開(kāi)顱手術(shù)后并氣管切開(kāi)后多重耐藥菌感染并低熱的病例討論

譚飛，廖艷彪，李志峰

（岳陽(yáng)市二人民醫(yī)院，湖南省岳陽(yáng)市 414300）

開(kāi)顱手術(shù)后并氣管切開(kāi)后多重耐藥菌感染并低熱的病例討論

譚飛，廖艷彪?，李志峰

（岳陽(yáng)市二人民醫(yī)院，湖南省岳陽(yáng)市 414300）

目的：探討開(kāi)顱術(shù)后氣管切開(kāi)后多重耐藥菌低熱治療體會(huì)。方法：回顧性分析我科收治開(kāi)顱術(shù)后氣管切開(kāi)后多重耐藥菌感染并低熱的病例討論5 例的臨床資料。結(jié)果：該5例因高血壓腦出血、重型顱腦損傷、動(dòng)脈瘤后蛛網(wǎng)膜下腔出血行顱內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)及側(cè)腦室引流術(shù)，術(shù)后因痰多或意識(shí)障礙行氣管切開(kāi)術(shù)。痰培養(yǎng)均為多重耐藥并依照藥敏結(jié)果選用敏感抗生素治療后但患者體溫在37-38℃波動(dòng)，停用抗生素后患者體溫下降肺部感染情況好轉(zhuǎn)。結(jié)論：開(kāi)顱術(shù)后氣管切開(kāi)后多重耐藥菌感染應(yīng)用敏感抗生素并低熱，如能征得患者家屬同意，停用抗生素姑息治療不失一種不錯(cuò)的治療方案。

開(kāi)顱手術(shù)；多重耐藥菌；氣管切開(kāi)

臨床多重耐藥菌( MDRO) 是開(kāi)顱手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。特別是氣管切開(kāi)后易感因素大大增加，更加加重了感染的概率[1-3]。臨床上我們根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，但是仍然有部分患者出現(xiàn)低熱癥狀，痰液增多、胸腔積液增加現(xiàn)象[2]。我們考慮低熱可能與菌群失調(diào)、藥源性發(fā)熱有關(guān)，在征得家屬同意后停用抗生素治療并密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)停用抗生素后患者體溫恢復(fù)正常，肺部情況好轉(zhuǎn)。

1 病例資料

收集2015年8月-2016年8月，開(kāi)顱手術(shù)行氣管切開(kāi)多重耐藥病人予以抗生素治療后仍然低熱的5例，男性4例，女性1例，年齡9-68歲，平均年齡47.2歲。其中腦外傷開(kāi)顱手術(shù)2人，高血壓腦出血開(kāi)顱手術(shù)2人，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血開(kāi)顱手術(shù)1人。痰培養(yǎng)結(jié)果中金黃色葡萄球菌感染3例，鮑氏不動(dòng)桿菌1例，大腸埃希菌1例，銅綠假單胞菌2例，肺炎鏈球菌1例，合并兩種細(xì)菌感染2人。以上患者均依據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果予以敏感抗生素治療，體溫波動(dòng)在36.2℃-38.5℃間。停用抗生素后，觀察2天，患者體溫下降0.5℃左右，痰液明顯減少，1周后體溫基本恢復(fù)正常。

2 討論

重型顱腦損傷氣管切開(kāi)是神經(jīng)外科常見(jiàn)病例，該類患者面臨多重感染的危險(xiǎn)因素[3,4]。呼吸道防御功能下降應(yīng)激反應(yīng)引起肺損傷，肺部瘀血水腫。頭部外傷后患者多伴有神經(jīng)源性肺水腫（NPE）導(dǎo)致肺內(nèi)氧彌散障礙，引起低氧血癥，成為肺炎的誘發(fā)因素。顱腦損傷后大多數(shù)損傷呼吸功能區(qū)導(dǎo)致呼吸障礙也是加重肺部感染的一個(gè)重要原因。另外顱腦損傷后氣管切開(kāi)后常常進(jìn)行吸痰、纖支鏡檢查等操作也是導(dǎo)致肺部感染的一個(gè)重要的因素。因此氣管切開(kāi)后肺炎、多重耐藥病人發(fā)生率高，由此導(dǎo)致的死亡率有統(tǒng)計(jì)顯示高達(dá)20%-50%。因此，神經(jīng)外科術(shù)后氣管切開(kāi)后的多重耐藥的病人治療顯得尤為重要，隨著目前抗生素規(guī)范化的使用以及藥敏結(jié)果的指導(dǎo)，氣管切開(kāi)后的多重耐藥病人的治療已經(jīng)取得了顯著的成效，但是仍有少部分患者治療效果不佳的可能[5-7]。

