中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)在冠心病一級(jí)預(yù)防的理論研究

張小芳，李志月，莫辛欣，潘曉彥

·理論探索·

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)在冠心病一級(jí)預(yù)防的理論研究

張小芳，李志月，莫辛欣，潘曉彥

冠心病是威脅人類健康的疾病之一，患病率持續(xù)上升，且有年輕化趨勢(shì)，對(duì)其進(jìn)行有效預(yù)防是減輕國(guó)家和人民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要措施。一級(jí)預(yù)防是防治冠心病的重中之重。本研究從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)入手，研究冠心病易感體質(zhì)因素，做好冠心病的體質(zhì)分型，篩查冠心病高危體質(zhì)類型，是實(shí)現(xiàn)冠心病“防治關(guān)口前移”的重要措施。

冠心?。恍乇?；心痛；中醫(yī)體質(zhì)；一級(jí)預(yù)防；治未病

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)是威脅人類健康的疾病之一，患病率持續(xù)上升，且有年輕化趨勢(shì)，因此美國(guó)人將冠心病稱之為“時(shí)代的瘟疫”。隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，人們對(duì)健康提出高要求，診治冠心病方法較多，但冠心病依然對(duì)人類健康危害嚴(yán)重，其管理依舊處于“重治輕防”階段，如何切實(shí)有效做好冠心病的一級(jí)預(yù)防是醫(yī)學(xué)亟需解決的重要難題。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，且體質(zhì)可客觀分類又具可調(diào)性，使體質(zhì)群體預(yù)防和個(gè)體預(yù)防成為可能，將在中醫(yī)“治未病”實(shí)施過(guò)程發(fā)揮作用，有利于全球性公共健康[1]。由于體質(zhì)因素在冠心病發(fā)病的重要性，因此引入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“一級(jí)預(yù)防”概念，探討體質(zhì)對(duì)冠心病一級(jí)預(yù)防的指導(dǎo)意義，以期為進(jìn)一步建立基于體質(zhì)差異性的冠心病易感病人個(gè)體化預(yù)防體系提供理論依據(jù)。

1 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)

冠心病一級(jí)預(yù)防是指在未形成疾病之前，干預(yù)形成冠心病的危險(xiǎn)因素，使其不發(fā)生或延緩發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，從根本上解除冠心病發(fā)生[2]，主要是針對(duì)致病因素的預(yù)防。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為相同事物或相異事物在某一點(diǎn)上性質(zhì)相同，則在同質(zhì)間產(chǎn)生一種自然親和力，從而發(fā)生相互感應(yīng)、相互影響、相互聯(lián)系的現(xiàn)象，稱之為“同氣相求”[3]。偏頗體質(zhì)與致病因素之間存在 “同氣相求”現(xiàn)象。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)認(rèn)為“體病相關(guān)”，體質(zhì)與疾病之間存在內(nèi)在聯(lián)系，即個(gè)體體質(zhì)決定人體對(duì)某種致病因子的易感性和對(duì)某種疾病的易罹性，且決定機(jī)體反應(yīng)性而影響疾病性質(zhì)和病理過(guò)程及轉(zhuǎn)歸[4]。

冠心病一級(jí)預(yù)防主要是消除或減少外界致病因子危害。關(guān)于疾病發(fā)生，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必須”，著重改善自身防病、抗病能力達(dá)到預(yù)防疾病發(fā)生的目的。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為體質(zhì)在一定時(shí)期內(nèi)既具有穩(wěn)定性，又具有可調(diào)性，是一種按時(shí)象展開(kāi)且隨個(gè)體發(fā)育不同階段而不斷變化的生命過(guò)程。個(gè)體體質(zhì)發(fā)展過(guò)程受到生活條件、飲食構(gòu)成、地理環(huán)境等自然環(huán)境和社會(huì)文化因素等影響，有時(shí)起決定性作用。通過(guò)調(diào)整體質(zhì)偏頗預(yù)防冠心病的發(fā)生，既體現(xiàn)4P醫(yī)學(xué)的預(yù)防性又實(shí)現(xiàn)冠心病的一級(jí)預(yù)防。

