酒精相關(guān)障礙的臨床表現(xiàn)

郝偉，王學(xué)義，周小波，李靜

（1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，長沙410011；2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，石家莊050031；3?. 四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，成都610041；4. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，成都610072）

·專論述評·

酒精相關(guān)障礙的臨床表現(xiàn)

郝偉1，王學(xué)義2，周小波3，4，李靜3?

（1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，長沙410011；2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，石家莊050031；3?. 四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，成都610041；4. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，成都610072）

本文將從以下三方面詳細(xì)闡述酒精使用的臨床表現(xiàn)：（1）酒精相關(guān)精神障礙，包括急性酒精中毒、酒精有害使用、酒精依賴、酒精戒斷綜合征和酒精所致精神障礙；（2）酒精相關(guān)軀體障礙，包括神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾?。唬?）酒精使用障礙與多種精神障礙共病，如焦慮障礙、心境障礙、精神分裂癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、其他物質(zhì)依賴及睡眠障礙等。

急性酒精中毒；酒精依賴；精神障礙；共病；臨床表現(xiàn)

過度飲酒帶來的酒相關(guān)障礙是當(dāng)今世界嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)和社會問題。據(jù)WHO報告飲酒與64種疾病有關(guān)，在全球15～49歲年齡組人群中，飲酒在疾病總負(fù)擔(dān)排位第一。中國酒精相關(guān)問題形勢亦令人擔(dān)憂。據(jù)WHO 2014年報告估計，中國酒精依賴患病率男性為4.5%，女性為0.1%。酒精相關(guān)障礙涉及精神和軀體障礙兩大部分，治療上需要多學(xué)科合作，需要臨床工作者綜合應(yīng)用臨床醫(yī)學(xué)、精神醫(yī)學(xué)、成癮醫(yī)學(xué)和社會心理康復(fù)綜合性治療手段。

酒精對人體的影響是全身性的。本文將圍繞酒精相關(guān)精神障礙、酒精相關(guān)軀體障礙以及酒精依賴共病精神障礙三個方面介紹其臨床表現(xiàn)。

1 酒精相關(guān)精神障礙的類型與臨床表現(xiàn)

酒精相關(guān)精神障礙可分為急性酒精中毒、酒精有害使用、酒精依賴、酒精戒斷綜合征和酒精所致精神障礙五大類。

1.1 急性酒精中毒

指短時間攝入超過個體耐受量的酒精或含酒精飲料后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂狀態(tài)。急性醉酒后，首先損害的是前額葉功能，表現(xiàn)判斷受損，常常做出沖動性決策和攻擊性行為，語言不清、不連貫等等，最后出現(xiàn)昏睡甚至昏迷狀態(tài)。嚴(yán)重者損傷臟器功能，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭，進(jìn)而危及生命。

中毒癥狀的嚴(yán)重程度與血液酒精濃度有關(guān)，血中酒精濃度上升越快、濃度越高，中毒癥狀可能越嚴(yán)重。

酒精所致遺忘（alcohol-induced amnesia）又稱為“黑朦”（blackouts），是指一種短暫的遺忘狀態(tài)，多發(fā)生在醉酒狀態(tài)后，但當(dāng)時沒有明顯的意識障礙。次日醒酒后對醉酒時的言行完全遺忘，遺忘的片段可能是數(shù)小時，甚至更長時間。

1.2 酒精有害使用

指反復(fù)過度使用酒精對軀體或/和精神健康造成損害的一種使用類型，并可引起各種不良社會后果，如不能完成重要的工作或?qū)W業(yè)、酒駕或醉駕、犯罪、婚姻危機(jī)等。飲酒量每日超過4個標(biāo)準(zhǔn)杯（1標(biāo)準(zhǔn)杯=10克純酒精），或者每次飲酒超過6個標(biāo)準(zhǔn)杯，酒精有害使用的危險性明顯增高。使用程度尚未達(dá)到酒精依賴。

1.3 酒精依賴

指長期大量飲酒后出現(xiàn)無法控制自己的飲酒行為，主要表現(xiàn)為以下特征臨床：①渴求，把飲酒作為第一需要（priority），為了飲酒可以不顧一切；②固定的飲酒方式，幾乎每日在固定時間飲酒，甚至把酒當(dāng)水喝，晨起飲酒、夜間飲酒是嚴(yán)重依賴的標(biāo)志；③飲酒高于一切活動，不顧事業(yè)、家庭和社交活動；④酒精耐受性增加，早期飲酒量逐漸增加至一生中的高峰量，持續(xù)數(shù)年后由于肝功能受損，耐受性逐漸下降，表現(xiàn)為“一喝就醉”；⑤反復(fù)出現(xiàn)戒斷癥狀，長期飲酒后一旦停酒或減量后出現(xiàn)肢體震顫或抖動、幻覺妄想、譫妄等酒精戒斷綜合征，甚至出現(xiàn)酒精戒斷性驚厥發(fā)作?；謴?fù)飲酒上述癥狀迅速消失，常常被患者作為復(fù)飲的借口；⑥為了避免戒斷癥狀而飲酒，飲酒次數(shù)越來越頻繁；⑦復(fù)發(fā)性，酒精依賴具有較高復(fù)發(fā)性，未經(jīng)正規(guī)全療程治療更容易復(fù)發(fā)。

