經(jīng)方治療艾滋病肺部感染*

李春燕，徐立然，邱 荃，楊超華，王豪杰，韓迎東，趙正陽

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

經(jīng)方治療艾滋病肺部感染*

李春燕1，徐立然2，邱 荃1，楊超華1，王豪杰1，韓迎東1，趙正陽1

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

艾滋病患者免疫力低下，極易發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染，肺部感染是其常見的并發(fā)癥之一。在對(duì)艾滋病進(jìn)行抗病毒等治療時(shí)，輔以中醫(yī)藥治療，常會(huì)取得較滿意的療效。目前，使用經(jīng)方來治療肺部感染的研究還比較少，就其提高療效來看，具有廣闊的發(fā)展空間。通過對(duì)已有文獻(xiàn)的搜集分析，找出規(guī)律，以期能更好地指導(dǎo)艾滋病肺部感染的治療。

經(jīng)方；艾滋病肺部感染/中醫(yī)藥療法；小青龍湯/治療應(yīng)用；理中湯/治療應(yīng)用；麻黃湯/治療應(yīng)用；麻杏石甘湯/治療應(yīng)用；麥門冬湯/治療應(yīng)用；射干麻黃湯/治療應(yīng)用；小柴胡湯/治療應(yīng)用；驗(yàn)案

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)簡稱艾滋病，是由人免疫缺陷病毒引起的慢性傳染病，以早期乏力、易感冒，繼則皮膚黏膜潰瘍、高熱不退、消瘦、出血、肺部感染、多臟器損害等為主要表現(xiàn)[1]。肺部感染指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥，病因以感染最為常見，還可由理化、免疫及藥物引起。其具有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)，以及以呼吸系統(tǒng)癥狀、體征為代表的局部表現(xiàn)，肺部感染以肺炎最為典型。西醫(yī)學(xué)多采用高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)、對(duì)患者進(jìn)行免疫重建、治療機(jī)會(huì)性感染與腫瘤、對(duì)癥治療、預(yù)防性治療等，均有一定療效，但同時(shí)伴有一些毒副作用及耐藥性。近年來，艾滋病發(fā)病數(shù)量有上升趨勢(shì)，中醫(yī)中藥治療被日益重視，且經(jīng)過臨床實(shí)踐，療效得到充分肯定。筆者結(jié)合已有研究成果，對(duì)經(jīng)方治療艾滋病肺部感染這一問題進(jìn)行探析。

1 中醫(yī)對(duì)艾滋病肺部感染的認(rèn)識(shí)

肺部感染是西醫(yī)學(xué)衍生出的名詞，古代醫(yī)籍中并無這一名詞的相關(guān)描述，但歷代醫(yī)家所列出的“咳嗽”“氣喘”等癥狀與肺部感染相似，可與此互參?？人灾傅氖欠问担螝馍夏孀髀?，咳吐痰液，為肺系疾病的主要證候之一。分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱[2]。論其病機(jī)，主要是由肺氣宣降功能失常，肺氣上逆所引起?？人栽缭凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》一書中已有明確記載，《素問·咳論篇》詳細(xì)論述了其病因病機(jī)，同時(shí)也對(duì)五臟咳、六腑咳的癥狀做了描述，指出：“肺之令人咳，何也？岐伯對(duì)曰：五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！笨人缘牟∫蛴型飧小?nèi)傷之分；其發(fā)作亦有急性咳嗽、慢性咳嗽之別。喘即氣喘、喘息，臨床表現(xiàn)以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為特征者謂之喘證[2]，基本病機(jī)則是由于各種原因?qū)е碌姆螝馍夏妗⒛I失攝納，病變部位涉及到肺、腎、心、肝等臟腑，病理性質(zhì)有虛、實(shí)、寒、熱的不同。在具體治療方面，《素問·咳論篇》中提到“治臟者，治其俞；治腑者，治其合；浮腫者，治其經(jīng)”，雖提出了一些原則，但其利用一些腧穴的理論進(jìn)行治療，沒有涉及到具體用藥的治療。東漢醫(yī)圣張仲景繼承并且對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中治療咳、喘的理論進(jìn)行了一定的發(fā)揮，運(yùn)用六經(jīng)辨證的理論對(duì)疾病進(jìn)行治療，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中都重點(diǎn)討論咳、喘的具體治法。

