高建忠運(yùn)用枳術(shù)丸臨證經(jīng)驗(yàn)初探

● 賈 丹 指導(dǎo)：高建忠

高建忠運(yùn)用枳術(shù)丸臨證經(jīng)驗(yàn)初探

● 賈 丹1指導(dǎo)：高建忠2▲

枳術(shù)丸出自《內(nèi)外傷辨惑論》，主要用于因飲食不當(dāng)致脾胃內(nèi)傷之證。高建忠老師臨證多強(qiáng)調(diào)中焦脾胃的重要性，主張“重視升降浮沉，以通立法”及“重視后天生化，立足脾胃”的觀點(diǎn)，且將此方靈活化裁用于治療各類病癥，療效顯著。

枳術(shù)丸 中焦 脾胃 高建忠

高建忠，系山西中醫(yī)學(xué)院碩士生導(dǎo)師，山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)方研究室主任，山西中醫(yī)學(xué)院傅山學(xué)院副院長(zhǎng)。高老師從事中醫(yī)臨床、教學(xué)20余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，其長(zhǎng)期致力于仲景經(jīng)方和東垣學(xué)說(shuō)的研究，并善用經(jīng)方治療內(nèi)傷雜病，形成了獨(dú)具風(fēng)格的中醫(yī)臨證診療體系。筆者跟師門診近2年，觀察其在臨證時(shí)擅于調(diào)理中焦治療疾病，且靈活運(yùn)用枳術(shù)丸合方治療難治性雜癥，療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 調(diào)理中焦脾胃的辨治思路

1.1 重視升降浮沉，以通立法 高師認(rèn)為，疾病的產(chǎn)生多由人體氣機(jī)的升降出入障礙引起，恢復(fù)氣機(jī)的升降出入乃為治病之準(zhǔn)則，其脾升胃降為人體氣機(jī)升降之樞紐?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“若五臟元真通暢，人即安和?！薄端貑?wèn)·六微旨大論篇》中提到：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！且陨党鋈耄瑹o(wú)器不有?！眱刹拷?jīng)典中分別從氣的生理和病理兩方面闡述了升降浮沉在人體的重要性。

劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式·熱類》中提到：“郁，怫郁也，結(jié)滯壅塞，而氣不通暢……腠理閉密，陽(yáng)氣郁結(jié)，不能散越，怫熱內(nèi)作故也。”他將六氣化火的根本原因歸為氣機(jī)升降出入障礙，以“怫熱郁結(jié)”名之。張子和在《儒門事親》中提到：“《內(nèi)經(jīng)》一書(shū)，惟以氣血流通為貴。”并提出以汗吐下的攻法論治疾病。元代朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中所云：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！逼涔P下的越鞠丸成為后世治療六郁的示例方。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中指出：“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是生長(zhǎng)之令不行……皆脾胃之氣不足所致也?！惫蕜?chuàng)立了補(bǔ)中、升陽(yáng)的內(nèi)傷學(xué)說(shuō)治則。金元四大家在臨床上均體現(xiàn)出對(duì)“郁”的重視，劉河間提出的“怫熱郁結(jié)”、張子和的治病三法以及朱丹溪總結(jié)的六郁，三者均治療因邪而郁，而東垣主治因虛而郁，前者以祛邪為主，后者以補(bǔ)益為方。無(wú)論祛邪或是扶正，其治病機(jī)理都為“通”。因此在總結(jié)上述醫(yī)家論治疾病的基礎(chǔ)上，老師在臨證時(shí)對(duì)諸病的病機(jī)把控多為“郁”，重視氣機(jī)的升降浮沉，以“通”立法，每奏其效。

1.2 重視后天生化，立足脾胃 脾胃為人體后天之本，氣血生化之源，《黃帝內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“土生萬(wàn)物”，《金匱要略》提到的“四季脾旺不受邪”以及李東垣提出的“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點(diǎn)，均強(qiáng)調(diào)脾胃功能的重要性。然中焦脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐，高師深受東垣“內(nèi)傷脾胃學(xué)說(shuō)”影響，臨床多從脾胃著手論治，意在恢復(fù)氣機(jī)正常的升降功能。高師曾在《治療一切病證從脾胃入手》一文中提到：“機(jī)體中通過(guò)氣來(lái)推動(dòng)物質(zhì)的運(yùn)行，氣的運(yùn)行不外乎升降出入，而升降的樞紐在中焦脾胃?！薄端貑?wèn)·平人氣象論》云：“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無(wú)胃氣亦死?！备邘熍R證多次強(qiáng)調(diào)：“中醫(yī)治的不只是病，更重要的是人，若以損傷脾胃為代價(jià)的治療，是不可取的?！逼鋸恼w觀念出發(fā)，以人為本，立足脾胃，雖諸病成因各有所異，然固護(hù)脾胃之意一以貫之。

