馬大正治療母兒ABO血型不合臨證經驗*

徐道芬 胡欣欣

浙江省溫州市中醫(yī)院 浙江 溫州 325000

馬大正治療母兒ABO血型不合臨證經驗*

徐道芬 胡欣欣

浙江省溫州市中醫(yī)院 浙江 溫州 325000

文章介紹馬大正治療母兒ABO血型不合的臨證經驗，馬氏認為“濕、熱、瘀”為本病的致病關鍵，臨床上采用辨病和辨證相結合，分期論治，傳統(tǒng)中藥功效與現(xiàn)代藥理研究相結合的方法，以清利濕熱、活血化瘀、涼血安胎為主。孕前期祛除余邪，自創(chuàng)ACA1號方；孕早期健脾補腎安胎為主，以壽胎丸加減；孕中晚期清利濕熱、活血化瘀為主，自創(chuàng)ACA2號方，靈活應用于臨床療效甚好。

母兒ABO血型不合 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經驗 馬大正

1 “濕、熱、瘀”為致病關鍵

馬大正主任中醫(yī)師系第三、第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)婦科臨床工作30余載，對婦科疑難雜癥的診治積累了豐富經驗。母兒ABO血型不合主要是指孕婦和胎兒之間血型不合而產生的同種免疫性疾病，發(fā)生在O型血的孕婦與A型、B型或AB型的配偶情況下，西醫(yī)學認為，血型免疫抗體通過胎盤與胎兒紅細胞結合，引起的胎兒紅細胞凝集破壞而產生的溶血癥，導致流產、死胎、新生兒黃疸等[1-2]，ABO血型不合溶血病是新生兒高膽紅素血癥常見的病因[3]。

中醫(yī)學對此病沒有確切的病名記載，可歸屬于“胎動不安”“胎漏”“墮胎”“小產”“滑胎”“胎黃”“胎疸”等范疇。馬大正主任認為“濕、熱、瘀”為本病的致病關鍵，臨床上采用辨病和辨證相結合，分期論治，傳統(tǒng)中藥功效與現(xiàn)代藥理研究相結合的方法，以清利濕熱、活血化瘀、涼血安胎為主。孕前期祛除余邪，自創(chuàng)ACA1號方；孕早期健脾補腎安胎，佐清熱利濕、活血養(yǎng)胎，以壽胎丸加減；孕中晚期清利濕熱、活血化瘀為主，輔以補腎健脾，自創(chuàng)ACA2號方，臨床療效甚好。筆者有幸隨師侍診，深得教誨，將其臨證經驗總結如下。

母兒ABO血型不合引起自然流產的病理特征為免疫反應，血型免疫抗體通過胎盤與胎兒紅細胞結合，胎兒紅細胞凝集破壞，胎盤血栓形成，微循環(huán)障礙，胎兒溶血致新生兒黃疸。隋代巢元方的《諸病源候論》中就有“胎黃候”的記載：“小兒在胎，其母臟氣有熱，熏蒸于胎，致生下小兒體皆黃?！薄疤ラg水氣，子滿體腫者，皆由脾胃虛弱……而夾以妊娠故也?！瘪R老結合中西醫(yī)病理特征分析本病的中醫(yī)病因關鍵為“濕、熱、瘀”。母體素體偏濕熱，濕熱之邪傳于胚胎，形成胎毒，熱郁濕阻，氣滯血瘀，濕熱瘀相搏結于胞胎，損傷沖任，影響胞胎生長發(fā)育，發(fā)為“胎動不安、胎漏、滑胎、墮胎、小產、死胎、新生兒黃疸”。