艾滋病是一種新近發(fā)現(xiàn)的疾病，目前，中醫(yī)界對(duì)艾滋病的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)還沒有達(dá)成共識(shí)。李發(fā)枝教授[3]通過對(duì)其中因有償供血而致病的患者進(jìn)行臨床治療觀察，并與中醫(yī)學(xué)理論有機(jī)結(jié)合，認(rèn)為脾臟最先受到“艾滋病疫毒”的攻擊，并致其損傷。脾臟受損，其氣虧虛，加之濕邪內(nèi)蘊(yùn)，從而進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體五臟的氣、血、陰、陽皆損?？v觀咳嗽、氣喘，兩者均為艾滋病的常見癥狀，基本病機(jī)多是在肺氣、脾氣俱虛基礎(chǔ)之上，復(fù)感風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕之邪等，導(dǎo)致肺之宣降功能失常。

2 經(jīng)方運(yùn)用于艾滋病肺部感染的辨證思路

中醫(yī)界多數(shù)專家學(xué)者認(rèn)為：“經(jīng)方”指的是東漢醫(yī)圣張仲景所著《傷寒雜病論》中所記載的方劑，是相對(duì)于宋代以后大量涌現(xiàn)出的“時(shí)方”而言?！秱s病論》被稱為“活人之書”“方書之祖”，有著“普、簡、廉、效”的特點(diǎn)，至今在臨床還發(fā)揮著重要作用。艾滋病肺部感染是臨床較為常見的疑難雜癥，通過對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)的查閱，不難發(fā)現(xiàn)經(jīng)方對(duì)肺部感染這一類疾病有著較為明顯的療效，但很少運(yùn)用于艾滋病患者。因此，總結(jié)探討仲景對(duì)咳、喘治法，并將其運(yùn)用于艾滋病肺部感染患者，有利于提高治療AIDS的臨床療效，特別是對(duì)于肺部感染中屬于急慢性支氣管炎者，有重要的參考價(jià)值。筆者結(jié)合艾滋病常見的臨床證候選取相關(guān)方劑做一論述，以期使其更好地運(yùn)用于艾滋病患者，并取得較好療效。

2.1 張仲景治療肺部感染概述

仲景所處的時(shí)代并無肺部感染一說，但其在治療咳喘方面有獨(dú)到見解?！秱s病論》對(duì)咳喘的病因、病機(jī)、證治進(jìn)行了系統(tǒng)論述?？人苑Q之為咳，亦有喘息、上氣、喘鳴等不同的說法，是諸多肺系疾病中最為常見的一種疾病，作為一種癥狀，也表現(xiàn)于很多肺系及其他系統(tǒng)疾病之中。西醫(yī)學(xué)中的氣管—支氣管炎、上呼吸道感染、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等與之相似，在治療中可相互參考為用。《傷寒雜病論》一書中有許多關(guān)于咳、喘方面的理論，仲景認(rèn)為咳嗽、喘息都可以分為寒熱虛飲等多個(gè)證型，“千般疢難，不越三條”，其病因有外因、內(nèi)因、不內(nèi)外因，并提出具體的方藥，如小青龍湯、理中湯、麻黃湯、麻杏石甘湯、麥門冬湯、射干麻黃湯等22首方劑。

2.2 張仲景治療肺部感染的方劑舉隅

2.2.1 小青龍湯

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第40條曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！毙∏帻垳兄箍刃?、散寒化飲的功效。在仲景創(chuàng)小青龍湯之后，歷代醫(yī)籍中小青龍湯多用來治療外寒內(nèi)飲證。外寒內(nèi)飲之咳喘見于艾滋病肺部感染患者，可見咳嗽，或伴有喘息，兼見痰鳴，無汗，每每遇寒冷則癥狀加重，痰色白質(zhì)清稀易咯出，或質(zhì)地黏稠色微黃，或無痰，舌紅或稍淡，苔薄白而滑，脈緊。

