骨水泥聯(lián)合液態(tài)人工骨行胸腰椎后凸成型術(shù)對(duì)鄰椎應(yīng)力性骨折的預(yù)防

鄭博 許冠華 夏超 陳友雷 葉家寬

骨水泥聯(lián)合液態(tài)人工骨行胸腰椎后凸成型術(shù)對(duì)鄰椎應(yīng)力性骨折的預(yù)防

鄭博1許冠華2夏超1陳友雷3葉家寬1

胸腰椎后凸成型術(shù)；骨水泥；液態(tài)人工骨；應(yīng)力性骨折

近年來(lái)，創(chuàng)傷性或骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折已經(jīng)成為骨科的高發(fā)病，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）在臨床的應(yīng)用越來(lái)越普遍，其治療骨質(zhì)疏松癥病理性椎體壓縮骨折的良好療效已得到充分肯定[1-3]。但是PKP術(shù)后鄰近椎體發(fā)生骨折的機(jī)率仍有3%～29%[4]，我院在采用PKP技術(shù)中，通過(guò)減少骨水泥的用量，添加液態(tài)人工骨，成功減少鄰近椎體的骨折的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料回顧分析2011年1月—2016年1月我院收治的胸腰椎體壓縮性骨折患者136例，其中男66例，女70例,年齡61～76歲，平均70.9歲；胸椎58個(gè)，其中T2 14例、T3 6例、T4 3例、T6 5例、T8 16例、T9 7例、T12 7例；腰椎78個(gè)，其中L1 22例、L2 15例、L3 13例、L4 17例、L5 11例；有跌倒外傷史84例，無(wú)明顯外傷史52例；所有入選患者均為外傷或非外傷后1～30天腰疼或者胸背部疼痛，且伴有活動(dòng)后加重的癥狀。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合患者年齡，未因外力或僅輕微外力作用導(dǎo)致胸腰椎處疼痛及疼痛休息后未能明顯緩解，經(jīng)骨密度檢查、CT和MRI等檢查，確診為單一節(jié)段胸腰椎骨質(zhì)疏性椎體壓縮性骨折[5]。排除（1）嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)及麻醉者；（2）CT顯示椎體后壁破裂，有可能發(fā)生骨水泥滲漏者；（3）有脊髓壓迫癥狀者。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法患者取俯臥位，雙肩、雙髖、膝下墊起，腰部過(guò)伸，C型臂下定位傷椎椎弓根體表投影，術(shù)區(qū)消毒鋪巾。在椎弓根體表投影外側(cè)約1～2cm處行1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺錐自棘突兩側(cè)約3cm分別進(jìn)針（左側(cè)為10點(diǎn)處，右側(cè)為2點(diǎn)處），透視監(jiān)視下經(jīng)椎弓投影的兩點(diǎn)鐘位置內(nèi)傾15°穿刺進(jìn)入椎休，透視正側(cè)位可見(jiàn)穿刺針經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體，正位透視穿刺針不能超過(guò)椎弓根內(nèi)壁，進(jìn)入椎體后緣約1cm，拔出穿刺錐子內(nèi)芯，置入骨鉆，透視監(jiān)視下擴(kuò)骨隧道至椎體前緣后約5mm，取出骨鉆，將球囊擴(kuò)張器沿穿刺針道置入椎體，打入造影劑見(jiàn)球囊位置良好，向球囊內(nèi)加壓注入造影劑，擴(kuò)張至壓力為12～16kPa，撐開(kāi)椎體，透視見(jiàn)椎體高度復(fù)位良好并形成一空腔（空腔體積約為4～5mL液體量）?；爻楦蓛粼煊皠?，取出球囊，雙側(cè)同時(shí)注入液態(tài)人工骨各1mL，攪拌骨水泥，待骨水泥拉絲期時(shí)由骨水泥注入器在透視監(jiān)視下雙側(cè)同時(shí)注入骨水泥各1～1.5mL，液態(tài)人工骨比骨水泥的注入量比例為1：1～1.5，透視下觀察骨水泥及液態(tài)人工骨的位置及彌散情況，等待5min，體外骨水泥凝固后拔出穿刺套管。

術(shù)后無(wú)需常規(guī)使用抗生素，術(shù)后第一天可離床活動(dòng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行腰背肌功能煅煉，3個(gè)月內(nèi)不做體力勞動(dòng)和彎腰搬重物。

