頑固性咳嗽驗案舉隅*

徐發(fā)飛，韓景波

(1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001； 2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

·臨床經(jīng)驗·

頑固性咳嗽驗案舉隅*

徐發(fā)飛1，韓景波2

(1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001； 2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

頑固性咳嗽，或經(jīng)治或誤治或延治，病情或多或少發(fā)生轉變，病因病機錯綜復雜，治療較為棘手。基于此，在對頑固性咳嗽認識的基礎上，從臨床常見疾病所致的咳嗽著手，列舉醫(yī)案3則，從主要癥狀、體征、病因病機等角度探討現(xiàn)代醫(yī)學中不同疾病所引起的頑固性咳嗽的發(fā)生，并予以方藥辨治分析，為頑固性咳嗽的中醫(yī)藥治療提供思路。

頑固性咳嗽/中醫(yī)藥療法；肺疾??；驗案

頑固性咳嗽臨床表現(xiàn)主要為咳嗽，伴或不伴咽痛、發(fā)熱、流涕、咯痰，經(jīng)抗生素、化痰止咳等治療后收效不明顯，或者病程日久、遷延難愈[1]。根據(jù)癥狀特點，該病屬中醫(yī)學“咳嗽”范疇。本病往往嚴重影響患者生活，在患者就診時亟需控制或解決。臨證時可先抓住其主要癥狀特點，對其癥狀、體征各有側重，再辨證論治，必要時配合現(xiàn)代醫(yī)學方法，可取得良好療效?，F(xiàn)將筆者臨床治療頑固性咳嗽醫(yī)案3則茲舉如下，資同行共饗。

1 慢性阻塞性肺疾病

患者，男，68歲，2016年3月1日就診。主訴：反復咳嗽、咳痰2 a余，再發(fā)加重5 d。曾在當?shù)厝揍t(yī)院治療，經(jīng)檢查肺炎支原體抗體未見異常，心電圖檢查示：①異位心律—心房顫動；②不完全性右束支傳導阻滯；③T波改變。胸部CT檢查示：①考慮左肺下葉支氣管擴張并繼發(fā)感染性病變；左肺上葉下舌段、右肺上葉前段炎癥；②兩肺散在慢性炎癥，部分纖維增殖灶；兩肺部分分支氣管輕度柱狀擴張；③肺氣腫；④主動脈及冠狀動脈鈣化。主要診斷為：慢性阻塞性肺疾病。給予稀釋痰液、促進排痰，穩(wěn)定心率，增強免疫功能治療?；颊叱鲈翰痪茫簧魇芎?，咳嗽咳痰又發(fā)，痰多、色白而稠，伴全身乏力，動則氣喘，偶有胸悶、心悸，頭暈，頭重如裹，舌暗紅苔黃膩，雀啄脈。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。中醫(yī)診斷：咳嗽病 ，證屬外寒里飲證。治宜解表散寒、溫肺化飲、化痰止咳。給予小青龍湯合千金葦莖湯加味，處方：麻黃10 g，桂枝10 g，白芍10 g，干姜10 g，細辛3 g，姜半夏9 g，五味子8 g，蘆根30 g，紫菀10 g，冬瓜仁10 g，生牡蠣20 g，薏苡仁25 g，桃仁6 g，巴戟天20 g，肉蓯蓉20 g，炙甘草6 g。6劑，1 d 1劑，水煎服，每日分3次溫服。1周后復診，訴咳嗽咳痰有所減輕，偶有胸悶、心悸，舌暗紅苔黃，雀啄脈。上方加生地黃20 g。以后隨證辨證加減方藥2個月余，結合西藥常規(guī)治療，患者咳喘較輕，病情穩(wěn)定。

按 2 a來，患者反復咳嗽咳痰，現(xiàn)患者咳嗽痰多，頭重如裹，胸悶、氣喘等伴隨癥狀較多，苔黃膩，痰濁較為明顯，可見必有痰飲久伏在肺。痰飲伏藏于肺，每當外邪侵襲，外邪引動內飲，水寒相搏，水寒射肺，肺失宣降，可見之咳喘、咳痰，正如《難經(jīng)·四十九難》言：“形寒飲冷則傷肺?！毙∏帻垳哂袦胤位嫻π?，用于治療慢性阻塞性肺疾病有著良好療效[2-3]。治療痰飲伏肺之久咳固然用小青龍湯，但患者現(xiàn)痰多，偶有胸悶，頭暈、頭重如裹，無形之痰及有形之痰均較為明顯，但以有形之痰為顯，嚴重影響生活，單單用小青龍湯恐怕一時難以祛除其有形之痰；何況患者為老年男性，有較長病史，無形之痰暫可緩之，而有形之痰可在里化熱，重則可成膿，正如《黃帝內經(jīng)》所言：“熱盛則肉腐，肉腐則成膿?！币思皶r祛除其有形之痰，正所謂“急則治其標”，此時合用千金葦莖湯為佳。患者動則氣喘，久病及腎，加之年老體虛，加入巴戟天及肉蓯蓉溫其腎陽、補其命火，亦可養(yǎng)五臟精氣?！渡褶r本草經(jīng)》載巴戟天“強筋骨，安五臟，補中，增志，益氣”，肉蓯蓉“主五勞七傷，補中，除莖中寒熱痛，養(yǎng)五臟，強陰，益精氣”。加入生牡蠣、紫菀旨在降逆潛陽、止咳平喘。再診，見患者咳嗽、咳痰已減少，已無膩苔，證其痰液已有所祛除，故加入生地黃起反佐作用，以防其藥物溫散太過而傷其津液。該患者基礎疾病較多，有較長的吸煙史，且尚未戒煙，又時時處于空調寒涼環(huán)境之中，辨治2個月咳嗽、咳痰等癥狀較輕，病情穩(wěn)定，取得如此療效實屬不易。

