血液透析患者并發(fā)腦出血20例臨床觀察及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王 燕 申麗華

（云南省紅河州第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，云南 紅河661199）

血液透析患者并發(fā)腦出血20例臨床觀察及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王 燕 申麗華

（云南省紅河州第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，云南 紅河661199）

目的 復(fù)習(xí)終末期腎病血液透析患者并發(fā)腦出血的各種危險(xiǎn)因素，尋找針對(duì)性治療方案。方法 選取在我院接受血液透析且并發(fā)腦出血癥狀的20例終末期腎病患者，將其設(shè)定為實(shí)驗(yàn)組，同期選擇常規(guī)終末期腎病血液透析患者20例為對(duì)照組，比較兩組研究對(duì)象的各項(xiàng)臨床指標(biāo)。結(jié)果 接受透析之前，實(shí)驗(yàn)組研究對(duì)象的血壓和血肌酐等指標(biāo)水平都大于對(duì)照組研究對(duì)象，而實(shí)驗(yàn)組研究對(duì)象在透析時(shí)間、透析質(zhì)量方面卻低于對(duì)照組，比較差異十分顯著（P＜0.05）。結(jié)論 終末期腎病血液透析患者并發(fā)腦出血通常由多種因素共同作用而致，因此需要提升透析質(zhì)量、積極控制血壓來(lái)防止腦出血癥狀的發(fā)生。

終末期腎?。谎和肝?；腦出血

近年來(lái)，隨著社會(huì)醫(yī)療保障系統(tǒng)的逐步完善，人民生活水平的提高，血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展，終末期腎病規(guī)律維持性血液透析患者的生存期明顯延長(zhǎng)。腦出血為血液透析患者中常見的并發(fā)癥，也是透析患者死亡的主要原因[1-2]。血液透析患者一旦發(fā)生腦出血，表現(xiàn)為出血量多，腦水腫嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，致死率多在50%以上[3]。本文選取我院從2010年1月至2014年12月終末期腎病血液透析并發(fā)腦出血患者20例設(shè)定為實(shí)驗(yàn)組，同期選擇20例終末期腎病血液透析患者為對(duì)照組，通過比較兩組研究對(duì)象的各項(xiàng)指標(biāo)及臨床表現(xiàn)，總結(jié)終末期腎病血液透析患者并發(fā)腦出血的各種危險(xiǎn)性及保護(hù)性因素，報(bào)道如下。

表1 兩組研究對(duì)象臨床指標(biāo)對(duì)比

表1 兩組研究對(duì)象臨床指標(biāo)對(duì)比

組別 例數(shù)(n) 舒張壓(mm Hg) 收縮壓(mm Hg) 血肌酐(μmol/L) MAP(mm Hg) 透析時(shí)間(h)實(shí)驗(yàn)組 20 105.2±15.82 178.32±18.43 967.54±230.52 108.32±13.85 8.23±1.23對(duì)照組 20 94.23±12.32 152.12±11.54 765.46±123.86 103.28±9.72 11.26±1.06

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組40例，選取2010年1月至2014年12月期間在我院接受血液透析且并發(fā)腦出血癥狀的20例終末期腎病患者，男女比例為13∶7，患者年齡在28～74歲，平均年齡為（50±3.25）歲；透析時(shí)間在1～6年，其平均透析時(shí)間為（3±0.5）年。同期選擇常規(guī)終末期腎病血液透析患者20例為對(duì)照組，男女比例為13∶7，患者年齡在30～77歲，平均年齡為（48±4.55）歲，透析時(shí)間在1～7年，平均透析時(shí)間為（2± 0.5）年。兩組研究對(duì)象在年齡、性別以及透析時(shí)間等相關(guān)資料中的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法：①本院所用透析機(jī)為德國(guó)費(fèi)森尤斯公司所生產(chǎn)，型號(hào)為4008 S，采取碳酸鹽血液透析。②抗凝環(huán)節(jié)采用普通肝素或少部分患者低分子肝素鈣抗凝，血流量在200～280 mL/min，透析液流量500 mL/min。③本院所用透析器的型號(hào)為費(fèi)森尤斯F8型，透析頻率控制在2～3次/周，每周透析的總時(shí)間控制在8～12 h。

1.3 觀察對(duì)象：分析并對(duì)比兩組研究對(duì)象的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、血肌酐、尿素氮清除率等臨床指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：通過SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析以及處理本組研究數(shù)據(jù)，通過χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料的對(duì)比，組件數(shù)據(jù)對(duì)比查因明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以P＜0.05表示。

2 結(jié) 果

終末期腎病血液透析患者在血液透析前，實(shí)驗(yàn)組患者的舒張壓、收縮壓、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血肌酐指標(biāo)水平都大于對(duì)照組患者，比較差異顯著（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組患者透析時(shí)間低于對(duì)照組，比較差異顯著（P＜0.05），見表1。

3 討 論

血液透析是我國(guó)目前治療終末期腎病患者、延長(zhǎng)其生命的主要方法。但此類患者腦血管疾病的發(fā)病率較普通人群高6～10倍，腦血管意外已成為這類患者的主要死因之一。這類患者由于腎性高血壓、脂類代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)等并發(fā)癥令動(dòng)脈粥樣硬化常見且嚴(yán)重，腎性貧血影響血小板與血管壁接觸、降低血液黏稠度，尿毒癥毒素的蓄積可使血小板功能障礙、纖溶活性降低、部分凝血因子改變，以上多種因素皆加重出血傾向。而腦出血發(fā)生時(shí)，脫水、常規(guī)抗凝普通透析及外科手術(shù)治療困難，使維持性血液透析患者一旦出現(xiàn)腦出血預(yù)后極差，病死率極高。