病案舉例 患者，男，61歲，1992年10月因有償獻(xiàn)血感染HIV，近期CD4+T淋巴細(xì)胞221個(gè)/μL。2015年12月21日初診。主訴：咳嗽3個(gè)月余?，F(xiàn)病史：自覺痰多，痰黏色白難咯，每遇風(fēng)寒、勞累癥狀加重，畏寒，易感冒，易疲勞，曾多方醫(yī)治無效，另有納差，口渴不欲飲，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。體格檢查：T 36.7 ℃，P 83次/min，R 17次/min，BP 130/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。西醫(yī)診斷：①艾滋??；②上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬外寒內(nèi)飲。治宜止咳宣肺，散寒化飲。處方：炙麻黃12 g，桂枝12 g，生白芍15 g，生甘草9 g，紫蘇子9 g，半夏6 g，陳皮9 g，細(xì)辛3 g，肉桂9 g。6劑，水煎服，1 d 1劑。另服益艾康膠囊(由河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院制劑室生產(chǎn)，批號(hào) 20151205)，5粒/次，3次/d，以扶正祛邪。2015年12月27日二診：咳嗽好轉(zhuǎn)，惡寒癥狀減輕，仍口淡不渴、疲乏、納差、大便稀溏、小便清長，舌淡紅，苔白，脈滑。遂易炙麻黃12 g為生麻黃12 g，另加茯苓20 g，7劑。配服益艾康膠囊，5粒/次，3次/d。2016年1月4日三診：患者自述咳嗽、畏寒癥狀已基本消失，食量增加，體力增加，舌淡紅，苔白，脈弦。效不更方，續(xù)服上方12劑。同時(shí)繼續(xù)配合服用益艾康膠囊，5粒/次，3次/d。2016年1月17日四診：患者僅自覺喉中有少量痰，余無明顯不適，舌淡紅，苔薄白，脈弦。停服中藥湯劑，囑患者服用金匱腎氣丸(濃縮丸)(由北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z11020147)，20粒/次，2次/d；繼服益艾康膠囊。2個(gè)月后隨訪，未見復(fù)發(fā)。

按 小青龍湯的基本病機(jī)是外有表寒、內(nèi)有水飲。本例患者體內(nèi)素有痰飲為患，加之風(fēng)寒的侵襲，導(dǎo)致在外的寒邪引動(dòng)體內(nèi)的水飲，故用《傷寒論》中的小青龍湯來溫肺化飲?？人赃w延不愈，日久成為慢性咳嗽，久則陽氣虧虛，惡寒、四肢逆冷，脈細(xì)弱。小青龍湯中有七味藥物，麻黃味辛、性溫，有發(fā)汗解表、宣肺平喘和利水消腫作用。桂枝能散寒通陽，助麻黃發(fā)揮其功效。半夏溫化痰飲，降逆止嘔。芍藥酸收斂陰，配桂枝可調(diào)和營衛(wèi)。干姜、細(xì)辛辛溫、宣散水寒。五味子酸收、斂肺氣防止肺氣耗散。干姜、細(xì)辛、五味子3味藥相合，斂中有散，散中有收，對(duì)肺宣發(fā)肅降功能的調(diào)節(jié)以及水寒犯肺之咳喘效如桴鼓。麻黃與五味子的組合也是宣散與收斂并舉的體現(xiàn)。也可在溫肺化飲基礎(chǔ)之上，佐以附子、肉桂等辛熱之品以溫陽扶正，增加小青龍湯解表化飲的功效。本案之咳嗽由外寒內(nèi)飲所致，亦有陽氣虧虛之象，如畏寒、脈細(xì)，因此給予小青龍湯。艾滋病患者素體虧虛，益艾康膠囊扶正祛邪，促使藥力的發(fā)揮。

2.2.2 理中湯

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》曰：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之。人參湯亦主之?！崩碇袦某梢蛑髦侮幒皻馄?，停痰蓄飲為患。艾滋病患者本身就五臟俱虛，這種因虛而導(dǎo)致的肺部感染常?？梢砸姷娇人?、氣喘、動(dòng)則喘甚，或有痰鳴，或有汗出，或兼發(fā)熱，舌淡，苔薄白，兩尺脈沉或弱，治當(dāng)補(bǔ)腎納氣，可以選用理中湯。

