肺源性心臟病治療藥物的研究進(jìn)展

荊偉 招麗華

·綜述·

肺源性心臟病治療藥物的研究進(jìn)展

荊偉 招麗華

肺源性心臟病在我國比較多見,在全世界范圍內(nèi),肺源性心臟病的發(fā)病率也呈逐年增高的趨勢,肺源性心臟病患者多數(shù)是用藥物進(jìn)行保守治療,所以對(duì)治療的藥物做到全面了解,知曉藥物的具體效果會(huì)對(duì)肺源性心臟病的治療起到較好的幫助。

肺源性心臟??；慢性阻塞性肺疾病；藥物

肺源性心臟病的主要關(guān)鍵點(diǎn)即為肺動(dòng)脈高壓的形成。繼發(fā)于慢性呼吸道疾病的肺動(dòng)脈高壓通過靜息狀態(tài)的平均肺動(dòng)脈壓(pulmonary artery pressure ,PAP)>20 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)這個(gè)指標(biāo)被定義［1,2］,這與原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(PAP＞25 mm Hg)的定義輕微有些區(qū)別。在<50歲的中青年中,健康受試者的PAP多數(shù)在10～15 mm Hg,老年人中PAP方面有較輕微的增長,大約每10年增加1 mm Hg,因此老年人在靜息狀態(tài)下其PAP＞20 mm Hg時(shí)是不正常的［3］。在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的病史中,由于在運(yùn)動(dòng)過程中由于肺動(dòng)脈高壓的大幅度非正常增加使得COPD患者的肺動(dòng)脈高壓經(jīng)常先于COPD患者本身的疾病被發(fā)現(xiàn)［1］。

1 肺源性心臟病治療需要達(dá)到的目標(biāo)

①經(jīng)過藥物治療后能夠緩解患者的右心室心力衰竭以及與之相關(guān)的左心室心力衰竭；②改善患者的活動(dòng)能力并延長生存率。患者基礎(chǔ)性肺部疾病的本質(zhì)和嚴(yán)重程度將決定肺源性心臟病患者的預(yù)后結(jié)果［4,5］。例如繼發(fā)于睡眠呼吸暫停的肺源性心臟病在對(duì)睡眠呼吸障礙的合適的治療情況下具有可逆性。相比較而言,由于蜂窩肺或肺纖維化末期而引起的肺源性心臟病可能對(duì)治療沒有太大的效果。