開(kāi)顱手術(shù)后發(fā)熱有多種原因[4,8-9]，常見(jiàn)的原因有肺部感染，術(shù)后患者飲水嗆咳、吞咽困難，吸入性肺炎、長(zhǎng)期臥床是肺部感染的常見(jiàn)原因。中樞性發(fā)熱是神經(jīng)外科術(shù)后病人高熱的重要原因，是由于丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂引起、這種發(fā)熱常常伴有高熱不退，對(duì)于各種藥物降溫效果不佳。而且對(duì)于低熱的報(bào)道有多種原因[10-11]：開(kāi)顱手術(shù)常會(huì)使用人工硬腦膜、可吸收明膠海綿、止血紗、顱骨鎖等，這些內(nèi)置的不吸收修補(bǔ)材料在人體內(nèi)長(zhǎng)期存在可能并發(fā)慢性異物反應(yīng)排斥反應(yīng)，并釋放一些炎性介質(zhì)或因子可以導(dǎo)致發(fā)熱；另外關(guān)于無(wú)菌性腦膜炎發(fā)熱也常有學(xué)者報(bào)道，是指有發(fā)熱伴腦膜刺激征，腦脊液中細(xì)胞數(shù)升高、蛋白增高，但是腦脊液中細(xì)菌培養(yǎng)陰性的一種臨床綜合征，常常導(dǎo)致低熱。另外藥物熱也是發(fā)熱的一種原因，其機(jī)制可能與細(xì)菌的內(nèi)毒素釋放、菌群失調(diào)有關(guān)。

隨著強(qiáng)化耐藥菌感染的意識(shí)，重視細(xì)菌監(jiān)測(cè)并重視抗菌藥物的導(dǎo)向性管理對(duì)抗生素的使用應(yīng)加強(qiáng)管理，對(duì)于治療多重耐藥病人治療產(chǎn)生了積極作用，有效的控制了抗生素的濫用[6,12]。但是也有學(xué)者指出分離到多重耐藥菌不代表感染不等于必須使用抗菌藥物[13]。因此我們臨床遇到藥敏結(jié)果仍然需要根據(jù)患者自身情況分析抗生素使用是否合理。

本文病例患者停用抗生素后患者低熱癥狀好轉(zhuǎn)，對(duì)于腦外傷氣管切開(kāi)術(shù)后患者應(yīng)用抗生素治療后低熱，征得家屬同意后停用抗生素治療，不失是一種治療方案。其機(jī)制仍然需要進(jìn)一步探討。

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After surgical operation and multiple drug-resistant bacteria infection after tracheotomy and low thermal cases discussion

TAN Fei, LIAO Yan-biao, LI Zhi-feng
(Department of neurosurgery, The second people’s hospital of yueyang city,Hunan province, yueyang city 414300)

Objective: To study the open brain surgery after tracheotomy low thermal treatment multi-resistant bacteria.Methods: Analysis of fi ve cases admitted in neurosurgery we open a brain surgery and after tracheotomy and patients with multiple drug-resistant bacteria infection, after the use of antibiotics is still a low grade fever.Results: The 5 patients with hypertension cerebral hemorrhage, severe head injury, aneurysm subarachnoid hemorrhage after craniotomy surgery,postoperative tracheotomy because of sputum more or in a coma. These patients with sputum bacterial culture results show that the multiple drug resistance. According to choose sensitive antibiotic susceptibility results after treatment, the patient body temperature in 37-38℃. Stop using antibiotics in patients after temperature decreased gradually and pulmonary infection conditions improve.Conclusion: After surgical operation and the patients with tracheotomy, multiple drug-resistant bacteria infection patients. According to the result of sputum bacterial culture choose sensitive antibiotic treatment there is still a low grade fever. Get the patients’ families agreed not to cause legal dispute, stop using antibiotics do not break a good palliative care treatment.

surgical operation; multiple drug-resistant bacteria; tracheotomy

10.15900/j.cnki.zylf1995.2017.04.011

2017-04-28；

2017-05-04）

譚飛（1982.05-），女，漢族，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。主要研究方向：護(hù)理管理與人力資源使用。郵箱：1316156673@qq.com.

?通訊作者：廖艷彪（1986.07-），男，漢族，研究生學(xué)歷，醫(yī)師。主要研究方向：顱腦損傷與神經(jīng)康復(fù)。郵箱：liaoyanbiao1986@163.com.