青年性腦梗死合并甲狀腺功能亢進(jìn)2例臨床分析

任亞南，張蓓琳，孫玲玲，趙 朋，朱 輝

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院二部 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130031)

青年性腦梗死合并甲狀腺功能亢進(jìn)2例臨床分析

任亞南，張蓓琳，孫玲玲，趙 朋，朱 輝*

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院二部 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130031)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢)是指甲狀腺合成和分泌過(guò)量甲狀腺激素引起的以神經(jīng)、循環(huán)等系統(tǒng)的興奮性增高和代謝亢進(jìn)為表現(xiàn)的一組疾病的總稱(chēng)。近年來(lái)臨床發(fā)現(xiàn)少數(shù)的甲亢同時(shí)合并有腦梗死，并且容易被臨床醫(yī)生忽略，影響治療。我們報(bào)告兩例以腦梗死合并甲亢的青年患者。

1 病例介紹

患者，男，17歲，因“言語(yǔ)笨拙2天”于2016年2月26日入院。入院2天前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)言語(yǔ)笨拙，表現(xiàn)為吐字不清，可與他人交流，無(wú)肢體活動(dòng)不靈。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、脂代謝紊亂等。入院查體：心率110 bpm，BP 110/80 mmHg,神清，構(gòu)音障礙，右側(cè)中樞性面舌癱。NIHSS評(píng)分3分，頭MRI：左側(cè)頂葉可見(jiàn)散在點(diǎn)狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，DWI呈高信號(hào)。頭MRA：左側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄或閉塞，左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段管壁欠光滑，局部顯影淺淡。甲狀腺功能示：游離三碘甲狀原氨酸(FT3)>30.80 pmol/L，游離甲狀腺素(FT4)33.82 pmol/L，促甲狀腺激素(TSH)0.14μ IU/mL,甲狀腺球蛋白抗體(A-TG)203.06 IU/ml，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(A-TPO)310.02 IU/ml，促甲狀素受體抗體(A-TSHR)>23.00 IU/L,抗核抗體、抗心磷脂抗體、同型半胱氨酸、感染性血清學(xué)標(biāo)志物、血脂、風(fēng)濕檢測(cè)、血糖、腎功、肝功、血沉、心臟彩超未見(jiàn)異常。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，甲狀腺彩超表現(xiàn)甲狀腺?gòu)浡阅[大。診斷腦梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)癥。給予抗血小板聚集、改善循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，同時(shí)給予甲巰咪唑10 mg 每日3次口服，12日后患者癥狀好轉(zhuǎn)后出院，NIHSS評(píng)分1分，繼續(xù)抗甲狀腺藥物治療。6個(gè)月后隨訪(fǎng)患者甲狀腺功能恢復(fù)正常，NIHSS評(píng)分0分。

患者，女，17歲，因“言語(yǔ)不能伴右側(cè)肢體活動(dòng)不靈9天”于2016年10月9日入院。9天前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)言語(yǔ)不能，但能聽(tīng)懂他人講話(huà)，伴右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，以“腦梗死”收入我院。既往：4個(gè)月前出現(xiàn)發(fā)作性右上肢無(wú)力3次，每次持續(xù)1小時(shí)完全緩解，未診治；多食、易饑、多汗、性情暴躁7年，家屬未在意。入院查體： 心率120 bpm，嗜睡，混合性失語(yǔ)，查體不合作，左側(cè)肢體可動(dòng)，右側(cè)肢體不動(dòng)，雙側(cè)病理征陽(yáng)性。NIHSS評(píng)分18分，頭MRI：雙側(cè)額葉、左側(cè)顳葉、島葉、基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)、雙側(cè)半卵圓中心、胼胝體膝部可見(jiàn)片狀異常信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)。頭MRA：右側(cè)大腦中動(dòng)脈、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、右側(cè)大腦后動(dòng)脈狹窄；左側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄或閉塞。甲狀腺功能示：游離三碘甲狀原氨酸(FT3)>30.80 pmol/L，游離甲狀腺素(FT4)>167.98 pmol/L，促甲狀腺激素(TSH)0.00μ IU/mL，甲狀腺球蛋白抗體(A-TG)243.06 IU/ml，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(A-TPO)334.23 IU/ml，促甲狀腺素受體抗體(A-TSHR)>40.00 IU/L,抗核抗體、抗心磷脂抗體、同型半胱氨酸、感染性血清學(xué)標(biāo)志物、血沉、風(fēng)濕檢測(cè)、肝功、腎功、血脂、血糖未見(jiàn)異常。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，甲狀腺彩超示甲狀腺實(shí)質(zhì)彌漫性腫大，診斷腦梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)癥。給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、131I治療及功能康復(fù)訓(xùn)練，15天后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院，NIHSS評(píng)分5分。6個(gè)月后隨訪(fǎng)甲狀腺功能恢復(fù)正常，NIHSS評(píng)分2分，未再?gòu)?fù)發(fā)。

2 討論

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，其分泌的甲狀腺激素幾乎作用于機(jī)體的所有組織，從多方面調(diào)節(jié)新陳代謝與生長(zhǎng)發(fā)育，是維持機(jī)體功能活動(dòng)的基礎(chǔ)性激素，對(duì)各器官系統(tǒng)功能幾乎都有不同程度的影響。青年甲亢合并腦梗死最早由Kushima[1]等于1991年報(bào)道，甲亢合并腦梗死以中青年女性多發(fā)，除腦梗死的典型癥狀，另外可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、記憶力減退等非特異性癥狀。

