臨床藥師對冠心病合并高血壓病患者的藥學監(jiān)護

鄺巧芬，沈志杰，盧志錦

(東莞市婦幼保健院藥學部臨床藥學室，廣東 東莞 523112)

臨床藥師對冠心病合并高血壓病患者的藥學監(jiān)護

鄺巧芬*，沈志杰，盧志錦

(東莞市婦幼保健院藥學部臨床藥學室，廣東 東莞 523112)

目的:探討臨床藥師在冠心病合并高血壓病患者藥學監(jiān)護中的作用。方法：臨床藥師參與1例冠心病合并高血壓病患者的藥物治療，協(xié)助臨床醫(yī)師為住院患者制訂個體化治療方案，并實施全程藥學監(jiān)護。結果：在冠心病合并高血壓病患者的治療中，臨床藥師與臨床醫(yī)師密切合作，調整抗高血壓藥、抗血栓藥等治療方案，患者病情好轉后出院。結論：臨床藥師開展以患者為中心的藥學監(jiān)護，有利于提高藥學服務水平和服務質量，保障患者合理用藥。

臨床藥師； 藥學監(jiān)護； 冠心?。?高血壓病

冠心病多發(fā)于老年人，近年來其發(fā)病率呈逐年升高趨勢[1-2]。由于老年人常合并多種基礎疾病，故冠心病合并高血壓病、腎功能不全等在臨床中較為常見。此類患者發(fā)生嚴重心腦血管事件的概率較高，應在治療過中引起足夠重視?，F(xiàn)以指南、循證醫(yī)學為依據(jù)，分析1例冠心病合并高血壓病住院患者的治療過程、治療藥物及對患者的用藥教育，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂和優(yōu)化治療方案，提高患者的用藥依從性，促進臨床合理用藥[3-4]。

1 病例資料

某男性患者，73歲，因“反復胸痛4年，加劇1個月”于2015年4月7日入東莞市婦幼保健院(以下簡稱“我院”)治療?；颊哂?年始出現(xiàn)活動后胸痛，約步行30 min或爬3層樓梯出現(xiàn)胸痛，位于心前區(qū)，呈針刺樣痛，無放射性，持續(xù)時間約3～5 min，無大汗淋漓，無心悸、畏冷、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無咳粉紅色泡沫痰，無伴雙下肢水腫；1月前約步行10 min及爬1層樓梯后即感左胸胸痛，呈針刺樣痛，無放射性疼痛，每次持續(xù)5～10 min，無心悸、粉紅色泡沫痰，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，就診于外院，不規(guī)則服用阿司匹林腸溶片100 mg、1日1次，氯吡格雷片75 mg、1日1次、卡托普利片12.5 mg、1日2次，癥狀、血壓控制不理想，遂就診于我院，門診擬“高血壓病，冠心病”收入。發(fā)病以來，患者精神、睡眠、食欲尚可，大小便未解，體質量無明顯增減；既往高血壓病史6年，血壓(收縮壓/舒張壓)190/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，未治療，未監(jiān)測血壓；前列腺增生病史10年余；腦梗死病史1年余。2015年4月7日，入院體格檢查：體溫36.5 ℃，心率78次/min，呼吸16次/min，血壓176/100 mm Hg。心律齊，心音正常，主動脈聽診區(qū)可聞及收縮期吹風樣雜音，右腹部可聽及異常血管雜音。心電圖檢查：竇性心律偶發(fā)室性早搏。胸部正側位X線檢查：雙肺紋理增多。入院診斷：冠狀動脈性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛；高血壓病3級，極高危；腦梗死治療后；前列腺增生癥。

