中藥人參治療慢性心力衰竭的研究進(jìn)展

葉 康，顧嘉霖，高俊杰，周 華，王肖龍，薛金貴

·綜述與進(jìn)展·

中藥人參治療慢性心力衰竭的研究進(jìn)展

葉 康，顧嘉霖，高俊杰，周 華，王肖龍，薛金貴

人參對(duì)慢性心力衰竭具有明顯正性肌力作用，能顯著增強(qiáng)心肌收縮力和心室重構(gòu)，改善心衰病人血流動(dòng)力學(xué)，均有利于心臟功能及結(jié)構(gòu)的改善。本文就人參有效成分的現(xiàn)代藥理作用及其治療慢性心力衰竭有關(guān)機(jī)制進(jìn)行綜述。

慢性心力衰竭；人參；人參皂苷

人參具有大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益肺，生津止渴，安神益智等功效。而慢性心力衰竭由于慢性心臟病變和長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)重等因素引起心臟結(jié)構(gòu)或功能的改變，從而導(dǎo)致心室充盈或射血受損的一種復(fù)雜臨床綜合征[1]。人參自古以來(lái)就是名貴的中藥材，在臨床上能力挽狂瀾，拯救沉疴，具有起死回生之功效，被稱(chēng)作是百草之王。《神農(nóng)本草經(jīng)》將人參列為上品，認(rèn)為人參“主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開(kāi)心益智。久服，輕身延年……”?？梢?jiàn)，人參是一味非常好的中藥。本文就人參有效成分的現(xiàn)代藥理作用及其治療慢性心力衰竭有關(guān)機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 人參的分類(lèi)

人參種類(lèi)龐雜，主要分為山參(野生人參)與園參(栽培人參)兩大類(lèi)，每一類(lèi)又包括許多種類(lèi)，后人將山參分為野山參和移山參。由于市場(chǎng)上對(duì)人參品種分類(lèi)很混雜，筆者根據(jù)人參生長(zhǎng)環(huán)境不同的原則，將人參分為野山參、移山參、園參3大類(lèi)。

1.1 野山參 野山參是指一直在自然環(huán)境下生長(zhǎng)，生長(zhǎng)于林下20年以上的，無(wú)任何人為因素干預(yù)的山參，在森林中自然分布，自然繁殖，自然生長(zhǎng)，種子被鳥(niǎo)類(lèi)、動(dòng)物吞食后排出而自然傳播[2]。中醫(yī)對(duì)人參認(rèn)識(shí)源于野山參，古今醫(yī)藥典籍中人參均指野山參，我國(guó)第一部草本專(zhuān)著《神農(nóng)本草經(jīng)》，明確將人參列為草中上品，其味甘、微苦、性溫，有大補(bǔ)元?dú)?，生津止渴，安神益智等功效?/p>

1.2 移山參 移山參是指經(jīng)過(guò)移植的幼小野山參苗、園參苗、園參收獲后遺留下并經(jīng)過(guò)多年自然生長(zhǎng)的人參。移山參最大特征之一是經(jīng)過(guò)移栽后的野山參在生長(zhǎng)過(guò)程中受到不同程度的損傷，移栽方式多數(shù)是斜臥或平臥，失去大部分野山參的外觀(guān)特征，主根全部埋在土內(nèi)，常有病菌感染，因此移山參的外形還是藥物功效和野山參比較都有差別[3]。

1.3 圓參 園參是指人工栽培的人參。園參的栽培由于各產(chǎn)地氣候環(huán)境不同，人為栽培差異等原因，其質(zhì)量則參差不齊，產(chǎn)品品種混雜，可分為紅參、邊條紅參、白糖參、白人參、生曬參、白干參、掐皮參、大力參等不同品種[4]。

2 人參的現(xiàn)代藥理學(xué)研究

人參具有很好的藥用價(jià)值，因此一直作為現(xiàn)代藥理研究的重點(diǎn)對(duì)象，藥理研究認(rèn)為人參含有多種有效成分，包括人參皂苷、多糖、蛋白質(zhì)、揮發(fā)油、氦基酸、微量元素等?，F(xiàn)代藥理學(xué)主要針對(duì)人參兩個(gè)主要活性成分—人參皂苷(包括原人參皂苷三醇型、人參皂苷二醇型)和人參多糖進(jìn)行深入研究[5]。

2.1 人參皂苷的現(xiàn)代藥理學(xué)作用及生物活性

2.1.1 改善心肌缺血的作用 王秋靜等[6]在人參二醇皂苷對(duì)犬急性心源性休克保護(hù)作用的研究中發(fā)現(xiàn)人參二醇皂苷能降低全血黏度和血細(xì)胞比容，說(shuō)明其具有抑制冠狀動(dòng)脈血栓形成，從而維持冠狀動(dòng)脈正常血流，縮小心肌梗死面積，并減輕心肌缺血程度和降低心肌缺血范圍的作用。