2 氣管炎

患者，50歲，女，2016年11月22日初診。主訴：反復咳嗽4個月余?；颊咴谀橙揍t(yī)院曾行X線等檢查，診斷為“氣管炎”，給予抗菌、止咳化痰、解痙等治療，效果不滿意?，F(xiàn)患者聲音嘶啞，仍有咳嗽，咳音稍重，干咳無咯痰，咽癢而咳，無寒熱，舌淡紅不鮮，苔薄白，脈沉弦。治宜溫肺化飲，下氣降逆。給予苓甘五味姜辛湯加味，處方：厚樸20 g，茯苓20 g，干姜15 g，五味子8 g，細辛3 g，款冬花10 g，紫菀10 g，木蝴蝶10 g，蘆根20 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，炙甘草6 g。5劑，1 d 1劑，囑患者每日3次溫服。患者服用4劑后咳嗽已愈，諸癥消除，來電話致謝。

按 此患者經(jīng)三甲醫(yī)院規(guī)范化治療后無明顯效果，觀其用藥多是抗菌、解痙治療，久之傷人陽氣。此患者咳嗽已有一段時間，若能明確其發(fā)病具體原因更利于治療。但因其咳嗽日久，且已經(jīng)治療，病因病機可能已經(jīng)發(fā)生改變，加之患者一般情況良好，此時可不必詳細追究其誘因，重點在于把握此時患者的證候?；颊咴V之咳嗽干咳無痰，咽癢，聽其音嘶啞，咳聲重濁，望其舌淡紅不鮮而苔薄白，切其脈沉稍滑。筆者認為：此時的咽癢不是真實的咽癢，而是氣逆上沖所致。患者雖無咯痰，但其聲音嘶啞、咳聲重濁，此即為中醫(yī)所說的“無形之痰飲”。舌淡紅不鮮、苔薄白、脈沉弦，從臟腑辨病來看，其病位仍在于肺為主，病性屬寒。綜上所述，該醫(yī)案病因病機明了，為寒飲犯肺、痰氣互結，方選苓甘五味姜辛湯加味。苓甘五味姜辛湯主治寒飲咳嗽，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂，加干姜、細辛，以治其咳滿”。方中加入厚樸、款冬花、紫菀意在降逆化痰止咳。木蝴蝶利咽止咳，《中華本草》載其“主咽痛喉痹；聲音嘶??；咳嗽。”加入淫羊藿、巴戟天其意有二：一者久病及腎，淫羊藿、巴戟天性溫，顧護真陽；二者淫羊藿、巴戟天可鼓舞腎氣，以助溫肺化飲。蘆根清熱而不生痰，以反佐作用。藥證相符，切中其病機，故可快速起效而病獲痊愈。

