巨大腫塊破潰乳腺癌伴肝癌1例

韓 玉,康天華,任曉俊,侯及光,邊 麗,楊建征

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 放療科,吉林 長(zhǎng)春130041)

巨大腫塊破潰乳腺癌伴肝癌1例

韓 玉,康天華,任曉俊,侯及光,邊 麗,楊建征*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 放療科,吉林 長(zhǎng)春130041)

目前乳腺癌已成為全球范圍內(nèi)女性最常見的惡性腫瘤之一，本文通過對(duì)1例巨大腫塊破潰乳腺腫物伴肝臟占位病變患者在我院診療過程加以報(bào)道，為難治性乳腺癌的診治提供一種借鑒的方法。

1 病案摘要

患者，女，63歲，于2015年3月自覺右側(cè)乳腺觸及腫塊，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行乳腺彩超提示：乳腺腫物，2015年4月1日就診于某腫瘤醫(yī)院行CT檢查報(bào)告：右乳占位、肝內(nèi)低密度影，彩超：于右乳外-外象限可見一約3.6 cm×2.1 cm大小的實(shí)性低回聲，邊界可見，肝右后葉上段可見一約3.0 cm×2.4 cm的實(shí)質(zhì)不均勻回聲，邊界欠清，內(nèi)部回聲不均勻，于2015年4月6日行穿刺取病理(右乳)：乳腺浸潤(rùn)性癌(比較符合乳腺源性)，ER陰性、個(gè)別細(xì)胞陽(yáng)性，CerbB-2(2+，不確定),建議FISH檢查，P53少+，Ki67 40%，CK5/6少+，CD10-，E-cad+。FISH檢查：HER-2基因擴(kuò)增情況(陽(yáng)性)。穿刺病理：(肝穿)穿刺組織內(nèi)見少許異型細(xì)胞,免疫組化CK陽(yáng)性，符合未分化癌，CK+、CK7-、CK20-、Villin-。乳腺癌未進(jìn)行系統(tǒng)治療(自述：因血小板偏低無(wú)法手術(shù)，口服中藥具體不詳)。2015年4月于某腫瘤醫(yī)院行肝癌介入、脾栓塞術(shù)，2015年4月、5月行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)2次。患者于2015年9月檢查乳腺彩超示：右乳正常結(jié)構(gòu)欠清晰，被囊實(shí)性結(jié)節(jié)所占，大小10.5 cm×7.2 cm，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，以實(shí)性為主，周邊可見少量血流信號(hào)。報(bào)告：乳腺囊實(shí)性占位，BI-RADS分級(jí)Ⅳ級(jí)，右腋下多發(fā)淋巴結(jié)腫大，左乳腺正常范圍，自覺腫物變大，2015年10月就診于某三甲醫(yī)院，給予【TH】新輔助治療1療程、【TCH】方案4療程、【TH】方案1療程，過程順利，療效評(píng)價(jià)：PR，后仍無(wú)法手術(shù)，單獨(dú)使用分子靶向治療3次。2016年5月自行就診于外地醫(yī)院，行PET-CT提示右側(cè)乳腺腫塊，代謝增高，符合乳腺癌征象；右前內(nèi)側(cè)胸膜結(jié)節(jié)，代謝增高，考慮胸膜轉(zhuǎn)移；胸骨后間隙小淋巴結(jié)，代謝增高，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肝臟病灶為肝癌治療后改變。行乳腺多西他賽+卡鉑介入化療術(shù)(具體劑量不詳)，治療后未見乳腺腫塊縮小。2016年6月29日再次就診于某三甲醫(yī)院，行乳腺彩超提示腫塊增大,建議患者聯(lián)合化療，患者拒絕，給予單藥赫塞汀(曲妥珠單抗)治療1療程，期間血鈣升高明顯，行對(duì)癥降鈣治療后就診于甲狀腺外科行甲狀腺旁腺介入術(shù)，后血鈣控制尚可。2016年8月3日行乳腺彩超提示腫塊繼續(xù)增大(134.3 mm×58.4 mm)，給予白蛋白紫杉醇單周方案治療7次同時(shí)聯(lián)合赫塞汀治療，病情未見明顯緩解，于2016年10月19日就診于我院。查體：左側(cè)乳房正常，右側(cè)乳房腫大，腫塊約11 cm×8 cm ，表面紅腫破潰，活動(dòng)度差，右上肢上舉外展無(wú)明顯受限，右側(cè)腋窩可觸及孤立腫大淋巴結(jié)，活動(dòng)度差，左頸部及左腋下未觸及腫大淋巴結(jié)，左上肢肌力正常。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)及減弱。雙肺叩診清音，肺肝界位于右側(cè)鎖骨中線第6肋間，雙肺呼吸音尚清晰，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。既往乙型肝炎病史20年，高血壓病史3年，最高血壓170/110 mmHg，間斷口服降壓藥治療，血壓控制尚可。10年前行闌尾炎手術(shù)。否認(rèn)腎炎、糖尿病、心臟病病史，否認(rèn)結(jié)核等傳染病史及密切接觸史。未到過疫區(qū)及流行病地區(qū)，無(wú)異地久居史。無(wú)輸血史。無(wú)食物及藥物過敏史。

