺入路的選擇可直接影響技術(shù)成功率。在兒童肝移植術(shù)后HVOO血管腔內(nèi)治療穿刺入路的選擇方面，目前通過(guò)以下3種通路進(jìn)行血管腔內(nèi)介入治療：①頸靜脈入路，操作方便，但出現(xiàn)氣胸、血胸等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高；②股靜脈入路，小兒股靜脈較細(xì)小，穿刺技術(shù)難度高，在超聲引導(dǎo)下穿刺可提高股靜脈穿刺成功率；③肝靜脈入路，對(duì)于肝靜脈閉塞、嚴(yán)重狹窄或扭曲成角的患兒成功率高。

目前，關(guān)于使用單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)或同時(shí)植入血管支架治療肝移植術(shù)后HVOO仍有爭(zhēng)議。有學(xué)者[5-16]認(rèn)為可采用單純球囊擴(kuò)張，因血管支架植入術(shù)后，患兒流出道長(zhǎng)期通暢率療效不確切，影響患兒自身血管發(fā)育；且患兒HVOO后支架植入可造成嚴(yán)重后果，有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；若進(jìn)行再次肝移植，增加手術(shù)難度；同時(shí)反復(fù)球囊擴(kuò)張后可獲得滿意療效。Sarwar等[16]單純使用球囊擴(kuò)張治療HVOO，3年通暢率可達(dá)79%。本中心的治療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，行介入治療時(shí)首選球囊擴(kuò)張術(shù)，若反復(fù)復(fù)發(fā)再考慮放置支架，球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)于吻合口狹窄者效果較好，對(duì)于因血管(腔靜脈、肝靜脈)扭曲導(dǎo)致HVOO的患兒效果較差。

有學(xué)者[1]認(rèn)為可進(jìn)行支架植入，因早期HVOO球囊擴(kuò)張易導(dǎo)致吻合口破裂出血，術(shù)后多次球囊擴(kuò)張可造成血管內(nèi)膜損傷形成纖維組織導(dǎo)致靜脈狹窄復(fù)發(fā)，中遠(yuǎn)期療效不確切；移植物血管直徑不會(huì)因患兒生長(zhǎng)而有較大變化，從而影響支架植入療效。也有研究者報(bào)道[14,21]早期支架植入較多次球囊擴(kuò)張效果好，且中遠(yuǎn)期流出道通暢率可達(dá)72.4%～88.0%，支架植入后中遠(yuǎn)期通暢率優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張的中遠(yuǎn)期通暢率，平均隨訪42個(gè)月，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

肝移植術(shù)后HVOO的患兒支架植入的最佳時(shí)機(jī)尚不明確。有研究者[16]認(rèn)為，移植肝肝小葉中央靜脈區(qū)周圍的纖維化程度可作為支架植入時(shí)機(jī)的判斷，在球囊擴(kuò)張術(shù)后60天的患兒肝穿刺活檢中，若病理改變?yōu)楦斡傺蚶w維化表現(xiàn)，則應(yīng)進(jìn)行血管腔內(nèi)治療(球囊擴(kuò)張或支架植入)。

