趙坤教授分期論治閉塞性細支氣管炎經驗

劉曉靜， 韓玉霞， 趙坤

趙坤教授分期論治閉塞性細支氣管炎經驗

劉曉靜， 韓玉霞， 趙坤

閉塞性細支氣管炎是與小氣道炎癥性損傷相關的慢性氣流阻塞綜合征，是一種不可逆的慢性阻塞性肺疾病。趙坤教授認為，本病多為陽虛為本、痰瘀為標之本虛標實證；治療上強調分期論治：初期，首倡先期論治；中期，化痰祛瘀為法；后期，扶陽固本為要，臨證多能驗效。

閉塞性細支氣管炎； 麻黃附子細辛湯； 扶陽固本； 兒童

閉塞性細支氣管炎是以細小氣道慢性炎癥和纖維化導致氣管狹窄為主要病理特征[1]。臨床特點是持續(xù)或反復的咳嗽、喘息、呼吸困難6周以上，肺部高分辨CT有馬賽克征[2]等典型表現(xiàn)。目前西醫(yī)多采取抗炎及支氣管擴張劑等對癥支持治療，但在長期應用激素治療過程中，患兒免疫系統(tǒng)受到嚴重損害，反復呼吸道感染致喘息時輕時重，更易引發(fā)真菌感染。趙坤教授從醫(yī)30余載，致力于兒童呼吸系統(tǒng)疾病的研究，在閉塞性細支氣管炎的治療上，尊古而不泥古，臨證多有創(chuàng)見，故能取得滿意效果。

1 稚陰稚陽，本虛標實

閉塞性細支氣管炎患兒多于重癥肺炎、大葉性肺炎或真菌感染后[3]治療不及時，調護失宜，致咳喘遷延不愈。根據(jù)其臨床特點，該病可歸屬于中醫(yī)“肺炎喘嗽”“喘證”等范疇。

1.1 陽氣稚嫩，易傷難復 小兒臟腑柔弱，成而未全，全而未壯，不耐攻伐，正如《溫病條辨·兒科總論》所言：“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變。肌膚嫩，神氣怯，易于感觸?！蓖庑吧鲜埽紫确阜?，且小兒“肺常不足”，衛(wèi)外功能失常，邪氣易由表入里，致肺失宣肅，肺氣上逆而為咳為喘。經云：“營出中焦，衛(wèi)出下焦”，衛(wèi)氣乃在表之陽氣，亦為抗邪之正氣，源自下焦；小兒“腎常虛”，陽氣無力鼓動于外，衛(wèi)外力弱；病久必傷及腎中真陽，致腎陽衰微，腎不納氣則短氣喘促，《醫(yī)貫·喘》所言:“真元損耗，喘出于腎氣之上奔，乃氣不歸原也?！逼楹筇熘?，久咳致小兒納食欠佳，生化乏源，每遇外感，機體陽氣無力抗邪，致邪毒內陷，喘息欲脫。1.2 久咳久喘，痰瘀為標 小兒稚陽，久咳致肺脾腎三臟陽氣不足。肺氣不足，則宗氣虛，血液運行無力致血行瘀滯，凝而流止，《素問·痹論》：“……心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”；脾陽不足，則運化失常，濕聚成痰；腎氣不足則溫煦氣化失職，不能蒸騰水液，聚液成飲。正如《素問·經脈別論》中所云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行……”，三臟水液代謝不循常道，則為痰為飲。痰飲阻肺，肺氣雍滯，煩滿而喘，不得平臥，病久痰瘀互結，病程遷延難愈。

2 三期調治，病證結合，重拳出擊，培補先天

2.1 早期——先期診斷，調攝為先 臨床中達到閉塞性細支氣管炎的診斷標準時，往往患兒的細小氣道已經發(fā)生不可逆的纖維化損傷，致臨床無治愈可能。趙坤教授認為，在閉塞性細支氣管炎窗口期，多有影像學改變，可以提前干預，重視辨證辨病，病證結合。大多閉塞性細支氣管炎患兒病程較長，多有呼吸機運用史，耗傷正氣，即使臨床中癥狀完全消失也并不代表疾病告愈，結合疾病的特點預知疾病的發(fā)展趨勢，治病于未然。正如《素問·陰陽應象大論篇》曰：“善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也?！?/p>