2 辨病和辨證相結合、中藥功效與現(xiàn)代藥理相結合，自創(chuàng)孕前ACA1號方和孕后ACA2號方

馬主任認為母兒AB0血型不合患者一般妊娠期無顯著的臨床癥狀，但依據患者病史結合實驗室檢查，根據本病病理特點，采用辨病和辨證相結合、中藥功效與現(xiàn)代藥理研究相結合的方法，以清利濕熱、活血化瘀、涼血安胎為主，自創(chuàng)孕前ACA1號方（丹參、益母草、莪術、丹皮、赤芍、炒梔子、苧麻根、茯苓、山藥、土茯苓、生地）和孕后ACA2號方（茵陳、炒梔子、制大黃、炒黃芩、益母草、赤芍、苧麻根、土茯苓、山藥、白術、桑寄生、菟絲子）。ACA1號方中丹參、益母草為君藥，丹參涼血散瘀，益母草活血調經，利尿消腫，清熱解毒，兩者共同為君，益母草善治婦人胎產諸證，被譽為“婦科圣藥”，但很少用藥妊娠期，馬主任因《本草崇原》中稱益母草“清熱而解毒，涼血以安胎”，近年來用于預防、治療自然流產；莪術、丹皮、赤芍為臣藥，活血涼血散瘀；佐以生地、炒梔子清熱涼血，茯苓、山藥健脾利濕，苧麻根涼血安胎。全方藥簡力專，大量活血涼血散瘀清熱藥物祛除余邪，同時保護脾胃調沖任。

ACA2號方中茵陳為君藥，清熱利濕，利膽退黃，《神農本草經》中謂其能除“熱結黃疸”，將茵陳列為上品。炒梔子清泄三焦?jié)駸?，并可退黃為臣，佐以制大黃、炒黃芩，大黃酒制為佳，可通便、導濕熱外出，亦可下瘀血，清瘀熱，三藥組成茵陳蒿湯，為清熱利濕退黃之首選方，使?jié)駸嶂皬亩愣?，濕去熱除，黃芩治“諸熱黃疸”歷史悠久，又被朱丹溪譽為“安胎圣藥”，既清熱利濕退黃又止血安胎，土茯苓加強清熱燥濕之力，赤芍、丹參涼血散瘀，益母草活血清熱，山藥、白術健脾利濕，脾運則濕自消，并能資生化之源，以養(yǎng)胎安胎，且可防止清熱利濕藥苦寒損傷脾胃，菟絲子、桑寄生補腎安胎，苧麻根涼血安胎，臨床靈活應用，達到治病安胎并舉，每每取得良效。

3 分期論治

3.1 孕前期祛除余邪，調理沖任：母兒ABO血型不合患者往往存在自然流產病史，孕婦由于前次妊娠，體內會存留免疫抗體，若實驗室指標仍偏高又無明顯臨床表現(xiàn)時，馬主任采用ACA1號方予以先降低體內抗體再準備孕育，減少流產風險。倘若患者孕前實驗室指標正常者，需考慮其反復的不良妊娠損傷胞宮、沖任，還累及到腎，馬主任辨證施藥以調補沖任助孕為主。倘若患者孕前余邪留存，沖任亦損，應祛除余邪，調理沖任，使得余邪得除，任通沖盛，為下次成功孕育奠定基礎。

3.2 孕早期健脾補腎安胎，佐清熱利濕、活血養(yǎng)胎：母兒ABO血型不合在孕早期胎兒發(fā)育尚未成熟時，易發(fā)生胎漏、胎動不安，或胎萎不長，甚至胎墮。馬主任認為腎主生殖，為先天之本，脾為后天之本，氣血之源，此期脾腎虛虧，沖任虛損，胎元不固，邪氣侵擾，以本虛為主，兼濕熱瘀邪為患。因此，孕早期施以健脾補腎、營養(yǎng)胎元，佐以清利濕熱、活血化瘀之法，力求氣血充盛，胎兒強壯，抵抗力增強，濕熱瘀邪難以為患。馬主任認為，早期活血化瘀的應用，不僅不會損傷胚胎，反而可以改善胎盤、胚胎血液循環(huán)，促進胚胎發(fā)育，恰合于中醫(yī)學“有故無殞”的觀點。因此，馬主任對于此類病人常常將益母草、丹參等作為保胎的常用藥物。益母草可通過減少血液有形成分的聚集和降低血黏度，預防和抑制微小血管血栓形成[4]，丹參活血養(yǎng)血行氣，使瘀去血行，現(xiàn)代藥理研究提示，可改善血液流變性，抑制凝血，激活纖溶，抑制血小板聚集和抗血栓形成，穩(wěn)定紅細胞膜、抗菌、消炎并有中樞鎮(zhèn)靜作用，且對IgG有抑制作用[5]，馬主任認為此類活血藥物在孕期使用可改善胎盤微循環(huán)，可預防、治療自然流產。