病案舉例 患者，女，55歲，1994年10月因有償獻(xiàn)血感染HIV，近期CD4+T淋巴細(xì)胞 102個(gè)/μL。2016年3月21日初診。主訴：反復(fù)咳嗽、乏力、納差、怕冷4個(gè)月余，進(jìn)行性加重。現(xiàn)病史：遇冷后及晚上咳嗽加重，咳吐少量稀薄白痰，下午及晚上易出現(xiàn)胸悶、腹脹，睡眠淺易醒，口淡不渴，大便稀溏，日行3次以上。見患者呈慢性病容，咳聲低，舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈沉細(xì)。體格檢查：T 36.3 ℃，P 64次/min，R 18次/min，BP 140/85 mmHg。西醫(yī)診斷：①艾滋?。虎诜尾扛腥?。中醫(yī)診斷：傷寒太陰病。治宜溫中散寒，健脾止咳。處方：黨參10 g，干姜12 g，炙甘草6 g，炒白術(shù)10 g，生黃芪15 g，大棗5枚。7劑，水煎服，1 d 1劑，分2次飯后30 min溫服。2016年3月28日二診：服7劑后，咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，精神食欲漸佳。效不更方，繼續(xù)服上方7劑。2016年4月6日三診：患者自覺病情大有好轉(zhuǎn)，下午精神稍差，受涼后易鼻塞、流清涕。遂停止使用中藥湯劑，服益艾康膠囊和玉屏風(fēng)口服液，以達(dá)到健脾益氣、養(yǎng)血扶正、疏風(fēng)散寒之目的。半年后隨訪，檢查CD4+T淋巴細(xì)胞132個(gè)/μL。

按 本患者的主要病機(jī)是脾土虧虛，肺金失養(yǎng)，陽虛感寒。遂用培土生金、益氣固表、宣肺止咳之法來進(jìn)行治療?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有“五臟六腑皆令人咳”的說法，治療咳嗽關(guān)鍵在于辨證，不一定非見咳止咳。子能令母實(shí)，該病例通過治脾來達(dá)到治肺之效。邪祛正復(fù)，肺得脾養(yǎng)，宣發(fā)肅降恢復(fù)正常則咳嗽自愈。理中湯由4味藥物組成，白術(shù)、干姜溫理中陽以散寒化飲；人參、甘草守補(bǔ)中陽，益氣補(bǔ)虛，使中陽復(fù)位，脾胃氣足，升降自如。

2.2.3 麻黃湯

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第35條曰：“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之?！甭辄S湯臨床多用于傷寒表實(shí)證。證見：咳嗽，痰多白黏，或見色黃，頭痛無汗，胸膈滿悶，痞滿不舒，或惡寒微熱，脈浮緊或無力，舌紅或稍淡，苔薄白，脈浮虛。

病案舉例 患者，男，49歲，1994年10月因有償獻(xiàn)血感染HIV，近期CD4+T淋巴細(xì)胞 201個(gè)/μL。2016年10月21日初診。主訴：咳嗽2 d。現(xiàn)病史：患者受風(fēng)寒后咳聲重氣急，咳稀薄白痰，伴鼻塞，惡寒，不發(fā)熱，神志清，乏力，不欲言語，納差，大小便正常，舌苔薄白，脈浮緊。體格檢查：T 36.6 ℃，P 73次/min，R 16次/min，BP 130/85 mmHg。西醫(yī)診斷：①艾滋??；②上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬風(fēng)寒襲肺。治宜辛溫散寒，宣肺止咳。處方：炙麻黃6 g，桂枝10 g，杏仁10 g，炙甘草6 g，百部 15 g，紫菀15 g，白前15 g，桔梗10 g，蟬蛻10 g。3劑，水煎服，1 d 1劑，分2次飯后30 min溫服。2016年10月24日二診：自訴已痊愈，精神改善，食欲增加，體力增強(qiáng)，能從事正常勞動(dòng)。

按 本患者的病證為風(fēng)寒襲肺，因風(fēng)寒之邪客于肌表，痰濁阻肺，肺失宣降，方用麻黃湯合止嗽散加減。前文病案中所提的小青龍湯即是麻黃湯中去杏仁加干姜、細(xì)辛、芍藥、五味子等。相同的藥物麻黃、桂枝、甘草三者的功效不再贅述。杏仁能夠降肺氣，和方中的麻黃組合，有宣有降，增強(qiáng)了全方宣肺平喘之功。

