仰觀醫(yī)圣張仲景成長之路
——華佗對張仲景的啟示

● 曹東義 張相鵬 張培紅 王紅霞

仰觀醫(yī)圣張仲景成長之路
——華佗對張仲景的啟示

● 曹東義1*張相鵬2張培紅1王紅霞1

中醫(yī)發(fā)展 張仲景 華佗

張仲景與華佗，都是東漢末年的醫(yī)學家，兩個人一個擅長辨證論治，一個外科手術空前絕后。按說華佗外科手術做得好，內科水平也很高，他對于后世的影響應該在張仲景之上。但是，盡管在《后漢書》《三國志》之中都有華佗的傳記，其對于后世的影響卻遠不如張仲景，這有很深刻的歷史文化背景。

華佗“游學徐土，兼通數(shù)經”，文化水平高，有太尉、郡守等高官舉薦，有曹操重視，但是，他不做官，也不愿做御醫(yī)，只希望當一個民間醫(yī)生，卻被當作罪犯殺害了。華佗臨死的時候，“出書一卷”，真誠地告訴獄卒說：“此可以活人！”但獄卒怕受牽連因而不敢接受。珍寶“白給不要”的遭遇，嚴重地傷害了華佗的自尊心，他只好把“可以活人”的寶書“索火燒之”，一把火燒了。

張仲景不論是做太守，還是做縣令，盡管政績不明顯，沒有被史書記載，但是他“坐堂行醫(yī)”的故事，在民間廣為流傳，至今被人稱頌。

1 華佗的不幸遭遇，讓張仲景有所顧忌

現(xiàn)有的資料沒有說張仲景與華佗互相認識，但是，他們都生活在東漢末年，是漢獻帝時期的著名醫(yī)學家。二人互相比較，華佗的年齡與被害的確切時間無從可知，但是可以通過曹操愛子曹沖(公元196～208年)的夭折得到佐證。曹沖八歲稱象，因病死于非命。曹操捶胸頓足地說：“吾悔殺華佗，令此兒強死！”而《三國志》說華佗“年且百歲”還有壯年的容貌。因此，華佗在此前不久遇害，是可以斷定的，也可以由此推斷華佗要比張仲景大很多。

根據《傷寒雜病論·自序》，張仲景說“建安紀元(公元196年)以來，猶未十稔”，也就是在公元205年左右他才開始寫這部不朽的著作，從一般名醫(yī)需要具備的文化素質、醫(yī)學素養(yǎng)和寫書的年齡來推測，那時的張仲景大約50多歲[1]。此時應為華佗聲名遠播的時候，張仲景對華佗的事跡和遭遇，不會不有所耳聞。這對于張仲景來說，應該是很有刺激性的新聞。這個事件一定在張仲景腦海中引發(fā)了深刻的反思，對其以后的行醫(yī)道路不能不產生巨大警戒。

張仲景年幼生活的時期，即是漢靈帝讓蔡邕等人刊刻“熹平石經”，提倡“鴻都門學”的時代。因此，他滿腹經綸、飽讀詩書、醫(yī)道精湛；卻也處于“賣官鬻爵”“黨錮之禍”不斷的“舉世昏迷，莫能覺悟”時期。此后，社會動亂又爆發(fā)了曠日持久、戰(zhàn)爭殘酷的“黃巾軍起義”，以及疫病的大面積流行。這些都讓年輕的張仲景奮起讀書，著書立說，蒼生大醫(yī)，救助百姓。然而，時局的動蕩不安又不能不讓張仲景謹小慎微。

2 張仲景寫作《傷寒雜病論》的時代背景

漢靈帝公元168年登基，此時張仲景大約18歲；黃巾起義爆發(fā)的公元184年，張仲景34歲。他不僅和大多數(shù)民眾一樣，一起經歷戰(zhàn)亂歲月，政治上也有痛苦印痕，或許這場動亂改變了他的生命軌跡。

青壯年時期的張仲景，有自己心目之中的英雄——名醫(yī)扁鵲，也有自己的抱負和理想。步入中老年之后，張仲景在《傷寒雜病論·序》中猛烈地抨擊當時社會上的讀書人。他說：“怪當今居世之士，曾不留神醫(yī)藥，精究方術，上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全，以養(yǎng)其生，但競逐榮勢，企踵權豪，孜孜汲汲，惟名利是務……身居厄地，蒙蒙昧昧，蠢若游魂……”[2]