2.2 中期——化瘀祛痰，防止進展 閉塞性細支氣管炎的主要病理改變?yōu)榧毿獾缆匝装Y，中醫(yī)認為，肺為儲痰之器，脾失健運，所生之痰皆上注于肺；肺朝百脈，主治節(jié)，一身之血液皆流經于肺，若血行郁滯，而成瘀，痰淤互結，阻于氣道，不得宣通，而咳喘并見。趙坤教授認為該期為疾病治療的關鍵期，若失治誤治，進一步進展，則成閉塞性細支氣管炎，治療中重視化瘀祛痰之法。如桃仁、紅花皆辛苦而溫，“血得寒則凝，得溫則行”，且桃仁尚有潤腸通便、止咳平喘之功，閉塞性細支氣管炎患兒大多大便干結，艱澀難行，予桃仁則有一舉兩得之妙。久病凝痰敗瘀混處絡中，非草本類藥物可以獲效，必借蟲蟻之類搜剔竄透，方能使?jié)崛ツ_，經行絡暢，邪除正復，如地龍具有平喘通絡之功；蜈蚣其藥性走竄，攻毒散結，剔邪搜絡。此皆葉天士“久病入絡”理論的發(fā)展，朱浩宇等[4]將其歸為“肺痹”范疇，據(jù)其肺絡痹阻的病機特點及不同時期，治以通絡開痹、榮絡開痹，自擬通絡開肺方、榮絡開肺方、榮絡補虛方，臨床獲得顯著療效。同時藥理研究表明，活血化瘀類中藥具有改善血流動力學及血液流變學異常、改善微循環(huán)障礙、抗血栓形成等藥理作用[5],地龍、蜈蚣均具有抗血栓形成等作用。

趙坤教授認為，新痰治在肺，老痰、頑痰在脾腎，如紫蘇子、萊菔子降氣化痰，化新痰；皂角刺滌痰效佳，滌老痰；青礞石墜痰下氣，墜頑痰。研究表明，皂角刺具有抗菌、抗炎、抗病毒、免疫調節(jié)、抗凝血等藥理作用[6]。臨床治療中青礞石廣泛用于頑痰膠結的精神性疾病、癲癇、咳嗽、小兒抽動癥等頑痰痼疾[7]。徐榮謙重用青礞石30 g治療小兒咳嗽變異性哮喘，臨床療效顯著[8]。

2.3 遷延期——溫補腎陽，以資先天 小兒雖為純陽之體，但腎常虛，尤其是閉塞性細支氣管炎患兒，咳喘愈久，陽氣耗損愈甚，且大多閉塞性細支氣管炎患兒經西醫(yī)治療了無成效，輸液更加損耗人體陽氣，使本藏于腎中命門真陽起而攻之，致腎中命門真陽衰微，正如《景岳全書·傳忠靈》言：“命門為元氣之根，為水火之宅，五臟之陰氣，非此不能滋，五臟之陽氣，非此不能發(fā)。”而麻黃附子細辛湯中附子溫補命門，其性走而不守，上煦頭項，下固元陽，內溫臟腑，外暖皮腠[9]，通行十二經脈，無所不至；麻黃外解表寒，開腠理，透毛竅；細辛溫化寒飲，以其氣味辛溫雄烈而走竄，專入腎經，搜剔寒邪，能入髓透骨，啟閉開竅，既助麻黃之散，升上焦之清竅，啟玄府之閉，又助附子啟動腎中機竅。三藥合用，溫少陰之經而發(fā)太陽之表，溫陽中兼發(fā)散，解表中兼補虛，陽氣得復，水飲得化，咳喘自平。研究表明，麻黃細辛附子湯具有抗炎、抗變態(tài)反應、調節(jié)機體免疫力、鎮(zhèn)痛止咳等藥理作用[10]。趙坤教授認為，小兒稚陰稚陽，易傷，易過，宜興陽不易補陽，宜溫陽不宜壯陽，宜起陽不宜瀉陽。煅赭石性微涼，質重墜，善鎮(zhèn)逆氣，降痰涎，張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》言：“其色赤，原質為鐵氧化合而成，服之能補益血中鐵銹，而增長其與元氣系戀之力，大能養(yǎng)血?！标柶鹗瘜Ｈ朊T，稟純陽之氣以生，能補命門相火，于陽之不能起者克起。煅赭石與陽起石，一收陽一起陽，加之附子溫陽補陽，使一身上下陽氣通暢，正氣足則驅邪于外。