枳術(shù)丸是高師臨證重視脾胃生理和病理的代表方劑。其曾在《運(yùn)用升降理論治療慢性鼻竇炎體會(huì)》一文中提到：“五臟之間氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，五臟自身內(nèi)部又有其氣機(jī)升降平衡。盡管黃元御在《四圣心源》中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)脾升胃降，‘脾升則腎肝亦升，故水土不郁，胃降則心肺亦降，金火不滯?！R床上，根據(jù)氣機(jī)升降失常所涉及的臟腑不同，治療用藥也宜有所側(cè)重?！薄渡鼾S遺書(shū)》曾指出：“人身以陽(yáng)氣為主，用藥以扶陽(yáng)為先。胃中陽(yáng)氣，貫于五臟之內(nèi)，假令胃中陽(yáng)氣不到于肺，即是肺之脾胃虛也。以此類推?！备邘熞灾匾暺⑽笧榛A(chǔ)，意在恢復(fù)氣機(jī)之升降，升降復(fù)則人身安和，選用枳術(shù)丸合方，論治五臟疾病，收獲良效。

2 相關(guān)方藥介紹

2.1 枳術(shù)丸出處 枳術(shù)丸是治療飲食內(nèi)傷的代表方劑，首載于《內(nèi)外傷辨惑論》。書(shū)中云：“易水張先生枳術(shù)丸：治痞，消食，強(qiáng)胃。白術(shù)二兩，枳實(shí)(麩炒黃色，去穰)一兩。右同為極細(xì)末，荷葉裹燒飯為丸，如梧桐子大，每服五十丸，多用白湯下，無(wú)時(shí)?！盵1]枳術(shù)丸是由《金匱要略》中的枳術(shù)湯化裁而來(lái)。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》言：“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。枳術(shù)湯方：枳實(shí)七枚，白術(shù)二兩。上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟即當(dāng)散也?！盵2]清代醫(yī)家張璐曾在《張氏醫(yī)通》中指出：“二方各有深意，不可移易?！盵3]高師認(rèn)為，仲景的枳術(shù)湯治飲、治氣、治積，而易老的枳術(shù)丸則治虛、治食、治痞。

2.2 枳實(shí)丸方義 李東垣深得枳術(shù)丸方配伍之旨，認(rèn)為飲食不當(dāng)引起的疾病，其基本病因病機(jī)為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”“飲食自倍，脾胃乃傷”。其方由枳實(shí)和白術(shù)兩味藥組成，具有行氣消痞的功效?！稖罕静荨吩唬骸拌讓?shí)，氣寒。味苦酸咸?！断蟆吩疲撼疅?，破結(jié)實(shí)，消痰癖，治心下痞，逆氣脅痛?！缎摹吩疲簼嵐庞萌テ⒔?jīng)積血，故能去心下痞。脾無(wú)積血，則心下不痞。治心下痞，散氣，消宿食。”[4]“白術(shù)，氣溫。味甘?？喽蕼?。《象》云：除濕益燥，和中益氣，利腰臍間血，除胃中熱，去諸經(jīng)之濕，理胃。潔古又云：非白術(shù)不能去濕，非枳實(shí)不能消痞?！盵4]

然枳術(shù)丸中，枳實(shí)性苦寒，破氣除積，消痞止痛，以瀉為主；白術(shù)性甘溫，益氣生血，固表止汗，以補(bǔ)為要。二藥配伍，消補(bǔ)結(jié)合，走守并用，緩急有異，以助升清降濁之樞機(jī)，達(dá)虛實(shí)兼顧、標(biāo)本同治的功效。

3 驗(yàn)案舉例

高某，男，18歲，學(xué)生。2016年3月17日初診。患者主因“頸部散發(fā)淋巴結(jié)腫大伴身熱、盜汗2周”就診。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示：WBC 2.39×109/L(↓)，L 46.9%(↑)，M 13.4%(↑)；PPD陰性；頸部彩超示：頸部淋巴結(jié)腫大。近半年因濕疹間歇服用西藥治療(具體不詳)?？桃?jiàn)：患者頸部散在淋巴結(jié)腫大，身熱，夜間盜汗。體瘦，精神尚可，納差，眠可，大便3～4日1行。舌質(zhì)淡暗，舌苔白，脈緩。辨證：證屬少陽(yáng)樞機(jī)不利，郁熱為患。治以疏散少陽(yáng)郁熱，方用小柴胡湯合枳術(shù)丸加減。處方：柴胡9g，黃芩12g，姜半夏9g，全瓜蔞15g，連翹15g，生白術(shù)15g，炒雞內(nèi)金15g，焦山楂15g，忍冬藤15g，生甘草3g。14劑，水沖服，日1劑。