3 社區(qū)獲得性肺炎

患者，男，84歲，2017年4月24日就診。主訴：咳嗽、咳痰8 d 。患者在當?shù)厝嗣襻t(yī)院雙聯(lián)抗生素治療后癥狀無明顯減輕；來本院時主要癥狀為咳嗽、咳痰，黏痰難咳出，氣喘，活動后上癥加重，不能平臥，需抬高床頭30°，主要診斷為社區(qū)獲得性肺炎，已下病重通知。血常規(guī)檢查示：白細胞11.7×109/L，C-反應蛋白88.22 mg/L。降鈣素原檢測：0.13 μg/L。血氣分析提示低氧血癥。結核抗體、肺炎支原體及呼吸道病毒檢測陰性。胸部CT平掃主要示右肺中下葉炎癥。給予強效抗生素治療。5 d后復查血常規(guī)，示：白細胞15.1×109/L，中性粒細胞百分比89.8%。胸部CT提示：右肺中葉病變增多，右下葉病變較前吸收；兩肺纖維增殖灶?，F(xiàn)仍咳嗽、氣喘，咳黃色痰，但較前易咳出，無發(fā)熱，舌淡苔白滑，脈浮滑。體格檢查：呼吸稍促，可聞及喉間哮鳴音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕啰音及中等量干啰音，心音低鈍，雙下肢輕度水腫。治以宣肺平喘、化飲止咳為大法，給予厚樸麻黃湯加味，處方：厚樸20 g，麻黃10 g，石膏10 g，干姜10 g，細辛3 g，法半夏10 g，杏仁6 g，五味子8 g，款冬花10 g，紫菀10 g，巴戟天20 g，淫羊藿20 g，蘆根15 g，炙甘草6 g，枇杷葉6 g，小麥10 g。3劑，水煎服，1 d 1劑，分3次溫服。二診：患者咳嗽咳痰明顯減輕，無氣喘，查體雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕啰音，無明顯干啰音，雙下肢水腫減輕。上方再服6劑。三診：白細胞10.0×109/L；降鈣素原0.07 μg/L；胸部CT檢查示兩肺纖維增殖灶，未除外部分為慢性炎癥可能。病重通知已停，咳嗽咳痰已減輕，氣喘、水腫不明顯，不慎受涼后咽痛但已緩解，舌暗淡苔白脈緊，擬方5劑帶出院：麻黃10 g，桂枝10 g，白芍10 g，細辛3 g，干姜10 g，五味子8 g，附子片10 g，枇杷葉10 g，款冬花10 g，木蝴蝶10 g，蘆根15 g，炙甘草6 g。水煎服，1 d 1劑，分3次溫服。

按 此老年患者咳嗽氣喘病程雖不太長，經(jīng)強效抗生素等藥物治療后咳嗽、氣喘癥狀不但無明顯好轉，反而白細胞及中性粒細胞明顯升高、胸部CT示右肺中葉病變增多。筆者認為：患者雖經(jīng)抗生素治療病情已經(jīng)發(fā)生了轉變，但其咳喘等表證仍在，再觀其舌脈，舌淡苔白滑、脈浮滑，此為厚樸麻黃湯證，宜用厚樸麻黃湯。正如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》載：“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之?！倍夺t(yī)門法津》同樣言：“若咳而其脈亦浮，則外邪居多，全以外散為主，用法即于小青龍湯中去桂枝、芍藥、甘草，加厚樸、石膏、小麥，仍從肺病起見。”厚樸麻黃湯由厚樸、麻黃、石膏、杏仁、半夏、干姜、細辛、小麥、五味子組成，具有宣肺平喘、化飲止咳之效。方中厚樸、杏仁治喘效果佳，且筆者在一診時重用厚樸，旨在偏于治喘；再于方中加入苦溫之款冬花、紫菀除咳逆；巴戟天、淫羊藿護陽氣之本；枇杷葉、蘆根以防變化熱，亦可下氣止咳；再入炙甘草以和諸藥。二診時患者咳嗽咳痰、氣喘等癥狀、體征已有緩解，效不更方，繼續(xù)原方施治，以鞏固療效。三診時患者癥狀已明顯好轉，病情穩(wěn)定，再給予小青龍湯化裁溫肺化飲，以化其伏痰。此為高齡患者，伴有高血壓病、糖耐量減退等其他疾病，咳嗽、咳痰、氣喘癥狀經(jīng)西藥治療效果不著，加用中醫(yī)藥辨治后雖一時未能完全祛除癥狀，但癥狀明顯緩解、轉危為安，亦不失為滿意療效。

4 小 結

頑固性咳嗽往往病因較多，常由長期飲食不當、情緒失衡、六淫邪氣、年老體弱等多種因素共同所致，尤其是老年人合并多系統(tǒng)疾病者更為明顯。因此，該病臨床辨證復雜，難以把握[4]。此外該病大多經(jīng)治或失治，病機錯綜復雜，使得治療較為棘手，咳嗽等癥狀反復發(fā)作。若能抓住咳嗽和其他主要癥狀，審明該病在不同個體中的本質，辨病與辨證相結合，用藥時注意顧護元氣之本，必要時配合吸氧、抗生素、免疫增強劑等現(xiàn)代醫(yī)學方法，并避免理化因素如煙酒、霧霾、冷空氣等刺激，便可控制病情、轉危為安，甚至沉愈痼疾。

[1]陳曉勤，徐君逸.王慶其治療頑固性咳嗽驗案二則[J].四川中醫(yī)，2012，30(8)：126.

[2]吳建軍，李欣，秦陽，等.小青龍湯在慢性阻塞性肺疾病中的應用[J].中醫(yī)雜志，2016，57(22)：1925-1928.

[3]韓景波，陳遠平，麥麗莎.加味小青龍湯治療老年慢性阻塞性肺疾病20例[J].中醫(yī)研究，2010，23(10)：35-36.

[4]徐書，謝紅東.頑固性咳嗽辨證經(jīng)驗及用藥體會[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2015(12)：142-143.

1001-6910(2017)10-0036-03

R256.11

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.10.15

韓景波，副主任醫(yī)師，237731107@qq.com

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目

2017-06-27；

2017-07-26

(編輯 馬 虹)