醫(yī)學(xué)影像及其造影劑應(yīng)用的臨床教學(xué)體會(huì)

徐運(yùn)軍

（安徽省立醫(yī)院，安徽合肥230001）

·藥學(xué)教育·

醫(yī)學(xué)影像及其造影劑應(yīng)用的臨床教學(xué)體會(huì)

徐運(yùn)軍

（安徽省立醫(yī)院，安徽合肥230001）

目的探討如何提高影像診斷及其增強(qiáng)造影劑應(yīng)用的教學(xué)質(zhì)量和效率的教學(xué)方法。方法采用多媒體教學(xué)、改革教學(xué)內(nèi)容、啟發(fā)式教學(xué)、比較影像教學(xué)法等，注重常見(jiàn)病、多發(fā)病及造影劑適應(yīng)證的講解，定期開(kāi)展造影劑不良反應(yīng)搶救的培訓(xùn)及考核，取得良好的教學(xué)效果。結(jié)果與結(jié)論采用不同教學(xué)方法，定期開(kāi)展教學(xué)評(píng)估和考核，可不斷提高教學(xué)質(zhì)量和效率，培養(yǎng)出順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才。

造影劑；醫(yī)學(xué)影像學(xué)；教學(xué)；教學(xué)方法

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是包括X線、CT、核磁共振（MRI）、超聲、同位素、介入放射學(xué)等在內(nèi)的多種影像集合的一門(mén)學(xué)科[1]，可為臨床準(zhǔn)確地提供病變的范圍、類型及分期，指導(dǎo)治療方案的制訂以及療效評(píng)估。隨著醫(yī)藥科技的高速發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像學(xué)及其影像增強(qiáng)造影劑也得到了發(fā)展和更新[2]，后者包括納米材料造影劑[3]、分子靶向特異性造影劑[4]在內(nèi)的特殊造影劑，極大地?cái)U(kuò)展了應(yīng)用領(lǐng)域。這對(duì)廣大醫(yī)務(wù)工作者提出了更高的要求，也對(duì)從事醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)的教師提出了新的挑戰(zhàn)。筆者就如何提高影像醫(yī)學(xué)及其影像增強(qiáng)造影劑應(yīng)用的教學(xué)效率、保證教學(xué)質(zhì)量，談幾點(diǎn)體會(huì)，以供參考。

1 充分利用多媒體教學(xué)方式，精心制作教學(xué)課件

影像醫(yī)學(xué)以圖片教學(xué)為主，非常適合多媒體教學(xué)，可將圖片、音頻、視頻及動(dòng)畫(huà)穿插其中，使教學(xué)內(nèi)容生動(dòng)形象，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也便于學(xué)生理解。某些分子靶向特異性造影劑的作用機(jī)理比較復(fù)雜，作用環(huán)節(jié)較多，可采用在電子幻燈片（PPT）上畫(huà)示意圖的方式，畫(huà)出靶標(biāo)、載體及其作用過(guò)程等，也可加入動(dòng)畫(huà)和聲音，從而形象生動(dòng)、一目了然。講解磁共振成像的原理時(shí)，為便于學(xué)生理解弛豫的概念，可制作出氫質(zhì)子在磁場(chǎng)中從磁化、射頻激勵(lì)到橫向磁化矢量的產(chǎn)生，再到縱向磁化矢量恢復(fù)的動(dòng)畫(huà)全過(guò)程，通過(guò)播放動(dòng)畫(huà)，學(xué)生更易理解磁共振成像的基本原理。如果只是單純通過(guò)口頭講解，則難以達(dá)到理想的效果。同時(shí)，教師也不能忽視講解的作用，應(yīng)根據(jù)學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)反饋的情況，有針對(duì)性地做出講解，不能簡(jiǎn)單地照本宣科。

2 追蹤影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展，實(shí)時(shí)更新教學(xué)內(nèi)容

隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的知識(shí)也在不斷更新，對(duì)許多疾病的認(rèn)識(shí)也在不斷深入，新的技術(shù)手段層出不窮，更新速度加快，有些方法已經(jīng)淘汰，有些觀點(diǎn)已經(jīng)過(guò)時(shí)，在教學(xué)中應(yīng)及時(shí)刪減過(guò)時(shí)的內(nèi)容，增補(bǔ)先進(jìn)、成熟的內(nèi)容。如在講解中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)，過(guò)去常使用的頭顱正側(cè)位片、氣腦造影等造影方法，現(xiàn)在早已不用，而是使用頭顱CT和MRI；有些離子型造影劑，由于其毒性和不良反應(yīng)過(guò)大，也已淘汰，這些過(guò)時(shí)、淘汰的技術(shù)和造影劑可以不講，現(xiàn)在MRI的灌注掃描（PWI）、磁共振波譜分析（MRS）、質(zhì)子動(dòng)脈自旋標(biāo)記（ASL）、磁敏感加權(quán)（SW I）則已廣泛使用[5]，新的分子靶向特異性造影劑[6]也已進(jìn)入臨床，授課中可進(jìn)行更多的講解，使學(xué)生掌握的知識(shí)更加貼近臨床。講解肝臟腫瘤的診斷時(shí)，除了講解經(jīng)典的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，可增加肝臟特異性靶向造影劑[7]等分子影像學(xué)內(nèi)容。同時(shí)，也不可忽視基礎(chǔ)理論的講解。許多影像技術(shù)和診斷還不完善，X線診斷、斷層解剖和常規(guī)的影像造影劑仍是基礎(chǔ)，在講解時(shí)應(yīng)由淺入深、循序漸進(jìn)，練好基本功。

3 在教學(xué)中引入PACS系統(tǒng)

PACS系統(tǒng)（picture archive and communication system，PACS）[8]可連接各種影像設(shè)備，將其所獲得的圖像存儲(chǔ)并長(zhǎng)久保存，隨時(shí)調(diào)閱進(jìn)行觀察和診斷，方便查找圖像資料，大大提高了工作效率，節(jié)約了膠片和場(chǎng)地，目前已得到廣泛應(yīng)用。教學(xué)中可以指導(dǎo)學(xué)生自主查閱圖像，調(diào)節(jié)圖像的窗寬、窗位，可以讓學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)瀏覽更多的圖像資料，豐富學(xué)習(xí)的內(nèi)容，從而提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也方便教師課前收集教學(xué)資料和典型病例，且從PACS系統(tǒng)中導(dǎo)出的圖像質(zhì)量無(wú)損失，也提高了教學(xué)質(zhì)量。

4 采用比較影像教學(xué)法，提高綜合影像診斷能力

比較影像教學(xué)法[9]通過(guò)對(duì)疾病的各種影像檢查方法進(jìn)行比較，了解各種檢查方法和不同造影劑應(yīng)用的價(jià)值和局限性，找出各自的優(yōu)缺點(diǎn)，使得學(xué)生懂得如何優(yōu)化每種疾病檢查方法的選擇，包括是否需要造影劑增強(qiáng)掃描，以及增強(qiáng)掃描是用常規(guī)造影劑還是分子靶向特異性造影劑，從而提高學(xué)生的綜合影像診斷的能力。如肝臟腫瘤的鑒別中，CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描通過(guò)快速注射高密度造影劑，能反映出病變的血流動(dòng)力學(xué)狀況[10]；而使用磁共振肝細(xì)胞特異性造影劑則不僅可以反映其病變的血流動(dòng)力學(xué)狀況，還可反映肝細(xì)胞的分布和功能狀況[11]。造影劑使用的劑量也比CT造影劑要少得多，劑量依賴性不良反應(yīng)也少得多，實(shí)際應(yīng)用中患者的體驗(yàn)更好。對(duì)于顱內(nèi)出血，急性期應(yīng)首選CT檢查，而MRI在出血量少的情況下則可能漏診；但對(duì)于1周以后少量的蛛網(wǎng)膜下腔出血，CT檢查則為陰性，而MRI則可發(fā)現(xiàn)出血痕跡。學(xué)生在此過(guò)程中不僅了解了出血在不同時(shí)期的變化過(guò)程，也掌握了各種檢查方法的特點(diǎn)。

5 重點(diǎn)講解造影劑的作用機(jī)理，具體講解造影劑適應(yīng)證

目前臨床造影劑的使用越廣泛，由此帶來(lái)的不良反應(yīng)[12－13]也越多，如果不了解哪些疾病的診斷需要，盲目地使用造影劑，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能會(huì)對(duì)其造成嚴(yán)重傷害。如在講解肝臟占位性病變時(shí)，對(duì)于診斷不明確的占位性病變，可以考慮使用肝細(xì)胞特異性造影劑，其可被肝細(xì)胞特異性攝取，非肝細(xì)胞來(lái)源的腫瘤或肝臟高度惡性腫瘤則無(wú)或少有這種細(xì)胞，可根據(jù)病灶是否攝取造影劑來(lái)判斷病灶是否來(lái)源于肝細(xì)胞或是惡性腫瘤；而常規(guī)的血管瘤鑒別則只需使用常規(guī)造影劑，根據(jù)病灶血流動(dòng)力學(xué)“早出晚歸”的特點(diǎn)即可鑒別。