2 冠心病的危險(xiǎn)因素

體質(zhì)的形成與發(fā)展既取決先天遺傳因素又受后天環(huán)境影響，研究表明，個(gè)體體質(zhì)類型與年齡、性別、情志、飲食、地理、勞逸、疾病等諸多因素相關(guān)性[5]。公認(rèn)的冠心病危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、種族、家族史、高膽固醇、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)，飲食缺少蔬菜水果，精神緊張，大量飲酒[6]。這些危險(xiǎn)因素與影響體質(zhì)形成因素相吻合，除年齡、性別、種族和家族史不可改變，其他9種危險(xiǎn)因素均可改變，也可通過(guò)調(diào)理偏頗體質(zhì)預(yù)防冠心病發(fā)生。

2.1 飲食因素 飲食習(xí)慣是形成地域人群間及個(gè)體間體質(zhì)差異的重要原因，與冠心病發(fā)生密切相關(guān)。科學(xué)的飲食習(xí)慣，合理的膳食結(jié)構(gòu)，全面而充足的營(yíng)養(yǎng)可增強(qiáng)體質(zhì)，甚至可使某些偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)槠胶唾|(zhì)[7]。相反不合理的飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)容易形成偏頗體質(zhì)導(dǎo)致疾病發(fā)生。如飲食厚味，則助火化熱，導(dǎo)致陰虛體質(zhì)；滋嗜肥濃脾胃必多生痰，促使痰濕體質(zhì)形成?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，飲食結(jié)構(gòu)不平衡是冠心病發(fā)病的重要原因之一。過(guò)食肥甘厚膩影響血脂，脂肪飲食總量是影響血膽固醇濃度的主要因素，與冠心病的發(fā)病率和病死率呈明顯正相關(guān)[8]。

2.2 生活起居和勞欲因素 生活起居主要包括作息安排、勞逸等日常生活和工作情況，是人類生存和保持健康的必要條件。生活起居是否有規(guī)律，將會(huì)對(duì)臟腑氣血陰陽(yáng)盛衰造成不同影響形成體質(zhì)差異。運(yùn)動(dòng)不僅是健身手段，更是防病治病的措施。冠心病本質(zhì)是生活方式疾病，生活方式干預(yù)和原發(fā)病治療是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防的根本措施，在此基礎(chǔ)才能獲得一級(jí)預(yù)防的益處[9]。大量流行病學(xué)研究和干預(yù)性研究表明，藥物治療和生活方式治療結(jié)合是有效的冠心病預(yù)防策略[10]。運(yùn)動(dòng)不僅是健身手段，也是防病治病的措施，已獲得醫(yī)學(xué)界的肯定?！豆谛牟〔∪诉\(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專家共識(shí)》指出通過(guò)有效強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)刺激可改善血管內(nèi)皮功能，穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善心功能，降低再住院率和死亡率，提高生活質(zhì)量[11]。

2.3 精神情志因素 《靈書(shū)·本臟》云：“志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣”。若長(zhǎng)期受到強(qiáng)烈精神刺激，引起持久的情志異常波動(dòng)，超過(guò)人體生理調(diào)節(jié)范圍，會(huì)影響臟腑經(jīng)絡(luò)功能，導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)氣血失調(diào)或不足，對(duì)體質(zhì)造成不良影響，從而形成某種特定體質(zhì)。有報(bào)道，消極情志通過(guò)心身機(jī)制，干擾生理功能，削弱體質(zhì)，或促成體質(zhì)偏頗失調(diào)[12]。冠心病的發(fā)生發(fā)展與危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，除傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素外，精神情志因素也是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。冠心病與抑郁、焦慮等心理問(wèn)題相互作用，嚴(yán)重影響病人的生命質(zhì)量和預(yù)后，因此情志調(diào)和是心血管健康的基石，不良的精神情志刺激不僅加速冠心病的發(fā)生發(fā)展，影響病人的治療和康復(fù)，也是引發(fā)急性冠狀動(dòng)脈事件導(dǎo)致病人猝死的重要危險(xiǎn)因素[13]。

2.4 疾病因素 疾病是體質(zhì)形成過(guò)程的一個(gè)重要干擾因素，尤其是一些重病、慢性消耗性疾病，不僅損害人體各個(gè)部位，還導(dǎo)致臟腑氣血陰陽(yáng)失和，從而影響體質(zhì)狀態(tài)[7]。流行病學(xué)研究證實(shí)，高血壓與冠心病風(fēng)險(xiǎn)在病因?qū)W上密切相關(guān)[14]；大量研究發(fā)現(xiàn)，高血壓是冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)生及發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素之一，也是影響心血管死亡事件發(fā)生和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15-16]。流行病學(xué)資料顯示，冠心病2型糖尿病病人的患病率和病死率為單純冠心病人群的2倍～4倍[17]。因此糖尿病是冠心病不良進(jìn)展的促進(jìn)因素[18]。