2 臨床實(shí)踐中能夠用于治療肺源性心臟病的藥物

2.1 藥物主要包括：①鈣離子通道阻斷劑：硝苯地平和地爾硫。②依前列醇的靜脈注射或噴霧,伊洛前列素的噴霧和吸入一氧化氮：右心室功能障礙臨床和超聲心動(dòng)圖的改善已經(jīng)表明依前列醇可以用于長期治療［6,7］。③地高辛：歷史上,地高辛對(duì)于治療左心室收縮性功能障礙比較有效,但是地高辛在單獨(dú)的右心室心力衰竭中較少應(yīng)用。一項(xiàng)研究表明針對(duì)COPD患者的右心室心力衰竭,地高辛在血流動(dòng)力學(xué)測量指標(biāo)方面并不能產(chǎn)生顯著的變化,但是這個(gè)小組的基線血流動(dòng)力學(xué)是正常的。此外對(duì)于地高辛,一般的用藥態(tài)度即為地高辛可能沒有作用,并且對(duì)容易發(fā)生缺氧的患者具有毒性。但是地高辛在肺動(dòng)脈高壓患者中以及右心室衰竭患者中可使心輸出量中度增加。利用地高辛治療可導(dǎo)致兒茶酚胺類物質(zhì)在循環(huán)血流中水平顯著下降。地高辛誘導(dǎo)的神經(jīng)激素活性降低可以緩解肺源性心臟病的進(jìn)程。有研究表明地高辛在由肺動(dòng)脈高壓引起的右心室心力衰竭患者具有中度作用,心輸出量增加約10%左右,心搏出量顯著增加,但心率本質(zhì)上沒有太大的變化［8-10］。肺動(dòng)脈壓力也成比例的增加,但僅僅是由于心輸出量的增加而引起的,然而肺靜脈血流量沒有顯著改變,在交感神經(jīng)活性方面有顯著降低,這由血清中去甲腎上腺素水平降低得到證明。④利尿藥：利尿藥治療常規(guī)用于肺源性心臟病患者和外周水腫患者。利尿藥可以幫助緩解右心室壓力并且改善左心室充盈量。通過左心室和右心室的相互依賴性太強(qiáng)烈的利尿藥可能會(huì)惡化右心室功能以及心輸出量通過使血液過度濃度以及腎素-血管緊張素-醛固醇系統(tǒng)的激活［11］。⑤血管擴(kuò)張藥：試驗(yàn)和臨床研究表明硝苯地平和地爾硫等鈣通道阻滯劑在肺動(dòng)脈高壓患者中具有顯著的治療價(jià)值,短效血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用具有良好的作用,應(yīng)用前列環(huán)素、一氧化氮和腺苷也具有作用［12］。通常的反應(yīng)為平均肺動(dòng)脈壓降低,心輸出量增加,氧動(dòng)脈壓有些波動(dòng)。血管擴(kuò)張劑的治療可以緩解肺動(dòng)脈高壓的進(jìn)程,可阻止肺源性心臟病的發(fā)展。⑥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)：ACEI抑制劑具有治療作用,因?yàn)樗梢跃徑庋芫o張素Ⅱ的肺血管收縮效應(yīng),降低肺動(dòng)脈高壓水平和降低右心室后負(fù)荷,試驗(yàn)研究表明ACEI抑制劑的作用可干擾有害性的血管重塑過程［13］。ACEI抑制劑的臨床經(jīng)驗(yàn)表明ACEI抑制劑在肺源性心臟病患者中作用有限。一項(xiàng)研究表明在與COPD相關(guān)的肺源性心臟病患者中,利用依那普利與支氣管擴(kuò)張劑相結(jié)合,還有利尿劑、抗生素和糖皮質(zhì)激素相結(jié)合可降低右心室內(nèi)徑和右心室前壁厚度,并顯著改善腎小球血管的滲透率,相比較于常規(guī)應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、利尿藥和糖皮質(zhì)激素、抗生素的患者。在腎血管血流量方面得到改善之后,肺源性心臟病患者的肺動(dòng)脈高壓和右心室后負(fù)荷也得到改善。⑦內(nèi)皮素拮抗劑：內(nèi)皮素-1對(duì)于肺動(dòng)脈高壓的發(fā)展非常重要［14］。內(nèi)皮素受體拮抗劑為臨床新型藥物,動(dòng)物試驗(yàn)表明具有治療作用,但在肺源性心臟病研究中還沒有關(guān)于內(nèi)皮素拮抗劑的臨床數(shù)據(jù)。⑧抗凝藥：抗凝藥治療可以降低由于血栓形成和血管栓塞而引起的死亡率。在肺源性心臟病患者中肺血流量緩慢、右心室擴(kuò)張、靜脈淤血,同時(shí)肺動(dòng)脈高壓的患者處于活動(dòng)減少的狀態(tài),患者非常容易發(fā)生血液凝固［15］。兩項(xiàng)前瞻性和回顧性研究表明抗凝藥可延長生命期望值,研究表明抗凝藥使用可使患者的3年生存率加倍［2］。

2.2 在肺源性心臟病急性期間治療右心衰竭的藥物包括：利尿藥(大多數(shù)應(yīng)用呋塞米)和氧氣治療［16］。洋地黃類藥物僅用于伴有左心衰竭的病例或具有心律失常的病例。肺動(dòng)脈高壓的治療包括血管舒張藥物和低濃度氧療［17］。在慢性缺氧性肺病的肺動(dòng)脈高壓治療中也需要。在COPD患者中肺動(dòng)脈高壓通常為輕度至中度,可根據(jù)病情進(jìn)行治療。利用血管擴(kuò)張劑進(jìn)行治療的經(jīng)驗(yàn)來自初發(fā)性或嚴(yán)重性肺動(dòng)脈高壓［18］。選擇性的肺部血管擴(kuò)張劑非常少。在目前,因?yàn)槎拘栽蛭胍谎趸荒軌蜷L期應(yīng)用。依前列醇、波生坦和西地那非對(duì)于治療原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的患者有效［19］,但對(duì)于COPD患者并不一定合適。在目前還沒有在這些患者中長期利用血管擴(kuò)張藥物的理論。在COPD患者中另一項(xiàng)治療為低濃度氧療,可緩解肺動(dòng)脈高壓的發(fā)展并減少右心衰竭的頻繁發(fā)作。因?yàn)榉闻菪缘脱醢Y為PAP和肺血管阻力(PVR)升高的主要因素,低濃度氧療治療具有肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)的低氧癥性COPD患者合乎道理。夜間氧氣治療試驗(yàn)已經(jīng)表明低濃度氧療可改善或至少使肺動(dòng)脈高壓保持穩(wěn)定。低濃度氧療還證明可以在COPD患者中反轉(zhuǎn)肺動(dòng)脈高壓的進(jìn)展［20］。然而PAP難以回到正常。長期的低濃度氧療(每天>16 h)是針對(duì)COPD患者肺動(dòng)脈高壓最好的治療。將來要將低濃度氧療治療與特異性血管擴(kuò)張劑結(jié)合在一起進(jìn)行治療。

3 小結(jié)

在肺源性心臟病的治療中每種藥物的作用機(jī)制是不同的,應(yīng)該針對(duì)每例患者的具體病情做到用藥具體化,同時(shí)還要注意藥物的不良反應(yīng)及相互之間的作用,達(dá)到療效最佳、副反應(yīng)最小的效果。

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2016-11-08］

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