3 驗案舉隅

患兒，男，18個月，2016年1月15日初診。主訴：反復咳嗽喘息1年余?；純?個月時，出現(xiàn)咳嗽、喘息，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為支氣管炎，給予霧化吸入、頭孢靜脈滴注等治療后療效欠佳，后多次輾轉當?shù)馗鞔筢t(yī)院，咳嗽、喘息無好轉，肺部CT提示雙肺肺炎改變。2015年12月，咳嗽、喘息加重，時伴發(fā)熱，至北京市兒童醫(yī)院行肺部CT提示“馬賽克灌注征”，診斷為閉塞性細支氣管炎，先后予拉氧頭孢、阿奇霉素、美羅培南、利奈唑胺、甲強龍等藥物治療后好轉出院。出院后仍反復咳嗽、喘息。從初診至今，平均每個月喘1～2次，每次均予甲強龍25 mg靜脈滴注1周，近期口服強的松已一月余，至今已做3次纖維支氣管鏡。10 d前患兒受涼后病情加重遂至門診就診。刻下癥見：咳嗽喘息，運動后加重，喉間痰鳴，清涕，納欠佳，大便偏稀，小便可，舌淡苔白膩，指紋色紅。西醫(yī)診斷為閉塞性細支氣管炎，中醫(yī)診斷為肺炎喘嗽，辨證為元氣虧虛，腎不納氣，痰濁內阻型，治以溫補腎陽，納氣平喘，降氣化痰，藥用麻黃附子細辛湯加減，藥用麻黃、淡附片、陽起石、桂枝、紅花、橘紅、橘絡、五味子、炙甘草各6 g，細辛3 g，太子參、蘆根各15 g，煅赭石30 g，白芍、杏仁、桃仁、紫蘇子、萊菔子、葶藶子、地龍、皂角刺、冬花各10 g，紫菀12 g，4劑，2 d 1劑，少量頻服。配合霧化布地奈德及肝素鈉，每日1次。

2016年1月23日二診?；純嚎却吧らg痰鳴明顯減輕，無其他伴隨癥狀，納眠可，二便調。聽診雙肺可聞及細濕啰音。上方去紫蘇子、萊菔子，加淫羊藿10 g，共10劑，3 d 1劑，繼續(xù)予霧化吸入，每日1次。

2016年2月23日三診。藥后效佳，現(xiàn)基本不咳，晨起及入睡前嗓間有痰，余未述明顯不適。上方去淫羊藿，加蜈蚣1條，魚腥草15 g，共10劑，3 d 1劑。之后一直于門診鞏固治療至今，咳喘基本已平。