本組兩例患者均以腦梗死為首發(fā)癥狀，既往體健，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后實(shí)驗(yàn)室檢查表明患者均處于甲狀腺毒血癥期。這是由于部分患者在甲狀腺毒血癥期時(shí)癥狀不明顯，不能及時(shí)行相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常，但其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷是存在的，所以此類(lèi)患者以腦梗死為首發(fā)癥狀。

本組的兩例患者行頭MRA均有血管狹窄。甲亢導(dǎo)致腦血管狹窄的機(jī)制可能在以下幾個(gè)方面存在一定關(guān)系。①自身免疫因素。免疫異常導(dǎo)致血管壁的炎性改變可能是二者合并發(fā)病的關(guān)鍵。Tendler等[2]認(rèn)為甲亢合并腦血管狹窄或閉塞的患者，通過(guò)T細(xì)胞產(chǎn)生免疫刺激，甲狀腺激素的免疫刺激引起了血管調(diào)解異常和細(xì)胞的增殖。本文患者甲狀腺自身抗體明顯高于正常水平。②交感神經(jīng)興奮性增加。甲亢患者高甲狀腺激素水平可能引起顱內(nèi)血管對(duì)交感神經(jīng)的反應(yīng)性增加，導(dǎo)致顱內(nèi)血管的病理改變[3]。③動(dòng)脈粥樣硬化因素。Ran等[4]研究發(fā)現(xiàn)未經(jīng)治療的甲亢患者頸動(dòng)脈的僵硬度參數(shù)與其甲狀腺激素水平呈正相關(guān)。馬洪穎等[5]研究發(fā)現(xiàn)高水平的游離T4可參與頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。

本組兩例患者最后經(jīng)過(guò)抗甲狀腺藥物/131I治療的基礎(chǔ)上，并給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，隨著甲亢癥狀的控制，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀也得到改善?？辜谞钕偎幬锿ㄟ^(guò)抑制甲狀腺內(nèi)過(guò)氧化酶影響甲狀腺激素的合成，同時(shí)調(diào)節(jié)T細(xì)胞功能，減少甲狀腺抗原表達(dá)，減少其自身抗體，以緩解甲亢癥狀。131I治療是破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺激素產(chǎn)生。80%患者經(jīng)抗甲狀腺激素藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)，且神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的轉(zhuǎn)歸與甲亢控制狀況相關(guān)。

本組的兩例患者出院時(shí)癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，且后期隨訪(fǎng)甲狀腺功能恢復(fù)正常，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀穩(wěn)定，未再?gòu)?fù)發(fā)。有國(guó)外學(xué)者[6]研究發(fā)現(xiàn)甲亢患者的甲狀腺激素水平經(jīng)治療恢復(fù)正常后，其血管狹窄部位也可恢復(fù)正常，患者神經(jīng)系統(tǒng)的損害也因此而呈可逆性轉(zhuǎn)歸，這說(shuō)明其關(guān)鍵是治療甲亢。如治療及時(shí)，患者大多可獲得滿(mǎn)意的療效，治療后神經(jīng)功能恢復(fù)較好，不遺留有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損[7]。

總之，甲亢致腦梗死的機(jī)制可能與免疫異常、代謝紊亂等原因有關(guān)，目前尚缺乏動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)，有待進(jìn)一步研究。對(duì)于中青年腦梗死患者，常規(guī)性甲狀腺激素及抗體檢查是非常必要的，并且在治療腦梗死的基礎(chǔ)上給予抗甲狀腺藥物治療，患者預(yù)后良好。

[1]Kushima K，Satoh Y，Ban Y，et al． Graves’thyrotoxicosis and ，moyamoya diseases[J]．Can J Neurol Sci，1991，18(2) :140 ．

[2]Tendler BE,Shoukri K,Malchoff C,et al.Concurrence of Graves’ disease and dysplastic cerebral blood vessels of the moyamoya variety [J].Thyroid,1997,7(4):625.

[3]Liu JS,Juo SH,Chen WH,et al.A case of Graves’ disease associated with intracranial moyamoya vessels and tubular stenosis of extracranial internal carotid arteries.J[J].Formos Med Assoc,1994,93:806.

[4]Ran L，Kihye S，Yong M，et al． A Case of Moyamoya Disease in a Girl with Thyrotoxicosis[J]． Yonsei Med J，2009，50:594．

[5]馬洪穎，趙麗麗，李瑜霞，等． 急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化與甲狀腺素水平的關(guān)系[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，8:2340．

[6]Nakamura K，Yanaka K， Ihara S， et al． Multiple intracranial arterial stenoses around the circle of Willis in association with graves’disease:report of two cases[J]．Neurosurgery，2003，53(5):1210 ．

[7]Ohba S，Nakagawa T，Murakami H． Concurrent Graves’disease and intracranial arterial stenosis /occlusion:special considerations regarding the state of thyroid function，etiology，and treatment[J]．Neurosurg Rev，2011，34(3):297．

2016-12-14)

*通訊作者

1007-4287(2017)10-1847-02