基于從肺論治陽痿的理論思維與創(chuàng)新*

粟 龍 賓 彬

1. 來賓市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（廣西來賓 546100）；2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

·中醫(yī)理論探討·

基于從肺論治陽痿的理論思維與創(chuàng)新*

粟 龍1賓 彬2**

1. 來賓市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（廣西來賓 546100）；2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

陽痿，西醫(yī)稱為勃起功能障礙（ED），是男科常見疾病之一，是指成年男子性交時，由于陰莖痿軟不舉，或舉而不堅，或堅而不久，影響正常進行性生活的病證。1995 年世界上有超過1.52億的ED患者，預(yù)計到2025 年，ED患者的人數(shù)將達到3.22億[1]。ED已成為困擾全球男性的重要疾病之一。ED不僅影響患者的軀體健康，還影響心理健康，出現(xiàn)抑郁、自信心下降等癥狀，并嚴重影響了他們的生活質(zhì)量、性伴侶關(guān)系和家庭的穩(wěn)定[2]。ED 的病因錯綜復(fù)雜，通常由多因素導(dǎo)致，包括神經(jīng)損傷、血管內(nèi)皮的損害、代謝異常、營養(yǎng)、藥物以及心理因素等[3]。數(shù)千年來，歷代醫(yī)家都在努力探索對本病的診療思維，其多從腎論治陽痿，并涉及到肝、脾、胃、心和膽等臟腑[4]，其中對從肺論治本病的研究論述著墨不多。本文通過從中西醫(yī)的生理病理等特點梳理肺與陽痿的關(guān)系，為從肺論治陽痿提供理論依據(jù)。

一、肺主氣，司呼吸與陽痿的關(guān)系

肺是人體重要器官，主人體諸氣，司呼吸。經(jīng)云：“肺者，氣之本” （《素問?六節(jié)藏象論》），“氣者，生之根本也”（《難經(jīng)?八難》）?！叭艘蕴斓刂畾馍保ā端貑?寶命全形論》），氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動賴以生存的物質(zhì)條件，機體通過呼吸時的氣體交換，以維持人體的生理功能及代謝需求，肺的氣體交換功能直接關(guān)系到人體的健康以及生命活動，而陽痿的產(chǎn)生與肺主氣的生理功能有密切關(guān)系，尤其是在宗氣的生成上。宗氣是由水谷精微和自然界的清氣上朝于心肺，經(jīng)過心肺的貫注氣化而產(chǎn)生的精微物質(zhì)，積于人體上焦聚于氣海。如果宗氣的生成與功能正常，則人體氣血津液等精微物質(zhì)循行輸布有常，神機各安其位，臟腑各司其主。若肺主氣的功能失于常態(tài)，影響宗氣的生成，使宗氣功能失衡，進而影響機體的激發(fā)、推動與維持作用，亦會影響肺助心行血、步散貫注的功能。宗筋為用，有賴于氣的鼓動和血的濡養(yǎng)，氣充血足才能興陽舉事，伸縮自如。若氣血不足，氣血循貫濡養(yǎng)的作用失常，最終會導(dǎo)致宗筋失于充養(yǎng)，以致陽道不昂，勃起維艱。李時珍在《本草綱目?主治?百病主治藥·痿》記載：“陰痿……有虛者，屬肺腎”。肺為氣之本，主呼吸，腎為氣之根，主納氣。肺腎相依，則人體氣機升降出入有常，五臟六腑無器不有。若肺氣不足，腎納失常，致機體氣機失常，則人體無以生、長、化、收、藏，氣立孤危，五臟欠安，焉能行陽道之事，所以內(nèi)經(jīng)有云：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危”（《素問?六微旨大論》），又肺屬金為母，腎屬水為子，若肺氣虛損，母病及子，致金水不生，最終造成腎氣亦虛。腎氣虧虛，則陰莖當舉不舉，陽事不興。

目前研究表明肺功能障礙的患者常伴有不同程度的勃起功能障礙，如慢性阻塞性肺病（COPD）[5-7]會出現(xiàn)不同程度的性功能障礙，如性欲減退、陽痿等，其中ED的發(fā)生率為72%～87%[8,9]；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）中ED的發(fā)生率為64%～69%[10-14]；還有肺纖維化[15]、哮喘[16]等疾病。呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致ED的發(fā)生，其原因是呼吸系統(tǒng)疾病均有不同程度的肺功能損傷，造成機體缺氧，導(dǎo)致血清睪酮水平下降、神經(jīng)功能障礙以及內(nèi)皮功能受損，引起海綿體平滑?。–CSM）舒張功能受影響，從而導(dǎo)致ED。國外研究還發(fā)現(xiàn)[17,18]，持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）治療可以減輕組織缺氧，改善血管內(nèi)皮功能，顯著提高性激素結(jié)合蛋白的含量，降低交感神經(jīng)的興奮性，可用于治療 OSAS引起的 ED。徐健等[19]的Meta分析的系統(tǒng)評價結(jié)果提示，CPAP治療OSAHS合并ED具安全性和有效性。