2.2.4 麻杏石甘湯

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第63條曰：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之?！甭樾邮蕼星寤療崽怠⑿沃箍鹊淖饔?，其形成多是由于風(fēng)熱之邪集聚于肺，亦或是風(fēng)寒之邪郁于胸膈進(jìn)而化熱。痰熱壅肺證是艾滋病肺部感染常見的證型之一，證見：咳嗽劇烈或喘甚、氣急，痰多，色黃質(zhì)稠，較易咳出，發(fā)熱或不發(fā)熱，或鼻塞流黃涕，大便干或正常，舌質(zhì)紅，苔黃，脈浮滑或數(shù)。

病案舉例 患者，男，53歲，1994年因有償獻(xiàn)血感染HIV，近期CD4+T淋巴細(xì)胞149個(gè)/μL。2016年10月20日初診。主訴：咳嗽1周?，F(xiàn)病史：患者1周前淋雨后感冒發(fā)燒，體溫達(dá)38.5 ℃，在村衛(wèi)生所治療，身熱退后出現(xiàn)咳嗽并伴有痰，隨著病情進(jìn)展，痰色由白轉(zhuǎn)黃，喉中癢痛，聲音嘶啞，小便黃，大便干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。體格檢查：T 36.5℃，P 80次/min，R 18次/min，BP 130/90 mmHg。西醫(yī)診斷：艾滋??；支氣管炎。中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬痰熱壅肺證。治宜清化熱痰，宣肺止咳。處方：炙麻黃9 g，杏仁9 g，生石膏15 g(先煎)，生甘草6 g，葦莖20 g，瓜蔞皮15 g，薏苡仁20 g，桃仁 9 g，魚腥草50 g，葶藶子20 g。7劑，水煎服，1 d 1劑。2016年10月28日二診：患者訴服上方后癥狀有明顯改善，再服上方7劑后痊愈。2個(gè)月后隨訪，未見復(fù)發(fā)。

按 本患者因冒雨涉水感受寒邪，邪蘊(yùn)于肺，肺失宣降，邪蘊(yùn)化熱而致咳嗽。麻杏石甘湯為清熱之劑，在清熱宣肺方面卓有成效。方中麻黃宣肺瀉熱，配伍性寒之石膏，且用量倍于麻黃，在宣肺、清肺的同時(shí)沒有助熱，并且祛除了病邪；杏仁能夠肅降肺氣，助麻黃、石膏發(fā)揮其清肺平喘之功；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。4藥共用，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用量考究，既可解表，又可清肺；既能宣肺，又能降氣，以清、宣為主，同時(shí)配合葦莖湯以起到清肺化痰、逐瘀排膿的目的。

2.2.5 麥門冬湯

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》曰：“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。”該方誕生之初，是針對(duì)肺痿證屬肺胃陰虛、氣火上逆而設(shè)，可滋陰潤燥，有清養(yǎng)肺胃、降逆下氣的功效。艾滋病患者肺部感染日久可出現(xiàn)類似肺痿的癥狀，如咳嗽，息粗，咽喉不利，或自覺咽中有異物感，痰黏難咳，或咳吐濁唾涎沫，咽燥口干，口渴，苦或不苦，手足心熱，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)或虛數(shù)。

病案舉例 患者，女，55歲，1994年因有償獻(xiàn)血感染HIV，近期CD4+T淋巴細(xì)胞249個(gè)/μL。2016年3月15日初診。主訴：咳嗽痰多1個(gè)月余?，F(xiàn)病史：患者自覺平素口中唾液多，吐出呈現(xiàn)白色泡沫樣，質(zhì)地清稀，就診時(shí)患者面色晦暗，時(shí)時(shí)咳唾，咽干咽癢，口渴不欲飲，腰膝酸軟，眠不佳，多夢(mèng)易醒，醒后難以入睡，口淡納差，小便正常，大便秘結(jié)，舌紅，苔少，舌上有裂紋，脈虛數(shù)。體格檢查：T 36.7 ℃，P 85次/min，R 19次/min，BP 128/90 mmHg。西醫(yī)診斷：①艾滋病；②支氣管炎。中醫(yī)診斷：肺痿，證屬肺胃陰虛，火熱傷津。治宜清養(yǎng)肺胃，滋陰潤燥。處方：麥冬30 g，人參15 g，粳米15 g，炙甘草9 g，清半夏9 g，合歡皮10 g，遠(yuǎn)志10 g。7劑，水煎服，1 d 1劑，分2次飯后30 min溫服。2016年3月22日二診：服7劑后，咳吐涎沫明顯減少，咽干咽癢、大便秘結(jié)癥狀已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，納眠可。遂對(duì)上方進(jìn)行調(diào)整，去合歡皮、遠(yuǎn)志，加大棗5枚組成麥門冬湯原方7劑進(jìn)行調(diào)理?；颊叻幒?，痊愈。2個(gè)月及半年后隨訪，未見復(fù)發(fā)。