2 主要治療過程

患者入院后給予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、低分子肝素鈉注射液抗栓治療，阿托伐他汀鈣片調脂及穩(wěn)定斑塊治療，硝酸異山梨酯片抗心肌缺血，貝那普利片抗心室重構，泮托拉唑腸溶片保護胃腸道黏膜等對癥治療。第2日，患者訴尿頻，血生化檢查顯示：血肌酐422.9 μmol/L(內(nèi)生肌酐清除率11.67 ml/min)，為腎衰竭，故停用貝那普利片，改用氨氯地平片；低分子肝素鈣注射液由每12 h給藥1次改為1日1次；加用美托洛爾緩釋片減輕心臟負荷。第9日，患者訴如廁時偶有心前區(qū)疼痛，故將硝酸異山梨酯片改為了單硝酸異山梨酯片，同時加用了坦索羅辛膠囊和非那雄胺片抗前列腺增生治療。第16日，動態(tài)心電圖檢查顯示：竇性心律，頻發(fā)室性早搏、部分成對、部分呈二三聯(lián)律，短陣室速，心律變異性正常，血肌酐353.8 μmol/L，尿素氮 20.2 mmol/L，給予胺碘酮片抗心律失常治療，尼麥角林片改善腦功能。出院診斷為：(1)冠狀動脈性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛；(2)高血壓病3級并高血壓性心臟病(極高危)；(3)左側基底節(jié)至側腦室旁陳舊性腦梗死；(4)前列腺增生癥并慢性尿潴留、雙腎積水；(5)慢性腎功能不全。

3 藥學監(jiān)護

3.1 腎功能不全患者的治療方案調整

3.1.1 抗高血壓藥的調整：2014年《美國成人高血壓指南》指出，高血壓病合并腎損害的患者，其降壓的目標值為<140/90 mm Hg[5]，治療藥物首選血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(angiotensin receptor blocker，ARB)治療[6]。ACEI或ARB既有降壓又有降低蛋白尿的作用[7]，因此，對于高血壓病伴腎臟病患者(尤其是出現(xiàn)蛋白尿者)，應將以上2類藥物作為首選；如治療后各項指標未達標，可加用長效鈣通道阻滯劑(calcium channel blockers，CCB)和利尿劑。但患者腎功能顯著受損時，如血肌酐>265.2 μmol/L或有大量蛋白尿，宜首選二氫吡啶類CCB。該患者在入院后給予了貝那普利片降壓治療，第2日，血肌酐422.9 μmol/L(內(nèi)生肌酐清除率11.67 ml/min)，屬于腎衰竭。因腎功能受損患者的腎功能可能依賴于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使用ACEI進行治療有可能會引發(fā)尿少和(或)進行性氮質血癥，以及急性腎功能衰竭，所以藥師建議停用貝那普利片，改為氨氯地平片降血壓治療，臨床醫(yī)師采納。入院第4日，患者血肌酐有所下降；第9日，患者血壓達到正常。

3.1.2 抗血栓藥的調整：低分子肝素鈣注射液主要通過腎臟排泄，故腎臟損害者可增加低分子肝素暴露程度增加出血風險，故應用時需謹慎。臨床藥師綜合患者病情，建議調整低分子肝素鈣注射液的用法，將每12 h給藥1次改為1日1次給藥。阿司匹林腸溶片說明書指出：其代謝物乙酰水楊酸可能進一步增加腎臟受損和急性腎衰竭的風險。但英國UK-HARP-I研究結果表明，慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者服用阿司匹林，不會加速CKD進展，也不增加出血風險[8]。2015年2月，美國心臟學會《慢性腎病合并急性冠脈綜合征患者的藥物治療》中指出，合并CKD的急性冠脈綜合征患者應該服用阿司匹林，并將其作為核心推薦。故臨床藥師分析后認為，該患者可以繼續(xù)服用阿司匹林，臨床醫(yī)師最終采納了藥師上述意見。