他對“當今居世之士”的激烈批評，必然是根據此前讀書人的情況以及自己的閱歷、素養(yǎng)而提出來的，不可能是空發(fā)議論。而“當今居世之士”對待人生、對待醫(yī)學的態(tài)度之所以會發(fā)生如此巨大的變化，又和幾十年的社會動蕩有關。

張仲景時代的社會動蕩，突出地表現(xiàn)在黃巾軍起義的爆發(fā)，它是一系列社會矛盾逐漸積累而形成的。

自《山海經》中出現(xiàn)道家追求健康長壽的“神仙思想”萌芽以來，道家思想在戰(zhàn)國秦漢時期廣為流行。直到西漢中期以后，由于漢朝推崇“罷黜百家，獨尊儒術”的思想，才逐漸在政治上不被官方重視。為了生存，其黃老之學與神仙術相互融合起來，由宮廷士大夫走向民間老百姓，道教也就在這時應運而生。

順帝漢安元年(公元142年)，道教的創(chuàng)始人張陵(張道陵)以老子《道德經》為藍本，作《老子想爾注》引道入教，成立了中國本土宗教——道教。他在鶴鳴山自稱是受太上老君之命，創(chuàng)立天師道，自封為天師，俗稱五斗米教。該教的宗旨由為帝王服務改為替普通百姓“降妖除魔、治病祛災”，為后期道教組織發(fā)展壯大奠定了群眾基礎。隨著教徒的增多，其孫張魯也在巴蜀地區(qū)建立了政教合一的政權，影響深遠，長達20多年。后來，天師道被統(tǒng)治者稱為“米賊”。

公元215年(建安二十年)，張魯被曹操降服之后，拜為鎮(zhèn)南將軍，天師道得以保存，后來逐漸向北方傳播，成了北魏的國教。此時北方的張角(今河北省平鄉(xiāng)人)也是依托黃老之學，創(chuàng)立了太平道，自稱“大賢良師”，以陰陽五行、符箓咒語為根本教法。起初，張角的活動似乎仍屬普通的宗教活動，以符水咒說為民治病，發(fā)展徒眾。經過不斷傳播，蓄積力量，十余年間達數(shù)十萬人，遍及青、徐、幽、冀、荊、揚、兗、豫八州，分大方三十六，小方六七千，各立渠帥。

到漢靈帝熹平年間(公元172-177年)，隨著漢王朝內部宦官集團和外戚士人等政治斗爭的加劇，社會動蕩不安，百姓民不聊生，疾病災害重生，民眾思想混亂，社會各種矛盾復雜尖銳。此時，太平道已不再簡單地為百姓看病。終于在漢靈帝中平元年(公元184年)，爆發(fā)了歷史著名的黃巾軍起義，正式拉開了農民起義的戰(zhàn)爭。黃巾軍后來被統(tǒng)治者蔑稱為“黃賊”。

這種亂世的景象和環(huán)境，與道教首領們利用中醫(yī)傳教的機會謀求“改天換地，另立王朝”有很大關系。

這就是張仲景著作《傷寒雜病論》的時代背景。了解這一歷史背景，有助于我們更好地認識當時張仲景的所思所想。是什么影響了醫(yī)圣張仲景的思想？是什么啟迪了醫(yī)圣的學術思想？

3 張仲景“避道家之稱”，事出有因

東漢末年，戰(zhàn)爭連年不斷，瘟疫大面積流行。農民領袖張陵、張魯、張角、張寶、張勝等人先后借助傳道拉攏老百姓紛紛建立政權。張姓在歷史上是大家大姓，當時的張姓道教人才輩出，極具影響力。事實上，當時的道教首領們也確實在為老百姓看病解除痛苦，他們也做了很多的規(guī)定，比如說專門設立治病的場所，還有專門救濟百姓住宿吃飯的地方，在為廣大患者提供救助方面做了一定的貢獻。然而，天師道、太平道卻在為大眾救濟治病的同時，發(fā)展壯大自己道教勢力范圍，以試圖號令、影響、左右天下的政治，這就引起了統(tǒng)治王朝的注意和打壓。

大災之后、大兵之后，常有大疫，這是歷史的常識與規(guī)律。社會的動蕩不安，人民生活在水深火熱之中，大量的老百姓流離失所，備受瘟疫疾病的折磨?！秱s病論》就是在這樣的歷史背景下開始寫作的。張仲景在序中說：“建安紀年(公元196年)以來，猶未十稔(即公元205年之前)，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。”