按 肺痿之病，主要原因是肺病遷延日久導(dǎo)致機(jī)能衰退，致肺部乏津，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。本患者病機(jī)與此相符，選用滋陰潤燥之麥門冬湯。麥冬甘寒清潤，養(yǎng)肺胃之陰，清肺胃虛熱；甘草、粳米益氣養(yǎng)胃，兼能健脾，合人參益氣生津，通過健脾來補(bǔ)肺，暗含培土生金之意。肺胃陰虛，虛火上炎，氣機(jī)逆上，進(jìn)一步灼津?yàn)橄?，加少量半夏化痰涎，并可下氣降逆，半夏雖屬溫燥之品，但用量較少，與大劑的麥門冬組合，主要發(fā)揮其降氣之功。切合病機(jī)，遂取得滿意療效。

2.2.6 射干麻黃湯

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》曰：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。”仲景創(chuàng)立的射干麻黃湯是治療咳嗽上氣之證屬于寒飲郁肺的主方，寒飲郁肺型的咳喘亦即后來所稱之的冷哮，其能宣肺下氣，止咳平喘。艾滋病肺部感染的患者出現(xiàn)該證型，其辨證要點(diǎn)為：①咳甚，痰多清稀，胸悶不渴；②喉中有水雞聲，甚則不得臥，臥則喘甚；③舌苔白膩或滑，脈或弦或滑或濡。治療應(yīng)以宣肺祛痰為主。

病案舉例 患者，男，49歲，1994年因有償獻(xiàn)血感染HIV。2016年11月12日初診。主訴：胸悶氣短半月余?，F(xiàn)病史：患者自述胸悶、短氣，偶見陣發(fā)性呼吸困難，尤以呼出時(shí)為甚。2周前因受涼導(dǎo)致感冒，頭痛咽痛癥狀緩解后出現(xiàn)胸悶，短氣，偶見呼吸困難，伴見干咳，有少量痰，自覺在喉中作響，難咳出，咳出白中夾黃，自服藥物后病情不見好轉(zhuǎn)，癥狀日益加重?；颊邅碓\時(shí)見上述癥狀，另患者口淡不渴，不思水食，眠可，小便黃，大便正常。聽診雙肺無哮鳴音，舌暗淡，苔白潤，脈沉弦。體格檢查：T 36.8 ℃，P 90次/min，R 25次/min，BP 110/78 mmHg。西醫(yī)診斷：①艾滋病；②肺部感染。中醫(yī)診斷：喘證，證屬痰飲伏肺，肺失宣降。治宜宣肺下氣，止咳平喘。處方：射干20 g，麻黃10 g，款冬花15 g，紫菀15 g，生姜15 g，細(xì)辛6 g，清半夏15 g，附子9 g，大棗5枚。3劑，水煎服，1 d 1劑。2016年11月16日二診：患者服藥后，喘咳、咽癢癥狀好轉(zhuǎn)，仍有胸悶，上方去掉附子，加入陳皮、香附、木香各10 g來調(diào)暢氣機(jī)。半月后癥狀基本緩解，病情穩(wěn)定，未見加重或復(fù)發(fā)。

按 本例患者本身體質(zhì)較弱，有少量痰在喉中作響難以咳出，脈沉弦，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》曰“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水”，說明飲邪較重。加紫菀、款冬花溫肺利氣而祛痰，又用專祛喉間之痰的射干以散結(jié)，配麻黃、細(xì)辛外散寒邪、內(nèi)滌伏匿之飲，生姜、半夏降逆祛痰，附子溫陽散寒。