2.2 疼痛評(píng)估指標(biāo)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[6]（Visual analogue scales，VAS）評(píng)估患者疼痛程度。具體做法：在紙上面劃一條的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。輕度疼痛平均值為（2.57±1.04）分，中度疼痛平均值為（5.18±1.41）分，重度疼痛平均值為（8.41± 1.35）分。

2.3 影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后在X線側(cè)位片測(cè)量骨折椎體前緣、中部及后緣高度，計(jì)算術(shù)前、術(shù)后的椎體平均高度及后凸Cobb角變化，椎體平均高度=骨折椎體前緣、中部及后緣高度之和除以3（單位：mm）[7]。

2.4 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、骨水泥滲漏率等記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及每位患者PKP手術(shù)注入的骨水泥及液態(tài)人工骨量、骨水泥滲漏率、住院時(shí)間等。

2.5 傷椎鄰近胸腰椎應(yīng)力性骨折發(fā)生情況術(shù)后、出院后持續(xù)性關(guān)注患者鄰近胸腰椎是否發(fā)生應(yīng)力性骨折，囑患者出院后半年內(nèi)每月返院門診復(fù)查X線，后每3個(gè)月門診復(fù)查X線，門診復(fù)查持續(xù)24個(gè)月，日常生活中若出現(xiàn)胸腰部持續(xù)性疼痛，應(yīng)該返院就診。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

本組136例共176個(gè)椎體，均順利完成手術(shù)，均為雙側(cè)穿刺進(jìn)針。胸腰椎左右各注入液態(tài)人工骨1mL，胸腰椎左右各注入骨水泥1～1.5mL，骨水泥注入量平均為1.32mL；手術(shù)時(shí)間75～110min，平均96min；術(shù)中出血量為17～25mL，平均21.4mL；手術(shù)前椎體平均高度、后凸Cobb角分別為（22.56±3.21）mm、（12.01±1.21）°，手術(shù)后椎體平均高度、后凸Cobb角分別為（25.74±2.67）mm（P＜0.01）、（9.46±0.94）°，與手術(shù)前比較，P＜0.01；術(shù)后住院時(shí)間5～9天，平均7.63天；隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均16個(gè)月；術(shù)后1個(gè)月胸背部疼痛均明顯改善，入院時(shí)疼痛評(píng)分為（7.65±0.76）分，手術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查時(shí)疼痛評(píng)分為（1.02±1.52）分，與手術(shù)前比較，P＜0.01；滿意率為100%；有18個(gè)椎體發(fā)生了并發(fā)癥，術(shù)中11個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏率按椎體數(shù)計(jì)算為6.25%。術(shù)后發(fā)生鄰近椎體骨折共9個(gè)椎體，鄰近椎體骨折發(fā)生率占總椎體數(shù)的5.11%。

4 討論

4.1 應(yīng)力性骨折的發(fā)生原因無(wú)明確急性暴力，而由于長(zhǎng)期慢性應(yīng)力所致的骨折為應(yīng)力性骨折，亦稱疲勞性骨折，由于胸腰椎骨折而導(dǎo)致鄰近椎體骨折在骨科是一個(gè)種常見(jiàn)的應(yīng)力性骨折[8]。無(wú)論椎體后凸成形術(shù)還是經(jīng)皮椎體成形術(shù),術(shù)后經(jīng)治椎體和鄰近椎體均有可能發(fā)生骨折，Nishioka等[9]報(bào)道傷椎及鄰近椎體術(shù)后再次骨折發(fā)生率高達(dá)86.7%，平均發(fā)生時(shí)間為術(shù)后2個(gè)月，其原因可能為：（1）一般認(rèn)為骨水泥的彈性模量為骨質(zhì)疏松患者彈性模量的8倍左右,生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，椎體后凸成形術(shù)通過(guò)向病椎注入骨水泥，增強(qiáng)了椎體僵硬度，導(dǎo)致病椎鄰近椎體的應(yīng)力分布增加，鄰近椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的發(fā)生概率就明顯增大[10-11]；（2）椎體本身因素的影響∶術(shù)前患者骨質(zhì)疏松越嚴(yán)重，該類并發(fā)癥的發(fā)生越多，經(jīng)治椎體術(shù)后高度越接近正常椎體高度，該類并發(fā)癥的發(fā)生越少，這可能與此時(shí)各個(gè)椎體的應(yīng)力分配越接近正常有關(guān)；（3）由于骨水泥注入人體骨質(zhì)后，機(jī)體產(chǎn)生的異物反應(yīng)會(huì)加速局部的骨質(zhì)吸收，從而增加經(jīng)治椎體發(fā)生骨折的幾率。