3.3 孕中晚期清利濕熱、活血化瘀為主，輔以補腎健脾：隨著孕周的增加，血清抗體水平有逐漸增長的趨勢，血清中IgG抗體效價水平過高，特別是抗體效價高于1∶256時，發(fā)生流產、死胎、胎兒或新生兒溶血癥甚至新生兒早發(fā)性黃疸、重癥黃疸的危險明顯增加。馬主任認為此期濕、熱、瘀邪侵犯胞宮，邪實為主，予以清利濕熱、活血祛瘀、涼血安胎為主，主要以ACA2號方為主加減，其中茵陳10～20g，益母草15～30g，大便結者予以制大黃3～9g，依孕婦大便通暢情況加減，馬主任對孕婦大便通暢情況非常重視，大便應每日1～2次，保持通暢，使?jié)?、熱、瘀邪從大便而走。大量藥理臨床研究證明茵陳、黃芩、大黃、甘草均有較強的抑制抗體產生的作用,并含有類血型物質，可中和抗體，減低效價[6]。

另外，囑患者注意飲食調攝，依據黃疸的飲食宜忌，須忌食辛辣肥厚滋膩食物，早孕期宜清淡飲食，中期妊娠適當增加高蛋白食物，也只限于鮮活河魚、瘦肉、鴨蛋等，多食新鮮水果和蔬菜。

4 醫(yī)案舉例

南某，女，30歲。2014年12月2日初診。生育史：0-0-1-0，2014年1月份孕6月發(fā)現(xiàn)死胎行引產術1次，末次月經：2014年11月25日。本人血型O型，丈夫血型B型，就診時檢查發(fā)現(xiàn)血清IgG抗B效價1:256，主訴無明顯不適，舌淡紅、苔薄白，脈細。診斷為母兒ABO血型不合。治法：活血化瘀，清熱涼血。選ACA1號方（丹參、莪術、丹皮、赤芍、茯苓、炒梔子各10g，苧麻根20g，益母草、山藥、土茯苓、生地各15g），隨癥加減，連服2月。2015年2月7日證實妊娠，監(jiān)測IgG抗B效價1:64，治法：健脾補腎固胎。予以壽胎丸加減，同時監(jiān)測血清絨毛膜促性腺激素（HCG）、孕酮（P）、雌二醇（E2）、IgG抗B效價及B超。孕11周時查血清IgG抗B效價1:128，患者無明顯不適癥狀，開始治以清利濕熱、活血化瘀、涼血安胎，方選ACA2號方（綿茵陳、焦梔子、土茯苓、赤芍各10g，益母草、炒山藥、桑寄生、菟絲子各15g，炒白術、苧麻根各20g，炒黃芩6g，制大黃3g），隨癥加減，每4周監(jiān)測肝功能無殊，每4周查血清IgG抗B效價1:64～1:256，共進147劑?；颊哂?015年9月20日因臀位剖宮產一女嬰，重3.5kg，無新生兒病理性黃疸出現(xiàn)。

[1]李笑天.母兒血型不合的類型及其特點[J].屮國實用婦科和產科雜志,2001,17(10)：577.

[2]張惜陰.實用婦產科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：263-268.

[3]曹澤毅.中華婦產科學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：689.

[4]袁忠治,李繼云,王琰.中藥益母草預防和抑制微小血管血栓形成的作用[J].深圳中西醫(yī)結合雜志，2003，13（3）：148-150.

[5]付辛芳,劉曉紅.丹參的藥理作用與臨床應用研究進展[J].中國藥業(yè),2006,15(1)：76-77.

[6]陸金霞,鄧娟.祛瘀利濕消黃湯治療ABO母嬰血型不合31例療效觀察[J].浙江中醫(yī)雜志,2014,49(1)：40.

2017-02-20

全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目馬大正名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，編號：國中醫(yī)藥人教發(fā)〔2012〕149號；溫州市科技計劃項目ACA2號方防治母兒ABO血型不合的臨床研究，編號：Y20140339