路航等[7]研究中發(fā)現(xiàn)人參三醇皂苷可能通過(guò)與激活Nrf2/HO-1信號(hào)途徑轉(zhuǎn)導(dǎo)的機(jī)制，發(fā)揮抗氧化作用，從而抑制心肌缺血再灌注損傷大鼠血清炎癥因子堆積，顯著降低大鼠血清心肌酶水平，達(dá)到減輕對(duì)心肌細(xì)胞缺血再灌注損傷的目的。張文杰等[8]研究發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rb1對(duì)缺血心室肌細(xì)胞L-型鈣離子通道(ⅠCa-L)有明顯的阻滯作用，表明抗心肌缺血的機(jī)制之一可能是人參皂苷Rb1通過(guò)阻滯心室肌細(xì)胞鈣離子通道Ca2+內(nèi)流，降低胞漿內(nèi)鈣離子濃度，使心肌收縮力進(jìn)一步減弱，降低心臟做功和心肌耗氧。此外，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)Ca2+降低，有利于線(xiàn)粒體將堆積的Ca2+排出，減輕鈣超載，減少ATP分解，降低異常代謝物質(zhì)(包括自由基)在細(xì)胞內(nèi)的堆積。

2.1.2 人參皂苷對(duì)血壓的影響 楊世杰等[9]在對(duì)人參二醇組皂苷和三醇組皂苷對(duì)麻醉大鼠血壓等作用影響的研究認(rèn)為人參總皂苷可使血壓呈雙相變化，人參二醇組皂苷主要引起血壓下降，其降壓作用可被阿托品對(duì)抗，表明人參二醇組皂苷降壓作用可能與擬膽堿樣作用有關(guān)。人參三醇組皂苷靜脈注射可引起血壓升高，α和β阻斷劑均不能對(duì)抗人參三醇組皂苷的升壓作用，提示其升壓作用可能與α和β受體無(wú)關(guān)，其升壓作用影響心血管中樞。人參總皂苷可引起血壓呈雙相變化，但對(duì)呼吸和心率均無(wú)明顯影響。人參總皂苷的雙向調(diào)節(jié)作用，體現(xiàn)中醫(yī)用藥理論與西醫(yī)不同，為中藥臨床作用提供理論基礎(chǔ)。

2.1.3 人參皂苷對(duì)糖尿病心肌氧化應(yīng)激的影響 有研究[10]認(rèn)為人參皂苷Rg1能顯著保護(hù)糖尿病心肌損傷，其機(jī)制可能與抗氧化及抗細(xì)胞凋亡作用有關(guān)。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，人參皂苷Rg1對(duì)糖尿病的糖脂代謝無(wú)明顯影響，但可降低糖尿病大鼠血清肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶水平，改善心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)，減少心肌細(xì)胞凋亡，同時(shí)提高血清和心肌組織超氧化物歧化酶、過(guò)氧化氫酶和谷胱甘肽過(guò)氧化物酶水平，明顯增強(qiáng)心肌的抗氧化作用，從而更好地保護(hù)心肌。

2.1.4 人參皂苷對(duì)急性心肌梗死的作用 有研究[11]發(fā)現(xiàn)人參皂甙Rg1治療急性心肌梗死大鼠可能的機(jī)制是動(dòng)員其骨髓干細(xì)胞，使外周血中干細(xì)胞數(shù)量顯著升高，并促進(jìn)其修復(fù)梗死部位，參與梗死心肌組織再生，從而縮小梗死面積，明顯減輕心室重塑，達(dá)到保護(hù)缺血心肌的目的。

2.2 人參多糖的現(xiàn)代藥理學(xué)作用 人參多糖組成多樣，但主要成分由人參中性糖和人參果膠等構(gòu)成。人參中性糖由結(jié)構(gòu)較單一的淀粉樣葡聚糖構(gòu)成，而人參果膠是由一系列結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜的果膠類(lèi)物質(zhì)組成的混合物[12]。

2.2.1 抗腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng) 人參多糖中的人參中性糖，主要通過(guò)提高小鼠淋巴細(xì)胞增殖和巨噬細(xì)胞吞噬功能，但對(duì)腫瘤細(xì)胞無(wú)直接殺傷作用，因此，人參中性糖的抗腫瘤作用主要通過(guò)提高機(jī)體免疫力實(shí)現(xiàn)。而人參多糖的另一活性成分人參果膠抗腫瘤作用是通過(guò)提高機(jī)體免疫力和誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生凋亡兩部分發(fā)揮作用[13]。