在支架的選擇方面，支架直徑應(yīng)匹配健康成人的流出道血管直徑。有學(xué)者[3]建議，植入支架直徑應(yīng)比所需支架直徑寬1～2 mm，以防支架脫落或位置變化。同時(shí)支架應(yīng)足夠長(zhǎng)，以防止植入后支架成角或影響再次移植手術(shù)。目前，使用自膨式支架還是球囊擴(kuò)張式支架仍存在較多爭(zhēng)議。Carvnevale等[14]對(duì)18例中的11例患兒植入球囊擴(kuò)張式支架后，短期以及遠(yuǎn)期的隨訪(平均隨訪42個(gè)月)觀察中，未發(fā)生支架脫落及再狹窄，認(rèn)為球囊擴(kuò)張式支架短小，定位準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)單，可減少由于重復(fù)球囊擴(kuò)張?jiān)斐傻难軆?nèi)膜損傷，同時(shí)中遠(yuǎn)期療效確切。也有研究者[1]對(duì)5例患兒植入自膨式支架后，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪(平均隨訪72.7個(gè)月)，未發(fā)生支架脫落及再次狹窄，認(rèn)為親體肝移植術(shù)后發(fā)生的肝靜脈狹窄，多因移植肝移位引起肝靜脈扭轉(zhuǎn)，因此適于植入自膨式支架。Averin等[2]采用球囊擴(kuò)張式支架治療1例HVOO，以排除肝靜脈出口血栓梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，但該研究病例數(shù)少，中長(zhǎng)期療效仍有待驗(yàn)證。近年來(lái)，切割球囊血管成形術(shù)以及藥物洗脫和生物可降解支架已在臨床獲得應(yīng)用，但長(zhǎng)期療效仍不確切[22]。

血管腔內(nèi)介入治療兒童肝移植術(shù)后HVOO的并發(fā)癥，除與血管入路有關(guān)(如血腫、假性動(dòng)脈瘤、氣胸、血胸、血栓形成和瘺等)，還可發(fā)生其他并發(fā)癥。雖然并發(fā)癥的發(fā)生率較少見(jiàn)，但一旦發(fā)生可造成嚴(yán)重后果。對(duì)HVOO行血管腔內(nèi)介入治療后均可發(fā)生再狹窄，發(fā)生率約10%。球囊擴(kuò)張后再狹窄的發(fā)生機(jī)制尚不明確，支架植入后再狹窄主要與血栓形成有關(guān)，少數(shù)患者可反復(fù)發(fā)作。因此，治療過(guò)程中需經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)生操作，并遵守治療規(guī)范。

綜上所述，兒童肝移植術(shù)后HVOO的發(fā)生率較低，但HVOO是嚴(yán)重影響兒童肝移植術(shù)后生存率及生存質(zhì)量的難題。術(shù)前供體的選擇、外科手術(shù)的技巧以及術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以及血管腔內(nèi)治療均將影響術(shù)后發(fā)生HVOO患兒的預(yù)后。盡管目前血管腔內(nèi)介入治療已成為兒童肝移植術(shù)后HVOO的治療方式。但各移植中心在術(shù)后診斷HVOO的標(biāo)準(zhǔn)以及支架植入的選擇及時(shí)機(jī)方面仍未達(dá)成一致，缺乏統(tǒng)一的血管腔內(nèi)介入治療規(guī)范和療效評(píng)價(jià)體系。同時(shí)，由于各移植中心研究報(bào)道病例數(shù)量較少，隨訪時(shí)間有限，無(wú)嚴(yán)格對(duì)照組且均為回顧性研究，缺乏按照循證醫(yī)學(xué)設(shè)計(jì)的大樣本、多中心臨床觀察性結(jié)果資料的支持。因此，血管腔內(nèi)治療HVOO的遠(yuǎn)期療效還需更多的研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Progresses of endovascular treatment of hepatic venous outflow obstruction after pediatric liver transplantation

ZHANGZhiyuan,JINLong*

(DepartmentofInterventionalRadiology,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China)

Hepatic venous outflow obstruction is a vascular complication after pediatric liver transplantation. Endovascular treatment has become the first therapeutic option for hepatic venous outflow obstruction after pediatric liver transplantation. The progresses in endovascular treatment of hepatic venous outflow obstruction after pediatric liver transplantation were reviewed in this article.

Child; Liver transplantation; Complications; Hepatic venous outflow obstruction; Angioplasty

張致遠(yuǎn)(1993—)，男，北京人，在讀碩士。研究方向：介入放射學(xué)。E-mail: zhangzhiyuan_jing@163.com

金龍，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射介入科，100050。

E-mail: longerg@hotmail.com

2016-12-15

2017-03-16

R657.3; R816

A

1672-8475(2017)05-0314-04

10.13929/j.1672-8475.201701026