處在歷史潮頭的張家人，受到當時社會環(huán)境的影響，出現(xiàn)大批死亡和逃亡，張仲景由于其姓氏是否受到“株連九族”式的拖累？張仲景出生在一個宗族素多，向余二百的大家族，必然心里有所顧慮。

南朝梁時名醫(yī)陶弘景曾充分肯定了《湯液經》與《傷寒論》之間的歷史傳承關系。其在《輔行訣臟腑用藥法要》介紹到張仲景寫作《傷寒雜病論》的情況時說：“外感天行，經方之治，有二旦六神大小等湯。昔南陽張機，依此諸方，撰為《傷寒論》一部，療治明悉，后學咸尊奉之?！盵3]

陶弘景說《湯液經》所記載的陽旦、陰旦、青龍、白虎、朱鳥、玄武“此六方者，為六合之正精，升降陰陽，交互金木，既濟水火，乃神明之劑也。張機撰《傷寒論》，避道家之稱，故其方皆非正名也，但以某藥名之，以推主為識耳?！盵4]

對于被陶弘景奉為這樣神圣的方劑，大多數(shù)人都會崇拜萬分。然而，張仲景以其“六合正精”的方劑做為自己撰寫偉大著作的基礎原材料，卻為避道家的稱號，重新組合，換藥改名，加減變化，這其中既有醫(yī)學自身發(fā)展的規(guī)律，也有其重要的政治背景。

4 “坐堂行醫(yī)”實在是被逼無奈

“坐堂行醫(yī)”是醫(yī)圣張仲景的偉大創(chuàng)舉，影響了中醫(yī)幾千年的診療模式?，F(xiàn)在，探討這一古代的行醫(yī)方式，還有重要價值。但是，醫(yī)圣“坐堂行醫(yī)”究竟是怎樣獨創(chuàng)的，它背后產生的原因是什么？我們要結合當時的歷史、政治、文化和張仲景寫作《傷寒雜病論》的背景來思考。

張仲景在《傷寒論》序中這樣寫道：“哀乎！趨世之士，馳競浮華，……不念思求經旨，以演其所知，各承家技，終始順舊，省疾問病，務在口給。相對斯須，便處湯藥，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參，動數(shù)發(fā)息，不滿五十，短期未知決診，九候曾無仿佛，明堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已。夫欲視死別生，實為難矣?！?/p>

張仲景批判當時的醫(yī)生只會趨炎附勢、追求浮華、不學習經典、只按各自家傳的知識不求改變、不探求疾病的根本，而是敷衍了事、馬馬虎虎便出方藥、號脈只是應付了事不知所云、只所謂窺管而已。這樣的醫(yī)生看病，豈能視死別生？針對張仲景生活的那個年代的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)圣給予了最嚴厲的批評。

那么在醫(yī)圣的心目中，怎樣才是一名合格的醫(yī)生呢？張仲景在序中這樣說：“留神醫(yī)藥，精究方術，上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全，以養(yǎng)其生”“自非才高識妙，豈能探其理至哉”。張仲景也是這樣要求自己的，但是作為高明的醫(yī)生，醫(yī)圣不想有華佗那樣的遭遇而招來殺身之禍。

在當時的社會環(huán)境下，由于歷史原因，道教的傳教活動是被政府打壓的。如果在家看病，容易集聚大量的患者，有傳道的重大嫌疑。在這種情況下，很難說清楚是看病還是在傳教。

所以，張仲景作為當時的長沙太守，坐堂是他的本分與職責，其借坐堂之職為老百姓看病服務，治療再多的患者，都可以避免“借行醫(yī)之名，行傳道之實”的嫌疑。因此，我們可以結合當時的歷史背景大膽的設想，“坐堂行醫(yī)”首先是張仲景無可奈何的一種“避嫌”選擇。這個推斷，可以探求“坐堂行醫(yī)”的歷史淵源與來龍去脈；也可以探求張仲景寫作《傷寒雜病論》的“獨特”方式，具有重要的參考價值。[5]

5 張仲景憤世嫉俗，大膽創(chuàng)制經典

張仲景是一個善于繼承的人，也是一個大膽改革、善于創(chuàng)新的醫(yī)學家。

他繼承了《素問·熱論》六經分證的理論，也繼承了《難經》“傷寒有五”的學說，還學習和借鑒了伊尹《湯液經》的方藥，并且都進行了改造、升級換代，創(chuàng)立了不同于前人的六經辨證，也推出了不同于《湯液經》的“經方體系”。