2.5 先天遺傳因素 體質(zhì)秉承于先天遺傳因素，又受后天環(huán)境因素的影響，先天遺傳因素決定體質(zhì)具有相對(duì)的穩(wěn)定性，又是體質(zhì)的基礎(chǔ)。冠心病具有家族聚集性已達(dá)成普遍共識(shí)。大量臨床研究與流行病學(xué)調(diào)查證明，冠心病是一種復(fù)雜的多基因遺傳病，其原因包括環(huán)境因素、遺傳因素及二者間相互作用[19]；不少研究已證實(shí)，冠心病的遺傳度為40%～60%[20]。

3 冠心病的中醫(yī)體質(zhì)分型

冠心病在祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中屬“胸痹”“心痛”范疇。有關(guān)冠心病病因病機(jī)，歷代醫(yī)家角度各有側(cè)重，有強(qiáng)調(diào)正虛者，有強(qiáng)調(diào)邪實(shí)者，但本質(zhì)上是一致的：即本虛標(biāo)實(shí)。體質(zhì)作為一種客觀存在的生命現(xiàn)象，是疾病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，且體病相關(guān)，因此體質(zhì)是疾病“活性載體”或疾病發(fā)病“共同土壤”。目前運(yùn)用中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)干預(yù)疾病已逐步應(yīng)用于臨床，并取得一定療效。因此有必要通過(guò)冠心病病人的中醫(yī)體質(zhì)類型，篩選存在冠心病高危險(xiǎn)因素的偏頗體質(zhì)類型，以期對(duì)易感人群的偏頗體質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，預(yù)防疾病的發(fā)生和發(fā)展，為中醫(yī)藥防治冠心病提供新的思路與方法。王健等[21]利用橫斷面調(diào)查冠心病中醫(yī)體質(zhì)類型特點(diǎn)及其與冠脈狹窄程度的關(guān)系，篩選出冠脈狹窄程度較嚴(yán)重的偏頗體質(zhì)類型，其結(jié)果顯示：氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)可能為冠心病人群的主要體質(zhì)類型，且體質(zhì)類型與冠脈狹窄程度相關(guān)，氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)冠心病病人冠脈狹窄程度較重。李小燕等[22]對(duì)300例冠心病病人進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，排名前3位的體質(zhì)類型依次是血瘀質(zhì)(31.0%)、痰濕質(zhì)(23.0%)、氣虛質(zhì)(15.7%)，這與單艷梅等[23]研究結(jié)果相似。大量流行病學(xué)資料證實(shí)，冠心病病人中醫(yī)體質(zhì)類型以虛、痰、瘀為主，這與冠心病病因病機(jī)的共識(shí)一致：正虛為本，痰瘀邪實(shí)為標(biāo)[24]。

4 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)對(duì)冠心病病人一級(jí)預(yù)防的指導(dǎo)

當(dāng)代醫(yī)學(xué)模式特征是從治療擴(kuò)大到預(yù)防。王琦教授根據(jù)中醫(yī)“治未病”理論，提出“體質(zhì)三級(jí)預(yù)防”學(xué)說(shuō)，即調(diào)體拒邪、調(diào)體防病和調(diào)體防變，針對(duì)不同人群制定相應(yīng)的預(yù)防保健措施，為中醫(yī)從人群角度預(yù)防疾病提供可能的方法與途徑?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病一級(jí)預(yù)防主要針對(duì)危險(xiǎn)因素，降低有害暴露水平，增強(qiáng)個(gè)體對(duì)抗有害暴露的能力，預(yù)防疾病(或傷害)發(fā)生或至少推遲疾病發(fā)生，是消除疾病根本措施。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)對(duì)冠心病病人一級(jí)預(yù)防指導(dǎo)主要體現(xiàn)在調(diào)節(jié)體質(zhì)的偏頗，盡可能地改善和糾正偏頗體質(zhì)，使機(jī)體正氣強(qiáng)盛，做到“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

4.1 體質(zhì)篩查 調(diào)節(jié)體質(zhì)前提是辨別體質(zhì)類型，中醫(yī)體質(zhì)客觀評(píng)價(jià)多采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)2009年頒布《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》(CCMQ)[25]進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，明確自己的體質(zhì)屬性。