4.2 液態(tài)人工骨的優(yōu)越性骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA）是目前最廣泛應(yīng)用于PKP的填充材料，其具有易于灌注、能迅速恢復(fù)椎體的強(qiáng)度和剛度等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)中強(qiáng)化骨折椎體[12-13]，但由于骨水泥彌散的不均勻，術(shù)后椎體的強(qiáng)度和剛度改變，因此與相鄰節(jié)段形成明顯的壓力梯度差，加速鄰近椎間盤的退變，導(dǎo)致傷椎及鄰近椎體出現(xiàn)應(yīng)力性骨折的機(jī)率增加，另外，PMMA聚合溫度高達(dá)70℃，PMMA若滲漏進(jìn)入椎管，高溫足以引起椎管內(nèi)神經(jīng)組織熱壞死；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)骨水泥滲露也是一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥。而且PMMA在椎體內(nèi)終生不被降解，一些學(xué)者還提出PMMA未聚合單體的細(xì)胞毒性，不僅抑制骨生長(zhǎng)及重塑，而且增加腫瘤壞死因子產(chǎn)生，使全身骨吸收增加，而液態(tài)人工骨在溫度＞34℃后的3～4min就會(huì)轉(zhuǎn)化為固態(tài)，可以避免神經(jīng)組織熱損傷，而且可被破骨細(xì)胞吸收，無(wú)有毒代謝產(chǎn)物釋放[14]，生物相容性和顯影效果均良好，一旦在人體椎體內(nèi)成形，便會(huì)有與人體骨質(zhì)相匹配的機(jī)械性能，這樣可消除鄰近椎體壓力轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)性，從而減少其發(fā)生骨折的可能性。因此近年來(lái)被一些學(xué)者推薦作為骨水泥的替代品，逐漸應(yīng)用于臨床[15]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥聯(lián)合液態(tài)人工骨行胸腰椎后凸成型術(shù)中，增加液態(tài)人工骨新型材料使用，從而減少骨水泥的用量，既達(dá)到恢復(fù)胸腰椎的物理高度的，又減少了由于骨水泥與骨質(zhì)疏松患者椎體彈性模量不配導(dǎo)致的受力不均而出現(xiàn)應(yīng)力性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。但是，骨水泥的用量減少至多少才能起到既恢復(fù)胸腰椎的物理高度，又能預(yù)防應(yīng)力性骨折的作用呢？程才等[16]研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥注入椎體成形術(shù)治療急性椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，改良小劑量骨水泥組（2～4mL）較常規(guī)骨水泥劑量（4～6mL）組，末次隨訪時(shí)疼痛緩解及椎體高度恢復(fù)率明顯優(yōu)于前者明顯優(yōu)于后者（P＜0.05）。李軍科等[17]研究表明，骨水泥注入量達(dá)到骨折椎體體積的10%時(shí)即可有效恢復(fù)骨折椎體強(qiáng)度，推薦臨床應(yīng)用骨水泥的注入量在胸腰段為2～ 4mL。文坤樹(shù)等[18]研究發(fā)現(xiàn)骨水泥灌注量小于3mL的病例術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)手術(shù)椎體再骨折幾率明顯低于骨水泥灌注量＞5mL的病例。本研究顯示，液態(tài)人工骨的用量為2mL，其余傷椎骨折空間應(yīng)用骨水泥填充，由于胸腰椎壓縮性骨折球囊撐開(kāi)后空間一般為4～5mL，故骨水泥的最大用量為3mL，既恢復(fù)了傷椎的強(qiáng)度，又降低了傷椎再骨折、鄰近椎體的應(yīng)力性骨折的發(fā)生率，故此類手術(shù)一般采用液態(tài)人工骨聯(lián)合骨水泥的方法。

4.3 應(yīng)力性骨折的綜合性預(yù)防迄今為止，尚無(wú)十分有效、廣泛接受的預(yù)防措施。我們認(rèn)為預(yù)防胸腰椎骨折術(shù)后鄰近椎體骨折的發(fā)生，不僅僅需要改進(jìn)相關(guān)手術(shù)技能，關(guān)鍵需要制定一個(gè)長(zhǎng)期有效、切實(shí)可行的抗骨質(zhì)疏松的治療方案及配合運(yùn)動(dòng)療法。