張仲景借鑒了醫(yī)經家的理論，整理了經方家的經驗，才有了如此大的貢獻。

“尊師重道”曾經是漢儒的光榮傳統(tǒng)，“師法”“家法”都很嚴格，很難出現(xiàn)拆了《湯液經》、改造《素問》六經、編制《傷寒論》的事情。但是，東漢末年“太學經師”，解釋經典走向了煩瑣哲學的異端。一句話的解釋可以達到幾萬言，“皓首窮經”也學不了多少真東西。

東漢末年，鴻都門學重視辭賦、文藝，受到漢靈帝政府重用，嚴重地沖擊了太學的經典傳承，也給了張仲景突破藩籬的精神力量。他對前人流傳下來的醫(yī)學典籍，進行了顛覆性的改造。

首先，在著作的編排上，《湯液經》用臟腑辨證論百??；用“六合正精”系列方藥，治療外感熱病和天行。如其五臟辨證體系，有小補心湯、大補心湯；小瀉心湯、大瀉心湯。也有小補肺湯、大補肺湯；小瀉肺湯、大瀉肺湯。還有補肝、瀉肝；補腎、瀉腎；補脾、瀉脾的方劑，并且都是有大有小，對仗整齊，體系完整。

《傷寒雜病論》的編寫體例則與《湯液經》不同。后者五臟辨證百病在前，診治熱病天行的“六合正精”四神方在后。張仲景如果按照《湯液經》的體例寫一部新書，應該叫《百病熱病學》，而不是《傷寒雜病論》。

《漢書·藝文志》記載的經方，以及《素問》《靈樞》論述百病，都重視臟腑辨證?！督饏T要略》雖然也重視臟腑，但是在形式上遠沒有《輔行訣》所收載的五臟補方、瀉方各分大小那樣規(guī)整，一般也不用臟腑命名方劑。

張仲景為了突出傷寒病的診治，把百病統(tǒng)稱為“雜病”?？梢妭〉摹蔼氉鸬匚弧钡拇_立，是張仲景留給后人最重要的“家訓”。此前的《素問》《靈樞》，只有用“熱病”命名的章節(jié)，沒有用傷寒命名的專篇。

張仲景之后，傷寒學家、傷寒著作逐漸涌現(xiàn)，“熱病”“天行”很快就成了“絕學”，沒有人去專門研究，也沒見有人撰寫專著。

這是中醫(yī)歷史上，診治模式的重大轉化。此后，明清溫病學家的崛起，也是“模式轉化”的結果。

6 改傳經理論，尊古不泥經

《素問·熱論》對于“傷于寒”的熱病，按照每一日傳一個經的模式分類臨床證候。認為發(fā)病日期具有“決定作用”：一日太陽，二日陽明，三日少陽，四日太陰，五日少陰，六日厥陰。日期與證候的對應關系，非常嚴格，固定不變。并且提出“其未滿三日者，可汗而已；其滿三日者，可泄而已”。

驗之臨床，“日傳一經”，并與“三日前后分汗泄”聯(lián)在一起敘述，其缺陷十分突出。是遵從經典，將錯就錯？還是大膽改革？

張仲景吸收《素問·熱論》學說之精華，按六經分篇述其證治，同時又不拘泥“日傳一經”，處處以證候為據，體現(xiàn)了辨證論治的治療思想。如：“傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也”“傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也”。

《傷寒論》之中，論述傷寒的病程，經常見到“二三日”“四五日”“五六日”“十余日”等不確定的日期描述。這種“或然”之詞，完全基于臨床實際情況，也是對于“日傳一經”的明確否定。

當然，張仲景治療傷寒病的豐富方法，也絕對不是汗法、泄法可以概括的。

7 變革“六合正精”，提倡“隨證治之”

按照衣之鏢先生的研究，陰旦湯、陽旦湯有一個共同的藥物組成即芍藥、甘草、生姜、大棗四味藥，可以叫“混元湯”。它加桂枝為小陽旦，加黃芩則成小陰旦；再加人參，就成為“大方”。[6]這是一個規(guī)律性很強的原則。