4.2 因體調(diào)養(yǎng)，精準(zhǔn)預(yù)防 冠心病的高危體質(zhì)類型主要是氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)以及其兼夾體質(zhì)。應(yīng)當(dāng)根據(jù)體質(zhì)類型，因體調(diào)養(yǎng)，多法合用，精準(zhǔn)預(yù)防。

4.2.1 氣虛質(zhì) 氣虛質(zhì)者多為元?dú)馓撊?，調(diào)體原則以培補(bǔ)元?dú)狻⒀a(bǔ)氣健脾為主。飲食調(diào)養(yǎng)選擇性平偏溫、健脾益氣食物，如小米、土豆、雞蛋、雞肉等。孫思邈云：糜粥自養(yǎng)，為“天下第一補(bǔ)品”，易被人吸收，對(duì)氣虛質(zhì)者適宜。選擇營(yíng)養(yǎng)豐富而易消化吸收食物，不可不問(wèn)寒熱虛實(shí)而蠻補(bǔ)，更不可不考慮脾胃運(yùn)化功能而一味亂補(bǔ)。“食療不愈，然后命藥”，以補(bǔ)中益氣湯或四君子湯為基礎(chǔ)調(diào)體用方，但注意把握劑量，不可峻補(bǔ)；佐以理氣藥，以防壅滯氣機(jī)；避免虛中夾實(shí)。運(yùn)動(dòng)健身選擇柔和傳統(tǒng)健身功法，如太極拳、太極劍等，還可練“六字訣”的“吹”字功，注意“形勞而不倦”，鍛煉以多次數(shù)、低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)方式，循序漸進(jìn)持之以恒。悲憂傷肺，悲則氣消，在精神調(diào)攝方面不宜過(guò)思過(guò)悲，多參加有意義社會(huì)活動(dòng)，多與人溝通，培養(yǎng)積極樂(lè)觀豁達(dá)的生活態(tài)度。起居調(diào)攝，防寒保暖，防止勞汗當(dāng)風(fēng)；微動(dòng)四肢，以流通氣血，促進(jìn)脾胃運(yùn)化，但不可過(guò)于勞作，耗傷正氣。

4.2.2 血瘀質(zhì) 血瘀質(zhì)者調(diào)體原則是活血祛瘀，疏利通絡(luò)。此類體質(zhì)人群在飲食上選擇具有活血化瘀功效的食物，如生山楂，紅糖、葡萄酒、油菜、香菇等；但注意不宜食用收澀、寒涼、冰凍之品。選用藥物調(diào)體時(shí)要結(jié)合病人具體情況，因“干血”內(nèi)留而導(dǎo)致血瘀質(zhì)者應(yīng)注意養(yǎng)陰以活血；女性更當(dāng)注意活血藥物應(yīng)用，以防動(dòng)血而致月經(jīng)過(guò)多。“流水不腐，戶樞不蠹”人體氣血貴在流通，運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)血行，使氣血流通。步行健身法、徒手健身操及導(dǎo)引、五禽戲等都可促進(jìn)全身血液運(yùn)行，可經(jīng)常堅(jiān)持鍛煉。已患冠心病者，由于心血管機(jī)能較弱，不宜進(jìn)行大強(qiáng)度、大負(fù)荷體育鍛煉。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中隨時(shí)監(jiān)測(cè)心率和注意主觀感覺(jué)，出現(xiàn)不適，立即停止，必要時(shí)到醫(yī)院就醫(yī)。寒冷等刺激容易導(dǎo)致血瘀，血瘀質(zhì)者應(yīng)注意避免寒冷刺激。長(zhǎng)期精神抑郁容易導(dǎo)致血瘀質(zhì)，誘發(fā)心血管疾病。應(yīng)保持心情愉快，樂(lè)觀，及時(shí)消除不良情緒。

4.2.3 痰濕質(zhì) 痰濕質(zhì)調(diào)體原則是健脾祛濕、化痰泄?jié)??！端貑?wèn)·奇病論》“數(shù)食甘美而多肥也”，痰濕體質(zhì)者在飲食上要少吃肥甘厚膩、滋補(bǔ)、寒涼飲食。以清淡為主，多攝取宣肺、健脾、化濕和通利三焦的食物，如薏米、赤小豆、扁豆、蠶豆等。單純痰濕質(zhì)者可用燥濕運(yùn)脾的平胃散加減化裁調(diào)理，選藥蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、佩蘭、砂仁、厚樸、陳皮等為主；臨證用藥時(shí)特別注意是否存在兼夾體質(zhì)，靈活選方?！捌樯抵础保⑾苍飷簼?，痰濕體質(zhì)之人應(yīng)注意保持居室干燥，平時(shí)多進(jìn)行戶外活動(dòng)，濕冷天氣減少外出，避免受寒淋雨。痰濕體質(zhì)之人形體大多較肥胖，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)機(jī)體物質(zhì)代謝過(guò)程，做長(zhǎng)時(shí)間有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、乒乓球、羽毛球等。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷強(qiáng)度較高時(shí)注意節(jié)奏和頻率。