2.2.2 抑制心肌肥厚 人參多糖可能通過(guò)恢復(fù)正常心肌細(xì)胞產(chǎn)能機(jī)制，減少心肌能量代謝產(chǎn)物、游離脂肪酸、乳酸的堆積，減輕細(xì)胞質(zhì)酸化，降低線(xiàn)粒體膜兩側(cè)的pH梯度和電位梯度化，提高心肌線(xiàn)粒體的活力，增加心肌的收縮力，從而抑制由后負(fù)荷引起心肌肥厚的發(fā)生[14]。

3 人參的傳統(tǒng)中醫(yī)藥研究

人參系五加科人參屬植物，是一種珍貴藥材。自古作為滋補(bǔ)強(qiáng)身、扶正固本、開(kāi)心益智、輕身延年的上品。人參在我國(guó)最早的中草藥專(zhuān)著《神農(nóng)本草經(jīng)》中明確記載，原文為：“人參，味甘，微寒。主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開(kāi)心益智。久服，輕身延年。一名人銜，一名鬼蓋[15]”。人參主要功效在于滋補(bǔ)五臟，進(jìn)而達(dá)到安定精神，穩(wěn)定情緒，制止心慌驚悸，祛除體內(nèi)的外邪；人參還可清明眼目，開(kāi)啟心智，長(zhǎng)期服用，也可使人身體輕健，壽命延長(zhǎng)。在張仲景《傷寒雜病論》共有23方提及人參，在辨太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰等篇章均有論述，在多方中合理運(yùn)用人參，同時(shí)體現(xiàn)人參大補(bǔ)元?dú)?、固脫、補(bǔ)益中焦脾胃、滋陰生津止渴、益氣滋陰等功效[16]。明代李時(shí)珍在《本草綱目》一書(shū)中記載：“人參治男婦一切虛證，發(fā)熱自汗，眩暈頭痛，反胃吐食，痎瘧，滑瀉久痢，小便頻數(shù)淋瀝，勞倦內(nèi)傷，中風(fēng)中暑，痿痹，吐血嗽血下血，血淋血崩，胎前產(chǎn)后病?！庇纱丝芍?，人參對(duì)慢性心力衰竭病人改善病情是有效的，適宜身體虛弱，氣血津液不足之人，故稱(chēng)人參乃補(bǔ)氣之圣藥。清陳士鐸著《本草新編》載：“夫獨(dú)參湯乃一時(shí)權(quán)宜，非可恃而常服也，蓋人氣脫于一時(shí)，血失于頃刻，精走于須臾，陽(yáng)絕于旦夕，他藥緩不濟(jì)事，必須用人參一二兩或三四兩，作一劑煎服，以救之，否則陽(yáng)氣遽散而死矣?！笨梢?jiàn)人參對(duì)搶救急性心衰病人具有一定的療效，亦用于元?dú)馓撁?，脈微欲絕之人，故稱(chēng)人參為活人之靈苗。

4 人參對(duì)慢性心力衰竭的現(xiàn)代研究

慢性心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，病人大多有冠心病，高血壓等心臟病史，由于心肌梗死、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重等各種原因引起的心肌損傷，導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)和功能改變，從而引起一系列心功能不全的臨床證候。慢性心力衰竭產(chǎn)生機(jī)制尚未完全闡明，但現(xiàn)已知神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)紊亂是慢性心力衰竭的關(guān)鍵途徑，心室重構(gòu)是其分子基礎(chǔ)，最終結(jié)果引起心肌收縮舒張功能障礙。

4.1 人參對(duì)慢性心衰血流動(dòng)力學(xué)的影響 慢性心力衰竭引起左室泵血功能降低，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的紊亂、心臟向心性肥厚或離心性擴(kuò)大，從而引起心肌重構(gòu)的改變。有研究發(fā)現(xiàn)[17]人參二醇組皂苷可增加左心室內(nèi)壓最大上升和下降速率(±dp/dtmax)，能明顯升高平均動(dòng)脈壓(MAP)，降低左心室舒張末壓(LVEDP)，改善心肌收縮及舒張功能。呂曉軍[18]將人參二醇組皂苷、人參三醇組皂苷和人參多糖進(jìn)行分離，分別單獨(dú)給藥后，結(jié)果表明，人參多糖對(duì)心衰大鼠的心肌功能無(wú)明顯改善作用，人參二醇組皂苷和人參三醇組皂苷能明顯增強(qiáng)心衰大鼠左室內(nèi)壓(LVSP)、±dp/dtmax。又將兩者與多糖分別組合給藥后，組合物不僅能增強(qiáng)大鼠LVSP、±dp /dtmax，而且在一定時(shí)間內(nèi)與單獨(dú)給藥比較，表現(xiàn)顯著強(qiáng)心作用。由此可見(jiàn)，人參治療慢性心力衰竭，人參皂苷成分起主要作用，多糖成分起協(xié)同作用，提示人參作為整體入藥可能起到很好的調(diào)理作用，而單獨(dú)成分的治療窗明顯變窄。