張仲景在《傷寒論》之中并沒有完全遵循這些原則，而是“另起爐灶”，根據病情提倡“觀其脈證，隨證治之”。

以熱病天行為例，醫(yī)圣仲景不只是注重發(fā)熱這一臨床表現(xiàn)，而是對發(fā)熱的程度和伴隨癥狀都做了非常精確細致的辨別，同時制定了各自的治療方法。比如，發(fā)熱伴惡寒的麻黃湯證；發(fā)熱惡寒伴汗出，或有鼻鳴干嘔的桂枝湯證；發(fā)熱伴素有咳喘，又患外感表證的桂枝湯加厚樸杏子湯證；發(fā)熱伴外感表證兼內有水飲的小青龍湯證；發(fā)熱惡寒伴內有燥熱的大青龍湯證。這就充分體現(xiàn)了張仲景辨證論治的理念。

張仲景的《傷寒論》也可以稱為臨床上救誤的代表作。因為當疾病在表證的時候得不到及時正確的治療，表證未去可能又損傷正氣，會出現(xiàn)各種臨床的變證、壞病。比如，表證傷陽的桂枝加附子湯證；表證身痛的桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯證；表證心悸的桂枝加蜀漆龍骨牡蠣湯證；表證欲作奔豚的桂枝加桂湯等證。這同樣體現(xiàn)了“觀其脈癥，隨證治之”的辨證論治思想。

這樣一來，既擺脫了《素問·熱論》的“日傳一經”束縛，也不受《湯液經》的“六合正精”限制，而是根據“辨證論治”的實際需要，產生出一系列的“經方”。每一個“經方”都是不同病機的概括，而不是膜拜“神明之劑”，不敢越雷池一步。

《傷寒論》是集治病八法于一身、理法方藥于一體的完整體系。張仲景對于每一個治療大法的應用都很細致，包括適應證、禁忌癥以及方藥的煎服法和注意事項。例如，針對下法的使用，根據不同的病機特點，就有三承氣湯、抵擋湯、大小陷胸湯的不同。

所以，仲景治療傷寒的法則、方藥是如此的嚴密、精確，被后世稱為經方；張仲景也被稱為醫(yī)圣！一部《傷寒雜病論》決不只是汗、泄二法或者汗、吐、下三法的幾個簡單方藥所能概括的。否則，就不能稱之為影響深遠的經典著作了。

仲景六經辨證體系是中醫(yī)經典理論之一，從古至今始終指導著中醫(yī)臨床各科的實踐。其內容豐富多彩、博大精深。

王叔和作為有幸整理《傷寒雜病論》的第一人，他在《脈經》之中把張仲景的著作精華吸收進來，并且是按照“可”“不可”汗、吐、下等治法進行分類，但仍不能完全揭示張仲景六經辨證的突出貢獻。

王叔和、孫思邈所說的“傷寒熱病”，強調了傷寒學家對于熱病學術的繼承，卻沒有揭示從熱病到傷寒的“診治模式轉化”，也難以預見日后的溫病學創(chuàng)新。

仲景六經辨證的學術特長，是在宋代之后才被認識的。由于缺乏《輔行訣》這樣的學術著作提供線索，所以，在長達兩千年的歷史過程里，人們對于張仲景的困惑，以及他的貢獻，知之不多，研究不夠。

他的學術承接前代，其著作經過晉唐時期長達千年的傳承，到宋代之后引起醫(yī)學名家們的重視，引發(fā)了金元醫(yī)學爭鳴，啟迪了明清的溫病學，一直影響了幾千年，到現(xiàn)在日本仍然把他的方藥作為國家藥典許可的“免檢”藥品，暢銷全球。

[1]張茂云.傷寒雜病論成書年代及仲景生平年代考[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教，2014，12(4)：19-20.

[2]姜建國.傷寒論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：6.

[3]張大昌，錢超塵.輔行訣五臟用藥法要傳承集[M].北京：學苑出版社，2008：114．

[4]衣之鏢，衣玉品，趙懷舟.輔行訣五臟用藥法要研究[M].北京：學苑出版社，2009：23．

[5]曹東義，張仲景坐堂行醫(yī)或為避嫌[N].中國中醫(yī)藥報，2017-2-22(8).

[6]衣之鏢，趙懷舟，衣玉品.輔行決五臟用藥法要—校注講疏[M].北京：學苑出版社2009：226.

曹東義，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導師。著有《中醫(yī)外感熱病學史》等多部著作。

1.河北省中醫(yī)藥科學院(050031)；2.河北中醫(yī)學院2016級碩士研究生(050200)