骨水泥聯(lián)合液態(tài)人工骨行胸腰椎后凸成型術(shù)，不僅出血量少、住院時(shí)間短、能夠良好的恢復(fù)椎體高度、明顯緩解患者痛苦，而且對(duì)鄰近椎體應(yīng)力性骨折具有積極的預(yù)防作用，故對(duì)應(yīng)力性骨折的預(yù)防而言，骨水泥聯(lián)合液態(tài)人工骨行胸腰椎后凸成型術(shù)是一種值得推廣的手術(shù)方法。

［1］Hierholzer J，F(xiàn)uchs H，Westphalen K，et al.Incidence of symptomaticvertebral fractures in patients after percutaneous vertebroplasty［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2008，31（6）：1178-1183.

［2］Sabuncuoglu H，Dincer D，Guclu B，et al.Intradural cement leakage：a rare complication of percutaneous vertebroplasty［J］.Acta Neurochir（Wien），2008，150（8）：811-815.

［3］Sasani M，Ozer AF，Kaner T，et al.Delayed L2 vertebrae split fracture following kyphoplasty［J］.Pain Pract，2009，9（2）：141-144.

［4］羅斌，吳星火，邸方.椎體后凸成形術(shù)后鄰近椎體再發(fā)骨折發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析研究［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2013，15（1）：23-27.

［5］崔守仁，金哲，莊宏剛.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的療效［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（5）：30-31.

［6］陸櫻花.循證護(hù)理在癌癥患者疼痛護(hù)理中的應(yīng)用［J］.醫(yī)藥前沿，2015，5（15）：219-220.

［7］包擁政.高黏度骨水泥椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的近期療效觀察［D］.汕頭大學(xué)，2011.

［8］劉盼盼.對(duì)應(yīng)力性骨折的研究［J］.湖北體育科技，2012，31（1）：55-57.

［9］Nishioka K，Imae S，Kitayama M，et al.Percutaneous vertebroplasty using hydroxyapatite blocks for the treatment of vertebral body fracture［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），2009，49（11）：501-506.

［10］Hadley C，Awan OA，Zoarski GH.Biomechanics of vertebral bone augmentation［J］.Neuroimaging Clin N Am，2010，20（2）：159-167.

［11］倪才方，吳春根，楊惠林.脊柱介入診療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：162-173.

［12］戈朝暉，丁惠強(qiáng)，梁思敏，等.單側(cè)椎弓根外入路椎體后凸成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體骨折［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，33（17）：1868-1871.

［13］劉炳智，李艷寶，劉振武，等，經(jīng)皮椎體后凸注入骨水泥成形修復(fù)老年急性重度骨質(zhì)疏松性壓縮骨折62例［J］.中國(guó)組織工程研究，2012，16（29）：5493-5496.

［14］Libicher M，Hillmeier J，Liegibel U，et al.Osseous integration of calciumphosphate in osteoporotic vertebral fractures after kyphoplasty：initial results from a clinical and experimental pilot study［J］.Osteoporos Int，2006，17（8）：1208-15.

［15］程永紅.PVP和PKP術(shù)并發(fā)癥發(fā)生原因及防治探討［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16（9）：1292-1294.

［16］程才，王路，李書奎.改良小劑量骨水泥椎體成形治療急性骨質(zhì)疏松性壓縮骨折［J］.中國(guó)組織工程研究，2014，18（12）：1811-1816.

［17］李軍科，齊向北，黃習(xí)彬，等.椎體成形術(shù)中最小骨水泥注入量的研究［J］.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2016，33（1）：192-194.

［18］文坤樹(shù)，蔡勇平，張家金，等.PKP術(shù)中骨水泥的灌注量與分布對(duì)OVCF早期療效的影響［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2016，（1）：62-65.

（收稿：2016-11-20 修回：2017-04-12）

book=792,ebook=61

1浙江蕭山醫(yī)院骨科（杭州311202）；2杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院全科（杭州311200）；3杭州市第一人民醫(yī)院急診外科（杭州310006）

葉家寬，Tel：18967168738；E-mail：yejiakuan@zjxsh.com