二、肺朝百脈、主治節(jié)與陽痿的關(guān)系

心主血脈，主要靠心氣的作用，心氣是運行血液的基本動力。心氣的推動和調(diào)節(jié)，使血液在脈管中循行，遍布周身組織器官。肺主氣，血液的運行亦有賴肺氣的推動和調(diào)節(jié)，故《素問?平人氣象論》曰：“人一呼脈在動，一吸脈亦在動”。肺乃華蓋，為十二經(jīng)的起始，又受百脈的朝會，全身的血液、人體新陳代謝所必需的營養(yǎng)精微物質(zhì)，經(jīng)過十二經(jīng)脈的轉(zhuǎn)輸運布而摶會于肺，通過肺的吸清吐濁進行體內(nèi)外的氣體交換，再經(jīng)過肺氣的宣降作用，將攜帶清氣（精微物質(zhì)）的血液通過百脈而輸布于四肢百骸，外達皮毛，內(nèi)濡臟腑。另外，“肺朝百脈”理論的提出與歷代先輩對肺臟生理構(gòu)造的認識有密切關(guān)系，古人認為在心和肺之間，有大血管連接貫通，全身的脈管都匯聚于肺臟[20]?；谝陨险J識，肺朝百脈、主治節(jié)的實質(zhì)，是對肺在血液生成、循行作用的高度總結(jié)與概括[21]。

生理性陰莖勃起是以正常的血管功能為基礎(chǔ)[22]。血液生成、循行、調(diào)節(jié)會直接影響陰莖的正常勃起。在ED的諸多病因中，其主要病因是血管性病變。研究發(fā)現(xiàn)，在器質(zhì)性 ED 患者中，有50%～60%的ED是由陰莖血管功能障礙造成的[23]。另外研究還發(fā)現(xiàn)，肺通過對肺內(nèi)代謝物質(zhì)如前列腺素、血管緊張素等的生成、激活或滅活，以產(chǎn)生相應(yīng)的血管收縮和舒張，發(fā)揮調(diào)節(jié)血容量與血壓的作用；并通過調(diào)節(jié)肺內(nèi)凝血功能與抗凝血功能的動態(tài)平衡，使血液在循行過程中維持流態(tài)的平衡性，從而使血液循貫往來[24]。

另外，據(jù)最新的研究發(fā)現(xiàn)，肺是血小板生成發(fā)生的一個部位和造血祖細胞。大量的巨核細胞通過肺循環(huán)的過程中動態(tài)釋放血小板。肺對血小板生物發(fā)生的貢獻是巨大的，約占血小板總產(chǎn)量的50%或每小時1 000萬片血小板[25]。在生理性狀態(tài)下，陰莖勃起初期血小板通過增加陰莖局部血流的高凝狀態(tài)，減少陰莖靜脈的血液回流，并由此增加陰莖血流量，促進陰莖的正常勃起。而在病理狀態(tài)下，血管內(nèi)皮細胞的損傷，造成血小板活化和血小板功能狀態(tài)的改變，釋放的細胞因子和炎癥遞質(zhì)誘導(dǎo)并促進動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，進而導(dǎo)致ED 出現(xiàn)[26]。在ED 患者中，血小板的分布寬度和平均體積明顯增加，提示了血小板的活化與 ED 可能存在相關(guān)性[27-29]。因此，肺朝百脈主治節(jié)與ED的關(guān)系極為密切，是勃起的先決條件和物質(zhì)基礎(chǔ)。

三、肺主宣發(fā)肅降與陽痿的關(guān)系

陰莖生理性勃起以血管的充盈為基礎(chǔ)，而血管的充盈賴氣的助心行血和推動作用。肺主宣發(fā)肅降，能宣發(fā)谷味，布散氣血精津等精微，使“水精四布，五經(jīng)并行（《素問?經(jīng)脈別論》）”以濡養(yǎng)臟腑周身。若肺的宣發(fā)與肅降功能失于調(diào)和，氣血津液布散受擾，宗筋不能得到充分的濡養(yǎng)，則致陰莖痿弱不用。肺有通調(diào)水道之功，如肺失宣肅，則水道不通，痰、飲、水、濕聚之為邪，痰、飲、水、濕之邪，重濁黏滯，易中遏氣機，使清陽不升，濁陰不降，從而出現(xiàn)疾病。若氣機遏阻于肺竅則氣管支氣管平滑肌痙攣，發(fā)為咳喘；若遏阻于宗筋，日久郁而化熱，濕熱下注宗筋而致陰莖海綿體平滑肌功能失調(diào)，發(fā)為陽痿（小筋弛長），如內(nèi)經(jīng)所云：“濕熱不攘,大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿（《素問?生氣通天論》）” 。