3.2 出血風險的藥學監(jiān)護

入院后，給予患者氯吡格雷片、阿司匹林腸溶片聯(lián)合低分子肝素鈣注射液抗血小板及抗凝治療，從不同途徑防止血栓形成，預防心血管事件[10]，但同時也增加了出血風險[11]。臨床藥師將上述情況告知患者，并指導患者進行自我監(jiān)測，觀察是否有口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隱血、血尿、胃部不適等出血現(xiàn)象[12]。該患者高齡且合并腎功能不全，使用三聯(lián)抗血栓藥進行治療，故有預防使用質子泵抑制劑的指征。質子泵抑制劑可以降低胃腸道出血風險，故臨床藥師分析后認為，加用胃黏膜保護藥泮托拉唑腸溶片為合理用藥。

3.3 胺碘酮的用藥監(jiān)護

患者治療第16日，動態(tài)心電圖檢查顯示：竇性心律，頻發(fā)室性早搏、部分成對、部分呈二三聯(lián)律，短陣室性心動過速，心律變異性正常；血肌酐353.8 umol/L，尿素氮20.2 mmol/L，給予胺碘酮片抗心律失常治療。胺碘酮為Ⅲ類廣譜抗心律失常藥[13]，由于藥理學特征復雜，作用多樣，故可引起多種不良反應，在使用過程中應進行特殊監(jiān)護。在住院期間，加強患者急性期不良反應，如肝功能異常、肝炎和肝硬化、靜脈炎、胃腸道反應、低血壓及緩慢心律失常的監(jiān)測。相關研究結果顯示，應用胺碘酮片第1年，應至少每3個月隨訪1次，此后每6個月就診1次[15]。胺碘酮的不良反應中，以甲狀腺異常最為常見，其次為肝損、眼角膜色素沉淀、皮膚的光敏反應及藍灰色色素沉著、共濟失調等，同時還應注意是否出現(xiàn)肺毒性反應(不常見)，故出院后，囑患者注意以上不良反應的發(fā)生。臨床藥師針對上述情況，做好患者的宣教工作，囑患者3 d～1周時復查腎、肝功能，定期至心內(nèi)科復診。如用藥期間出現(xiàn)眩暈或暈厥、心跳加速、心動過速或過緩等情況立即就醫(yī)。

成功的藥學監(jiān)護首先應對患者的整體情況作出合理評估，并參照相關指南、結合患者的具體情況[16]，與臨床醫(yī)師溝通后，協(xié)助臨床醫(yī)師就患者的藥物品種選擇、用藥療程等治療方案進行制訂與優(yōu)化。本調查中，臨床藥師針對該例患者的病情，重點圍繞腎功能不全患者抗冠心痛藥物的選擇、出血風險的規(guī)避、胺碘酮的不良反應的預防等開展藥學監(jiān)護，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂用藥方案[17]，指導患者合理用藥、做好自我監(jiān)護，從而提高了用藥依從性，促進了臨床合理用藥[18]。

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Pharmaceutical Care for the Patient with Coronary Heart Disease Complicated with Hypertension

KUANG Qiaofen, SHEN Zhijie, LU Zhijin

(Clinical Pharmacy Room, Maternal and Child Health Hospital of Dongguan, Guangdong Dongguan 523112, China)

OBJECTIVE：To explore the role of clinical pharmacists in pharmaceutical care for patient with coronary heart disease complicated with hypertension. METHODS: Clinical pharmacists participated into the drug therapy for one patient with coronary heart disease complicated with hypertension, developed individualized pharmaceutical care plans and carried out the whole course of pharmaceutical care. RESULTS: During the treatment of coronary heart disease and hypertension, the clinical pharmacists closely cooperated with clinicians, adjusted the treatment regimen of antihypertention drugs and antithrombotic drugs, the patients discharged after getting better. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists carry out pharmaceutical care for patient as the center can help to improve the pharmaceutical service level and service quality, ensure the rational drug use for patients.

Clinical pharmacist; Pharmaceutical care; Coronary heart disease; Hypertension

R969.3

A

1672-2124(2017)03-0422-03

2016-09-07)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：824361682@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.03.046