4.2.4 陽(yáng)虛質(zhì) 陽(yáng)虛質(zhì)調(diào)體原則是補(bǔ)腎溫陽(yáng)。應(yīng)多吃甘溫食物，以溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣為主。常用補(bǔ)陽(yáng)食物可選用羊肉、狗肉、刀豆、荔枝、龍眼、櫻桃、杏、核桃、栗子、韭菜、茴香；陽(yáng)虛體質(zhì)者，平時(shí)不宜多食生冷、苦寒黏膩之品，即使在盛夏也不要過(guò)食過(guò)寒涼之品，如田螺、螃蟹、西瓜、黃瓜、苦瓜、冬瓜、芹菜、綠豆、蠶豆、綠茶、冷凍飲料等。藥物調(diào)體時(shí)選用桂枝、附子、肉桂等溫陽(yáng)之品，但醫(yī)生遣方用藥時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)添加養(yǎng)陰之藥，使“陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”；同時(shí)兼顧脾胃；陽(yáng)虛質(zhì)者一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用辛熱溫陽(yáng)的藥物，不可自行濫用、誤用。起居應(yīng)根據(jù)“春夏養(yǎng)陽(yáng)”理論，春夏季節(jié)適當(dāng)多做戶外鍛煉，可選擇適合項(xiàng)目，如散步、慢跑、太極拳、五禽戲、跳繩及各種球運(yùn)動(dòng)，以振奮陽(yáng)氣，促進(jìn)陽(yáng)氣的生發(fā)和流通；適當(dāng)短距離的跑和跳躍運(yùn)動(dòng)，如跳繩，踢毽等可振奮陽(yáng)氣；陽(yáng)虛體質(zhì)以振奮、提升陽(yáng)氣的鍛煉方法為主，古代道家養(yǎng)生長(zhǎng)壽術(shù)中核心功法臥功中以脊柱、腹部運(yùn)動(dòng)、調(diào)節(jié)督脈、任脈為主，滋陰養(yǎng)陽(yáng)；自行按摩氣海，足三里涌泉等穴可補(bǔ)腎助陽(yáng)，改善陽(yáng)虛質(zhì)。陽(yáng)虛者性格多沉靜，內(nèi)向，常情緒不佳，易于低沉，應(yīng)調(diào)情感，和喜怒，去憂悲，防驚恐；調(diào)攝方法，學(xué)會(huì)自我排遣不良情緒，善于與人交流和傾訴，培養(yǎng)開(kāi)朗性格，寬宏大量，以預(yù)約改變心境，提高心理素質(zhì)，多參加社會(huì)團(tuán)體活動(dòng)。

體質(zhì)是認(rèn)識(shí)個(gè)體、認(rèn)識(shí)疾病、制定治療原則和維護(hù)健康的一條思維主線，作為冠心病的主要危險(xiǎn)因素，貫穿冠心病的整個(gè)過(guò)程。預(yù)防冠心病從調(diào)節(jié)體質(zhì)入手，但改善體質(zhì)并非一蹴而就，是一個(gè)按時(shí)象展開(kāi)的生命過(guò)程。因此，調(diào)節(jié)體質(zhì)，預(yù)防冠心病應(yīng)當(dāng)在個(gè)體發(fā)展不同階段都予以重視，尤其是嬰幼兒時(shí)期、青春期、更年期和老年期，這4個(gè)關(guān)鍵時(shí)期是糾正體質(zhì)偏頗，改善身體素質(zhì)的良機(jī)，需大眾在養(yǎng)生保健中把握。

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(本文編輯薛妮)

湖南中醫(yī)藥大學(xué)老年護(hù)理科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)資助

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A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.05.036

1672-1349(2017)05-0627-03

2016-07-25)

引用信息：張小芳，李志月，莫辛欣，等.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)在冠心病一級(jí)預(yù)防的理論研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(5)：627-629.