終末期腎病患者常常合并原發(fā)性或腎性高血壓，且此類患者因?yàn)橐韵乱蛩匮獕憾嗖灰卓刂疲孩偻肝鲩g期患者體質(zhì)量增長(zhǎng)過快過多，嚴(yán)重水鈉潴留導(dǎo)致容量依賴性高血壓；②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增高引起腎素依賴性高血壓；③腎性貧血患者使用重組人促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素導(dǎo)致血黏度升高影響血壓控制。另外與終末期腎病患者血壓難以控制的因素還有透析期間交感神經(jīng)興奮、透析液鈣、鈉濃度變化、一部分降壓藥隨透析排出體外等。有研究表明，終末期腎病維持性血液透析患者高血壓的發(fā)生率約為80%[4]。

透析中使用抗凝劑也是透析患者易發(fā)生腦出血的原因之一：透析期間患者多采取普通肝素抗凝，肝素鈉通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，增強(qiáng)其對(duì)活化凝血酶Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ等的抑制作用，阻止血小板凝聚，妨礙凝血活酶的形成，妨礙纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。另外，過量使用肝素鈉抗凝亦會(huì)誘導(dǎo)血小板的減少[5]。終末期腎病患者多合并腎性貧血、骨髓抑制、凝血功能異常等血液系統(tǒng)相關(guān)性疾病及繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥：此類患者體內(nèi)毒素水平明顯增高，毒素破壞動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞、加重患者動(dòng)脈粥樣硬化。毒素抑制骨髓功能引起血小板生成減少、抑制血小板第三因子功能使凝血障礙。嚴(yán)重腎性貧血患者血液黏稠度降低，影響血小板與血管壁接觸。故終末期腎病維持性血液透析患者一旦發(fā)生腦出血多難以控制。美國(guó)腎臟病資料登記系統(tǒng)（USRDS）提示：平均動(dòng)脈壓升高和營(yíng)養(yǎng)不良提示ESRD血液透析患者腦出血的潛在危險(xiǎn)因素[6]。透析后MAP為終末期腎病血液透析患者發(fā)生腦出血的危險(xiǎn)因素，透析年齡、TC為其主要保護(hù)因素，糖尿病是可能危險(xiǎn)因素[7]。在本組研究對(duì)象中，實(shí)驗(yàn)組研究對(duì)象的舒張壓、收縮壓、血肌酐值、透析時(shí)間與對(duì)照組的比較具有顯著差異，表明血壓的控制、透析的充分性、毒素的清除率在終末期腎病血壓透析患者腦出血的預(yù)防中具有臨床意義。

治療方面體會(huì)有以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格控制血壓：通過健康宣教、心理護(hù)理等方式與患者一起控制水鈉的攝入、避免透析間期體質(zhì)量過快增長(zhǎng)，加強(qiáng)透析時(shí)干體質(zhì)量的評(píng)估，最好令患者處于輕度脫水狀態(tài)，合理聯(lián)合使用降壓藥物，力求血壓的達(dá)標(biāo)以減輕心臟的容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷。②根據(jù)患者個(gè)體情況采取個(gè)性化透析：對(duì)有出血傾向及凝血功能異常的患者合理制定抗凝方式、抗凝劑量。采用透析膜生物相容性好的透析器、通過聯(lián)合間斷血液灌流、血液濾過等多種血液凈化方式，減少炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子的堆積，提高透析質(zhì)量。③糾正貧血、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、避免反復(fù)感染對(duì)心肺功能的損害。④若同時(shí)患有糖尿病、高脂血癥、冠心病、繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥的患者加強(qiáng)血糖、血脂、鈣磷代謝紊亂等的控制，延緩血管粥樣硬化的發(fā)生。

總的說來(lái)：終末期腎病維持性血液透析患者一旦出現(xiàn)腦出血，致死率極高，治療相當(dāng)棘手，這就要求醫(yī)務(wù)人員不斷提高業(yè)務(wù)水平通過積極控制血壓、延緩粥樣硬化、提高透析質(zhì)量等預(yù)防措施盡量避免腦出血的發(fā)生。

[1] Bethesda M.US Renal Data System:USRDS 2007 Annual Data Report.Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States.National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases,2007,USRDS[EB/OL]. http://www,usrds.org/atlas07.aspx

[2] Hill C.Death registrations in England and Wales,2008,causes[J]. Health Stat Q,2009(43):68-76.

[3] 陳姍姍,常明.36例維護(hù)性血液透析患者并發(fā)腦出血的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2014,15(5):440.

[4] Genovesi S,Valsecchi MG,Rossi E,et al.Sudden death and associated factors in a historical cohort of chronic haemodialysis patients[J]. Nephrol Dial Transplant,2009,24(8):2529-2536.

[5] Seliger SL,Gillen DL,Longstreth WT Jr,et al.Elevated risk of stroke among patients with end-stage renal disease ,Kidney Int,2003,64 (2):603-609.

[6] Sozio SM,Coresh J,Jaar BG,et al.Inflammatory markers and risk of cerebrocascular events in patients initiating dialysis.ClinJ Am Soc Nephrol,2011,6(6):1292-1300.

[7] 陳姍姍,常明.36例維護(hù)性血液透析患者并發(fā)腦出血的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2014,15(5):441.

R692.5；R743.3+4

B

1671-8194（2016）35-0088-02