孫文娟等[19]研究人參皂苷Rg2對(duì)兔戊巴比妥鈉心力衰竭的影響，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：人參皂苷Rg2組可明顯增高兔戊巴比妥鈉心力衰竭的LVSP和+dp/dtmax，表明人參皂苷Rg2可增加心肌收縮力、改善心臟的收縮功能；同時(shí)人參皂苷Rg2也可引起-dp/dtmax升高和LVEDP降低，表明人參皂苷Rg2也可改善心臟的舒張功能。

4.2 人參對(duì)慢性心衰心室重構(gòu)的影響 心室重構(gòu)是心室由于心肌損傷或負(fù)荷過(guò)重引起心室組織結(jié)構(gòu)和功能的改變。人參可通過(guò)改善心室重構(gòu)后異常血流動(dòng)力學(xué)等機(jī)制，減緩慢性心衰病人心室重構(gòu)進(jìn)程。最近研究發(fā)現(xiàn)，人參二醇組皂苷能降低心肌梗死后心室重構(gòu)大鼠的LVEDP，提高心室重構(gòu)大鼠左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左室短軸縮短率(FS)，明顯改善心室重構(gòu)后異常血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，改善心肌舒縮功能，對(duì)心室重構(gòu)起到保護(hù)作用[20]。人參二醇組皂苷也可降低心室重構(gòu)大鼠心肌間質(zhì)膠原含量及Ⅰ/Ⅲ型膠原比例，降低心肌梗死后心肌組織纖維化程度，調(diào)整重構(gòu)心室的心肌收縮和舒張功能，從而改善心室重構(gòu)。韓冬等[21]研究發(fā)現(xiàn)人參二醇組皂苷中人參皂苷Rb3也通過(guò)減少縮血管物質(zhì)含量改善心室重構(gòu)的發(fā)生，實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rb3能明顯降低血漿中血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、血漿內(nèi)皮素(ET)及心肌AngⅡ含量，提示人參皂苷Rb3抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性，從而延緩心室重構(gòu)進(jìn)程。

4.3 人參對(duì)慢性心衰病人血漿B型利鈉肽(BNP)的影響 血漿BNP水平能特異性反映左室功能變化，是心功能受損的敏感指標(biāo)，與心功能狀態(tài)及左心室重塑有明顯相關(guān)性，對(duì)指導(dǎo)心衰的治療、評(píng)價(jià)預(yù)后均具有重要臨床價(jià)值[22]。

有研究證明[23]，參附治療組血漿BNP含量較對(duì)照組顯著降低、射血分?jǐn)?shù)顯著提高、血液動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，可能由于參附注射液含有人參皂苷增加心肌收縮功能，左室泵血功能增強(qiáng)，減緩心室壁擴(kuò)張，使心室受到壓力、容量超負(fù)荷刺激減小，導(dǎo)致心臟分泌BNP減少，故血漿BNP含量下降。蔡鎮(zhèn)[24]觀(guān)察人參煎劑對(duì)慢性心力衰竭病人心功能及血漿BNP水平的影響，結(jié)果表明人參治療組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，人參治療組病人心功能各指標(biāo)及BNP水平改善程度優(yōu)于對(duì)照組，表明中藥人參煎劑治療慢性心力衰竭是有效的。

5 小 結(jié)

人參自古被譽(yù)為“百草之王”?，F(xiàn)代研究人參具有明顯的正性肌力作用，可顯著增強(qiáng)心肌收縮力，改善心室重構(gòu)，使心衰病人的血流動(dòng)力學(xué)達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，有利于心臟功能及結(jié)構(gòu)改善，顯示獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)。 目前市場(chǎng)上各類(lèi)人參所含主要的化學(xué)成分參差不齊、臨床效果褒貶不一，很少有臨床研究將不同品種人參分類(lèi)，并系統(tǒng)闡述其臨床療效。有關(guān)人參治療慢性心力衰竭的研究，尚在不斷探索中，但存在一些不足：如人參治療慢性心力衰竭大多局限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床療效討論，缺乏隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的多中心、大規(guī)模的臨床研究。人參治療慢性心力衰竭的臨床實(shí)驗(yàn)研究，可深入了解人參對(duì)慢性心衰病人的生活質(zhì)量、不良反應(yīng)和臨床療效。

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(本文編輯薛妮)

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海 201203)

薛金貴，E-mail：1329627285@qq.com

R541.6 R289.5

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.05.012

1672-1349(2017)05-0559-04

2016-08-11)

引用信息：葉康，顧嘉霖，高俊杰，等.中藥人參治療慢性心力衰竭的研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(5)：559-562.