按：閉塞性細支氣管炎以肺脾腎三臟陽氣虛衰為本，痰瘀互結為標，運用麻黃附子細辛湯為主方，扶陽觸飲，溫化痰濕。小兒稚陰稚陽，用太子參補氣健脾，生津潤肺，補氣而不生燥熱；桂枝、白芍配伍以調和營衛(wèi)；杏仁、麻黃配伍以調節(jié)肺氣宣降；配以性溫之五味子，五味具備，其酸能斂肺，咸可滋腎；紫菀、冬花辛溫潤肺，化痰止咳；橘絡行氣通絡，取象比類；葶藶子大瀉肺中水氣，使其下行膀胱，且具有強心作用，配以桃仁活血化瘀，清熱結、利肺氣；魚腥草、蘆根清瀉肺熱，消癰排膿。淫羊藿專入命門，補腎壯陽，性溫不寒，能益精氣，乃手足陽明三焦命門藥也，真陽不足者宜之[11]。炙甘草調和諸藥。全方溫陽、補陽、起陽、興陽，痰化瘀祛而咳喘自平。

4 討論

兒童閉塞性細支氣管炎是一種臨床中比較為棘手的疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學對本病進行了大量的臨床研究，其診斷已經比較明確，但目前還沒有公認的BO治療準則，缺乏特效治療，主要是對癥支持[12]。中醫(yī)藥治療該病具有較明顯的優(yōu)勢，其在治療上：強調分期論治，注重早期施治、戰(zhàn)線前移，提前防止疾病的發(fā)生發(fā)展，療效顯著，具有廣闊的發(fā)展前景。

[1] Kelly FL, Kennedy VE, Jain R，et al. Epithelial clara cell injury occurs in bronchiolitis obliterans syndrome after human lung transplantation[J]. Am J Transplant，2012，12(11):3076-3084.

[2] 劉秀云,江載芳,申昆玲，等.4例閉塞性毛細支氣管炎臨床分析[J].中華兒科雜志,2003,41(11):839-841.

[3] 杜雅坤. 趙坤治療兒童閉塞性細支氣管炎經驗[J]. 中國民間療法,2016,24(4):13-14.

[4] 朱浩宇,馮曉純. 基于絡病理論治療兒童閉塞性細支氣管炎述要[J]. 中國中西醫(yī)結合兒科學,2014,6(5):422-424.

[5] 高沖,劉璐,胡愛菊,等. 活血化瘀中藥的藥理作用研究進展[J]. 藥物評價研究,2013,36(1):64-68.

[6] 熊正國,張長城,袁丁. 皂角刺藥理作用的研究進展[J]. 山東醫(yī)藥,2007,47(20):112-113.

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[10]高衛(wèi)平. 麻黃細辛附子湯證的理論及實驗研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學,2008.

[11]黃宮繡.本草求真[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2014：34.

[12]陳強. 小兒閉塞性細支氣管炎[J]. 中國實用兒科雜志,2010,25(6):419-422.

(本文編輯：劉穎)

Experiences of Professor Zhao Kun on the treatment of bronchiolitis obliterans at different stage

LIUXiaojing，HANYuxia,ZHAOKun.

TheFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou450000，China

Bronchiolitis obliterans is a syndrome of chronic airflow obstruction associated with inflammatory damage to small airway, which is an irreversible chronic obstructive pulmonary disease. Professor Zhao thinks that in this disease, deficiency of Yang is the root cause while stasis of phlegm and blood is the superficial cause. Therefore it is emphasized to perform treatment according to different stages: at the preliminary stage, differential treatment is needed; at the middle stage, reducing phlegm and removing stasis should be done; at the last stage, Yang must be strengthened. This method is proved to be clinically effective.

Bronchiolitis obliterans; Mahuang Fuzi Xixin decoction; Strengthen Yang-qi and body resistance; Children

450000 鄭州，河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院2016級中醫(yī)兒科學專業(yè)研究生(劉曉靜)；河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院2015級中醫(yī)兒科學專業(yè)研究生(韓玉霞)；河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科(趙坤)

劉曉靜(1992-)，女，河南中醫(yī)藥大學2016級碩士研究生在讀。研究方向：小兒呼吸系統(tǒng)疾病的中醫(yī)藥防治

韓玉霞，E-mail：3188667802@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.04.026

R725.6

A

1674-3865(2017)04-0353-03

2017-02-01)

臨證心得