2.2.7 小柴胡湯

除太陽表證之外，少陽經(jīng)的病變也會(huì)出現(xiàn)類似咳喘的肺部感染的表現(xiàn)，如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第96條曰：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！毙〔窈鷾徒馍訇?，為治療邪在少陽，經(jīng)氣不利，郁而化熱所致的疾病。證見：自覺發(fā)熱，發(fā)無定時(shí)，或寒熱往來，心中煩躁，胸悶，脅肋脹痛，口苦口干，不思飲食，舌淡，苔白，脈弦。

病案舉例 患者，男，47歲，1994年因有償獻(xiàn)血感染HIV，近期CD4+T淋巴細(xì)胞173個(gè)/μL。2016年12月7日初診。主訴：咳嗽1周?，F(xiàn)病史：患者因受涼感冒出現(xiàn)咳嗽的癥狀，偶見胸悶氣短，夜晚加重，口苦咽干，納差、眠差。先后在多家醫(yī)院用抗生素及激素進(jìn)行治療，均沒有明顯效果。診見咳甚伴干嘔，舌淡胖，苔薄白膩，脈弦細(xì)。查體：T 36.5 ℃，P 68次/min，R 17次/min，BP 130/75 mmHg。西醫(yī)診斷：①艾滋病；②上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬肝氣犯肺。治宜和解少陽，調(diào)暢氣機(jī)，宣肺止咳。處方：柴胡15 g，黃芩15 g，炙甘草9 g，清半夏12 g，五味子9 g，干姜9 g。5劑，水煎服，1 d 1劑，分2次飯后30 min溫服，并囑患者不適隨診。至月底未見患者復(fù)診，電話詢問得知患者5劑藥后基本痊愈，自行去藥房拿藥續(xù)服7劑，未見復(fù)發(fā)。

按 本例患者病邪進(jìn)入少陽，少陽經(jīng)病證也可兼見三焦經(jīng)、膽經(jīng)的癥狀，其特點(diǎn)是邪不在表，也不在里，而是在半表半里之間，故用汗、吐、下3法均不適宜，只能采用和解的方法。小柴胡湯是少陽病代表方，本方中柴胡苦平，入肝膽經(jīng)，透解邪熱，疏達(dá)經(jīng)氣；黃芩清瀉邪熱；半夏和胃降逆；炙甘草扶助正氣，抵抗病邪；酌加五味子、干姜溫肺以增強(qiáng)斂肺平喘之效，使難愈之疾，于短日之內(nèi)獲效。

3 小 結(jié)

西醫(yī)學(xué)對(duì)肺部感染的治療，首先要明確病原體的種類，然后針對(duì)不同的病原體種類有針對(duì)性地選擇抗生素進(jìn)行抗感染治療，臨床主要選擇高效、低毒、有靶向性、不易耐藥的藥物。單純使用抗生素治療，病勢(shì)會(huì)逐漸得到控制，但肺部感染的情況不易改善。使用中醫(yī)藥或者是使用抗生素沒有取得滿意療效而希望中醫(yī)藥配合治療的，如果辨證準(zhǔn)確，及早治療，理論上中醫(yī)藥的療效可以與抗生素媲美，特別是一些體質(zhì)虛弱、不能過多使用抗生素的患者效果更好。這充分說明了經(jīng)方治療肺部感染有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。采用中藥和抗生素聯(lián)合治療，可提高療效，縮短病程，預(yù)后較好。通過對(duì)近年來相關(guān)文獻(xiàn)的檢索，不難發(fā)現(xiàn)，在艾滋病肺部感染方面，經(jīng)方的使用還較少?？稍谝院蟮呐R床實(shí)踐中加以運(yùn)用，并積極探索。

[1]中醫(yī)藥學(xué)名詞審定委員會(huì).中醫(yī)內(nèi)科婦科兒科名詞[M].北京：科學(xué)出版社，2011.

[2]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003.

[3]徐立然，郭會(huì)軍.李發(fā)枝治療艾滋病經(jīng)驗(yàn)集[M].鄭州：中原農(nóng)民出版社，2013.

(編輯 馬 虹)

1001-6910(2017)06-0055-05

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.06.24

徐立然，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，xuliran666@sina.com

“十二五”國家科技重大專項(xiàng)(2013ZX1000500 1001)；國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)(JDZX2015161)；河南省科技攻關(guān)項(xiàng)目(14210210511)

2017-04-06；

2017-06-05