6 詳細(xì)講解造影劑不良反應(yīng)的預(yù)防、判斷及處理措施

使用造影劑前，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)藥物或其他物質(zhì)的過(guò)敏史，有無(wú)其他疾病，包括心、肝、腎功能的狀態(tài)等。要對(duì)其解釋可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，打消患者的疑慮。可預(yù)防性地使用10 mg地塞米松來(lái)抑制補(bǔ)體系統(tǒng)的激活[14－15]。應(yīng)選擇合適劑量的造影劑，減少劑量依賴性不良反應(yīng)的發(fā)生。檢查后及時(shí)觀察患者，是否有異常反應(yīng)及各項(xiàng)生理指標(biāo)有無(wú)異?，F(xiàn)象。應(yīng)定期開(kāi)展不良反應(yīng)搶救的培訓(xùn)，熟悉各種搶救藥物和器械，熟練搶救步驟和措施，做到心中有數(shù)。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要熟記相關(guān)搶救科室的電話，以便及時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室進(jìn)行進(jìn)一步搶救。

7 在課堂上與學(xué)生積極互動(dòng)，注重啟發(fā)式教學(xué)

過(guò)去那種滿堂灌的“填鴨”式教學(xué)收效甚微，通過(guò)死記硬背很難記住各種影像表現(xiàn)和征象?？上葟呐R床上、生活中常見(jiàn)的疾病、現(xiàn)象入手，提出問(wèn)題，逐步引導(dǎo)學(xué)生思考，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。如在講垂體瘤時(shí)，可先放一張“肢端肥大”圖片，提出問(wèn)題，引起學(xué)生的好奇，再逐步過(guò)渡到其發(fā)病機(jī)理、影像學(xué)表現(xiàn)以及增強(qiáng)掃描中造影劑的使用。在學(xué)生掌握了疾病的診斷要點(diǎn)后，可放出多個(gè)實(shí)際病例圖片對(duì)學(xué)生進(jìn)行提問(wèn)，要求學(xué)生作出診斷，然后再進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并不斷互動(dòng)，引導(dǎo)學(xué)生積極思考，提高解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

8 定期開(kāi)展教學(xué)質(zhì)量評(píng)估和考核

可采用其他教師隨堂聽(tīng)課方式，課后對(duì)授課教師進(jìn)行評(píng)分，并對(duì)講解中出現(xiàn)的問(wèn)題和不足及時(shí)反饋；也可在課前發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷給學(xué)生，課后回收問(wèn)卷并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將學(xué)生的意見(jiàn)和問(wèn)題反饋給授課老師。定期開(kāi)展模擬造影劑不良反應(yīng)搶救過(guò)程的考核，進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練，及時(shí)反饋教學(xué)中出現(xiàn)的問(wèn)題，幫助學(xué)生熟悉造影劑不良反應(yīng)搶救的步驟和措施，這樣既可督促授課教師不斷改進(jìn)教學(xué)工作，達(dá)到相互學(xué)習(xí)的目的，也加強(qiáng)了師生間的互動(dòng)和聯(lián)系，共同促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高。

綜上所述，通過(guò)采用多媒體教學(xué)、改革教學(xué)內(nèi)容、引入PACS系統(tǒng)、啟發(fā)式教學(xué)、比較影像教學(xué)法等多種教學(xué)方法，注重常見(jiàn)病、多發(fā)病及不同造影劑的適應(yīng)證的講解，并定期開(kāi)展教學(xué)評(píng)估和考核，提高教師責(zé)任心，還可活躍課堂氣氛，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，啟發(fā)學(xué)生思維，從而取得良好的教學(xué)效果。在今后的教學(xué)實(shí)踐中，還需不斷地探索和總結(jié)，推陳出新，為培養(yǎng)出順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才而努力。

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Teaching Experience of Im age Diagnosis and App lication of Contrast Agents

Xu Yunjun

(Anhui Provincial Hospital,Hefei,Anhui,China 230001)

Objective To investigate the teaching methods of improving the teaching quality and efficiency of image diagnosis and enhancement of contrast media application.M ethods Multimedia teaching,reforming of teaching content,heuristic education and comparison of image teaching methods were adopted,the common diseases,frequently occurring diseases and the indication of contrast agents were paid attention to,training and examination for rescuing adverse reactions were carried out regularly.These methods could achieve good teaching effect.Resu lts and Conclusion Different teaching methods,regular teaching evaluation and assessment can continuously improve teaching quality and efficiency,and cultivate medical talents who conforming to the development of modern medicine.

contrast agents;medical imaging;teaching;teaching method

R445；G 40

A

1006－4931(2017)11－0094－03

2017－02－10；

2017－03－17)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.11.032

安徽省自然科學(xué)基金項(xiàng)目[1708085ME114]。

徐運(yùn)軍，男，博士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)影像診斷及造影劑的臨床應(yīng)用，（電子信箱）xyj23018＠163.com。