2016年3月31日二診：頸部淋巴結(jié)腫大明顯好轉(zhuǎn)，熱退汗止，血常規(guī)示：WBC 4.7×109/L。患者補(bǔ)訴饑餓時(shí)反胃，納食有好轉(zhuǎn)，大便仍為3～4日1行。舌質(zhì)淡暗，舌苔白膩，脈細(xì)緩。辨證：少陽(yáng)郁熱漸開(kāi)，合并中焦不暢，脾胃虛弱。治以在疏散少陽(yáng)郁熱的基礎(chǔ)上，溫補(bǔ)脾胃，開(kāi)胃運(yùn)脾，方用半夏瀉心湯合枳術(shù)丸加減。處方一：上方加茯苓15g；處方二：生白術(shù)15g，炒雞內(nèi)金15g，枳實(shí)9g，全瓜蔞15g，陳皮12g，水紅花子15g，香附9g，姜半夏9g，黃連3g，黃芩12g，干姜9g，炙甘草3g。7劑，水沖服，日1劑，兩方交替服用。

2016年4月14日三診：上述諸癥緩解，已無(wú)明顯不適。精神可，納眠可，大便1日1行。舌質(zhì)淡暗，舌苔白，脈細(xì)緩。辨證：脾氣虧虛，痰濁中阻。治以健脾益氣，化痰和胃，方用六君子湯合枳術(shù)丸加減。處方：黨參9g，生白術(shù)15g，茯苓15g，姜半夏9g，陳皮12g，炒雞內(nèi)金15g，焦山楂15g，生牡蠣30g，炙甘草3g。14劑，水沖服，日1劑。

患者經(jīng)治療后諸癥皆愈。

按 高師善讀東垣，對(duì)“脾胃論”及“內(nèi)傷學(xué)說(shuō)”有獨(dú)到的體會(huì)。他認(rèn)為，枳術(shù)丸與補(bǔ)中益氣湯共同構(gòu)建起李東垣內(nèi)傷脾胃學(xué)說(shuō)的方藥體系。補(bǔ)中益氣湯側(cè)重于治療勞倦內(nèi)傷，而枳術(shù)丸則側(cè)重于治療飲食內(nèi)傷。枳術(shù)丸原方中運(yùn)用枳實(shí)消食導(dǎo)滯，白術(shù)健運(yùn)脾胃。然高老師在臨證使用枳術(shù)丸時(shí)，多用消食化積的雞內(nèi)金代替消食導(dǎo)滯的枳實(shí)，以減少對(duì)脾胃正氣的影響。故臨床上以白術(shù)、雞內(nèi)金為組合的藥對(duì)，統(tǒng)稱為“枳術(shù)丸法”。

此患者看似病情復(fù)雜，病癥多端，但均表現(xiàn)為脾胃虛弱這一根本病機(jī)，故運(yùn)用枳實(shí)丸恢復(fù)脾升胃降的理論進(jìn)行治療。高師曾在《臨證傳心與診余靜思》一書(shū)中指出：“李東垣治脾胃升降失常，著眼于脾胃自身升降機(jī)能下降，在此基礎(chǔ)上如夾他邪，處方時(shí)兼治。”[5]高師在臨床上也是這樣運(yùn)用的。本案患者脾胃升降機(jī)理明顯不足，考慮到升降障礙的主因在于邪滯。首診時(shí)患者頸部淋巴結(jié)腫大，通過(guò)經(jīng)絡(luò)臟腑辨證，考慮到邪實(shí)以少陽(yáng)郁熱為主，兼有脾胃虛弱之證，故用小柴胡湯合枳術(shù)丸疏散少陽(yáng)郁熱兼健運(yùn)脾胃為治。二診淋巴結(jié)腫大明顯好轉(zhuǎn)，考慮到少陽(yáng)郁熱漸開(kāi)，逐步表現(xiàn)出中焦不暢，脾胃虛弱為主，故在疏散少陽(yáng)郁熱的前提下，加用半夏瀉心湯合枳術(shù)丸辛開(kāi)苦降，加大開(kāi)胃運(yùn)脾的力度。三診時(shí)，患者無(wú)明顯不適，觀察舌苔白(稍厚)，考慮脾虛痰阻為主，轉(zhuǎn)方用六君子湯合枳術(shù)丸健脾益氣，化痰和胃?；仡櫞税?，三診均在重視中焦脾胃運(yùn)化的基礎(chǔ)上，意在恢復(fù)氣機(jī)的升降，即恢復(fù)脾升胃降的機(jī)能，以“通調(diào)”為要，人體升降沉浮正常，邪氣則無(wú)處藏身，病即痊愈。

[1]李 杲.內(nèi)外傷辨惑論[M].田翠時(shí)校.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：41.

[2]張仲景.金匱要略[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013：204.

[3]張 璐.張氏醫(yī)通.[M].李玉清，步瑞蘭校.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：550.

[4]王好古.湯液本草[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008：109，56.

[5]高建忠.臨證傳心與診余靜思[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥出版社，2010：190.

1.山西中醫(yī)學(xué)院2015級(jí)碩士研究生(030024)；2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(030024)

▲通訊作者 高建忠，男，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事經(jīng)方治療內(nèi)傷雜病的相關(guān)研究。E-mail：15203432716@163.com