排除放化療禁忌，行免疫調(diào)節(jié)抗腫瘤、補(bǔ)充白蛋白、輸血等支持治療，同時(shí)每周給予患者乳腺組織間插植放療，共3次，分別為：10Gy、8Gy、10Gy，末次插植放療后1周行外照射5f/周，靶區(qū)累積劑量：胸壁野 6MV X線 50Gy/25f，局部腫塊9MeV 電子線加量 32Gy/16f；鎖骨上下野 6MV X線 36Gy/18f+9MeV 電子線 24Gy/12f，胸部熱療1-2次/周。第1次插植放療后1周，腫塊較治療前明顯縮小，表面結(jié)痂，黑紅色，質(zhì)硬，邊緣不齊，呈帽狀伴滲血，量少，鮮紅色，伴疼痛。治療期間針對(duì)患者病情變化行放療增敏、抗感染、升白、升血小板等治療，順利完成治療?，F(xiàn)患者一般狀況良好，貧血貌，右側(cè)胸壁巨大腫塊脫落，原乳腺位置可見一潰瘍創(chuàng)面，直徑3 cm，外上及內(nèi)上象限邊緣隆起胸壁表面，質(zhì)硬，無(wú)明顯出血及滲出，病程中無(wú)發(fā)熱,無(wú)咳嗽、咳痰,存在惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)心悸及氣短，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻，無(wú)尿急、尿痛及排尿困難，貧血貌，進(jìn)食差，睡眠可，近3個(gè)月體重?zé)o明顯減輕。

2 討論

乳腺癌是女性最常見的實(shí)體腫瘤，Ⅰ、ⅡA、ⅡB、ⅢA期乳腺癌通常采取手術(shù)治療，術(shù)后輔以化療和(或)放療[1,2]。

發(fā)生巨大潰瘍的晚期乳腺癌，這類患者就診時(shí)多數(shù)已伴有肺、肝、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，加之癌性發(fā)熱、低蛋白血癥、消瘦乏力，生活質(zhì)量嚴(yán)重降低。對(duì)于這部分患者，解除局部癥狀、提高生活質(zhì)量成為他們延長(zhǎng)生命外最為迫切的需求。對(duì)于這部分患者，同樣也由于腫瘤病灶巨大、有皮膚潰瘍、壞死滲出胸壁粘連以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，直接手術(shù)切除困難較大，手術(shù)后也會(huì)因腫瘤切除不徹底而早期出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，最終使治療失敗。對(duì)于晚期乳腺癌治療原則國(guó)內(nèi)一般認(rèn)為，對(duì)于病變發(fā)展迅速、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移(如肝、肺廣泛轉(zhuǎn)移)、皮膚受侵伴淋巴管轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、初治后無(wú)病生存期(DFS)較短(<2 年)、既往內(nèi)分泌治療無(wú)效者可首選化療[3-7]。而對(duì)病變進(jìn)展較慢、激素受體陽(yáng)性、骨和軟組織轉(zhuǎn)移、無(wú)癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者可首選內(nèi)分泌治療。對(duì)于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌化療方案的選擇，一般認(rèn)為，如果在輔助治療或一線治療后 1 年以上出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，則解救方案仍可考慮使用與原方案相似的方案。對(duì)經(jīng)含蒽環(huán)類和(或)紫杉醇化療方案治療失敗患者用長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合卡培他濱仍有較好的療效。本案患者乳腺癌合并原發(fā)性肝癌，外院行肝癌介入、脾栓塞術(shù)后，肝癌病情緩解，初次就診時(shí)彩超：右乳外-外象限見一約3.6 cm×2.1 cm大小的實(shí)性腫塊，因血小板較低，手術(shù)治療受限，ER、PR陰性個(gè)別細(xì)胞陽(yáng)性，不適合內(nèi)分泌治療，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究都已證實(shí)曲妥珠單抗聯(lián)合化療藥物治療HER-2基因過度表達(dá)的局部晚期乳腺癌有較好的療效[8]，是治療晚期乳腺癌并延長(zhǎng)生存時(shí)間的有效方法，該病例HER-2基因擴(kuò)增情況(陽(yáng)性)，可行曲妥珠單抗分子靶向治療，遂針對(duì)乳腺癌行【TH】新輔助治療1療程、【TCH】方案4療程、【TH】方案1療程，過程順利，療效評(píng)價(jià)：PR，后仍無(wú)法手術(shù)，單獨(dú)使用分子靶向治療3次。治療后1年，病情進(jìn)展，行乳腺多西他賽+卡鉑介入化療術(shù)(具體劑量不詳)，乳腺腫塊未見明顯縮小，再次行白蛋白紫杉醇單周方案聯(lián)合赫賽汀分子靶向治療，病情繼續(xù)進(jìn)展，腫塊134.3 mm×58.4 mm。

放療作為乳腺癌綜合治療的一部分，大量臨床資料已證實(shí)其療效。放療包括外照射放療和組織間插植放療。組織間插植放療是一種短暫的高劑量率放療，作為保乳術(shù)后行全乳外照射后瘤床補(bǔ)量的一種方法，已得到國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者的認(rèn)同[9，10]。與早期乳腺癌不同，晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療，在現(xiàn)有可能的治療方法中，被認(rèn)為是不可治愈的。1996年的一項(xiàng)相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，長(zhǎng)期生存的患者不足5%。近二十年來(lái)晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者多數(shù)都進(jìn)行了有效的聯(lián)合治療，其發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后更加難以治療。

該患乳腺巨大腫塊伴破潰，已行全身化療及乳腺局部介入化療，療效差，考慮腫瘤內(nèi)部乏氧，單純外照射放療敏感性較差，首選組織間插植放療。經(jīng)過3次(8Gy、10Gy、10Gy)大劑量近距離照射后，腫瘤局部組織壞死脫落，在最短的時(shí)間內(nèi)減輕了腫瘤負(fù)荷，提高了患者的治療依從性，插植放療1周后行全乳腺及鎖骨上下野照射，既彌補(bǔ)插植放療的低劑量區(qū)腫瘤劑量的不足，又可以行淋巴引流區(qū)照射，減少腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率，進(jìn)一步提高局控率，延長(zhǎng)患者生存期。

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2016-12-01)

*通訊作者

1007-4287(2017)10-1845-03