現(xiàn)代研究顯示，陰莖的勃起是神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)下陰莖海綿體血流動力學(xué)變化過程，主要通過一氧化氮-環(huán)磷酸鳥苷（NO-cGMP）信號傳導(dǎo)途徑。大腦或陰莖局部受到適當?shù)男源碳ず?，?nèi)皮細胞釋放 NO，NO 擴散到海綿體平滑肌細胞（CCSMC）內(nèi)，激活鳥苷酸環(huán)化酶，細胞內(nèi) cGMP 濃度增加，使胞質(zhì)內(nèi)鈣離子濃度降低，導(dǎo)致 CCSMC 松弛，陰莖海綿體竇膨脹，動脈血流增加而使陰莖海綿體容積增大；白膜下導(dǎo)靜脈受壓延伸變窄，陰莖靜脈血液回流減少，阻力增加，陰莖海綿體內(nèi)壓力增高而誘發(fā)陰莖勃起。由此可見，CCSMC 舒張、動脈血進入、靜脈關(guān)閉是陰莖勃起的3 個要素，而CCSMC 舒張是產(chǎn)生勃起的主要環(huán)節(jié)[30]。目前對 ED 的治療主要集中在 PDE5 抑制劑、海綿體內(nèi)血管活性藥物注射等方面，其結(jié)果的關(guān)鍵因素均為促使 CCSMC 舒張。CCSMC 占整個陰莖組織成分的 40%～50% ，在陰莖正常勃起機制中起關(guān)鍵作用，因此，各種原因引起 CCSMC 功能或結(jié)構(gòu)異常均可能影響陰莖的勃起功能，導(dǎo)致 ED。

四、肺藏魄與陽痿的關(guān)系

肺藏魄，源于《內(nèi)經(jīng)》五臟藏神理論?！吧裾?，水谷之精氣也” （《靈樞?平人絕谷篇》）。人以水谷為養(yǎng)，五臟之神以水谷之精氣所藏，因此神是人體的重要生理組成部分，也是生命活動的主宰及外在征象。五神（神、魄、魂、意、志）分藏于五臟，然五神之間又相互協(xié)調(diào)，共同維系。當五神中某神出現(xiàn)問題時，身體就會產(chǎn)生疾病，其它五臟也會受到牽連。唐代道醫(yī)胡愔在《黃庭內(nèi)景五臟六腑補泄圖?序》中關(guān)于五臟神的關(guān)系時云：“五臟者為人形之主，一臟損則病生，五臟損則神滅，故五臟者神明魂魄志精之所居也?！比绻巧癫徊兀迮K相失，氣血陰陽失其平和，可致陽痿發(fā)生。張景岳在《類經(jīng)?藏象類》中對魄的作用解釋到“魄之為用，能動能作”，陽痿之證的發(fā)生，是陰莖痿而不用，軟而不動，舉而不作，是魄不為用的具體表現(xiàn)。

另外，人體情志變化是以五臟為生理基礎(chǔ)的，以五臟神為功能單位[31]。人體情感的刺激直接反饋給“心神”，再通過心神的調(diào)攝最終作用于五臟，并表現(xiàn)出不同的情感活動，在外部即表現(xiàn)為情志的變化。陽痿是一種極具代表性的身心疾病，許多社會心理因素如抑郁情緒、自我評價降低以及心理壓力等都對ED 的發(fā)生起到了關(guān)鍵性作用[32,33]?！靶纳硗巍笔瞧渲委煹年P(guān)鍵[34,35]。心身疾病的發(fā)生證實了情志的變動會影響臟腑氣血及正常生理功能，而這種異常的情志活動除了與刺激情境的程度有關(guān)，還受機體心神狀態(tài)的影響[36]。魄作為神的組成部分，如果肺魄功能受到損傷，機體功能受到影響，會出現(xiàn)一系列的臨床病變。精神病學(xué)專家賈竑曉教授[37]以“五臟神”為中心去認識精神疾病，在臨床上通過強肺魄理論治療各類精神疾病取得較好的療效。這從側(cè)面說明肺藏魄在身心疾病陽痿方面的影響與作用。

小 結(jié)

肺為華蓋，為五臟之長，能吐納宣化五味，輸布水谷津液，朝會百脈氣血，布散五經(jīng)真氣，是人體生命活動的重要器官。在祖國醫(yī)學(xué)中關(guān)于肺的生理功能與陽痿的發(fā)生關(guān)系極為密切，從而奠定了從肺論治陽痿的理論基礎(chǔ)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中肺與陽痿的發(fā)生、發(fā)展以及治療等一系列相關(guān)的研究成果，為從肺論治陽痿提供了臨床循證依據(jù)，使得從肺論治陽痿的理論日趨完善，對發(fā)展和完善陽痿的臨床診療思維具有重要意義。

從肺論治; 陽痿

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（2017-06-10收稿）

資助：國家自然科學(xué)基金資助項目（81460731）；廣西壯族自治區(qū)教育廳課題（GXZZJG2014A008）

**通訊作者，E-mail：billbinn@sina.com

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.05.016

R 698.1