1.4 酒精戒斷綜合征

酒依賴患者突然停酒或減量后將出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀，如肢體震顫或抖動、幻覺妄想、譫妄等，稱為酒精戒斷綜合征（alcohol withdrawal syndrome，AWS）。戒斷癥狀可以表現(xiàn)為以下四種類型：

1.4.1 單純性酒戒斷反應(yīng)

一般在停酒后6～12小時后，可出現(xiàn)手抖、惡心嘔吐、食欲不振、出汗、焦慮煩躁、乏力等癥狀，伴飲酒渴望。在停酒后24～36小時，可見四肢明顯震顫、眠差、伴發(fā)熱、心悸、血壓升高等自主神經(jīng)亢進(jìn)的表現(xiàn)。這些癥狀在48～72小時左右達(dá)高峰，嚴(yán)重者可出現(xiàn)咀嚼困難、構(gòu)音不清和共濟(jì)失調(diào)。繼之癥狀逐漸減輕，4～5天后軀體反應(yīng)基本消失。其中震顫是典型的戒斷癥狀之一。

1.4.2 酒精戒斷性驚厥

大約30%患者在戒酒期間出現(xiàn)癲癇樣痙攣發(fā)作，表現(xiàn)為意識喪失、四肢抽搐、兩眼上翻、角弓反張、口吐白沫等，持續(xù)時間不一，一般在5～15分鐘意識恢復(fù)，稱為酒精性戒斷性驚厥，提示病情危急。既往曾有酒精戒斷性驚厥的個體是再發(fā)的高危人群。

1.4.3 酒精性幻覺癥

指患者在急性戒斷期間出現(xiàn)的片段性視幻覺、觸幻覺或錯覺。發(fā)生率為3%～10%。早期階段可有現(xiàn)實檢驗?zāi)芰Γ瑖?yán)重時常有沖動傷人行為，可造成非常嚴(yán)重的后果。一般持續(xù)數(shù)日，亦可遷延不愈，往往向震顫譫妄發(fā)展。

1.4.4 酒戒斷性譫妄

是最嚴(yán)重的酒精戒斷癥狀，一般在停酒后3～4天出現(xiàn)，在前述戒斷癥狀的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)兩大類癥狀群，一是意識模糊，定向障礙，伴大量的知覺障礙、情緒行為激越；二是四肢軀干粗大的震顫。上述癥狀晝輕夜重。同時伴發(fā)熱、大汗、心率加快、血壓升高等自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。可出現(xiàn)白細(xì)胞升高，腦電圖異常、肝功能異常等。一般持續(xù)3～5天。嚴(yán)重者常因高熱、脫水、衰竭、感染、外傷而死亡，死亡率大概在5%左右。

1.5 酒精所致精神障礙

在長期大量飲酒過程中，在無意識障礙的情況下，出現(xiàn)幻覺、妄想、情感障礙、精神運(yùn)動性興奮或抑制。常見酒精所致幻覺癥、酒精所致嫉妒妄想癥、酒精所致人格障礙、酒精所致偏執(zhí)癥和酒精所致精神病。

2 酒精相關(guān)軀體障礙的臨床表現(xiàn)

酒精的慢性作用可引起身體各系統(tǒng)的損害，神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)受損最為明顯

2.1 酒精相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)損害

2.1.1 科薩科夫綜合征(Korsakoff syndrome)

又稱遺忘綜合征，是一種選擇性或局限性認(rèn)知功能障礙，以部分逆行性遺忘、完全順行性遺忘、錯構(gòu)、虛構(gòu)、定向障礙（特別是時間定向障礙）為特征。

2.1.2 韋尼克腦?。╓ernicke’s encephalopathy）

起病急驟，該病的主要癥狀為眼肌麻痹，眼震，共濟(jì)失調(diào)及意識障礙，癥狀典型者表現(xiàn)為眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、精神或意識障礙三組癥狀，被稱為韋尼克腦病三聯(lián)征。近年來典型的韋尼克腦病變得少見，多數(shù)患者（超過三分之二）僅表現(xiàn)出三聯(lián)征中的部分癥狀。很多該病患者（但并非全部）還伴發(fā)有的硫胺素缺乏相關(guān)周圍神經(jīng)病，癥狀不典型，且常以臨床急診到非精神衛(wèi)生?？凭驮\，誤診情況較突出。常常與硫胺（即維生素B1）缺乏有關(guān)。大多數(shù)患者還伴有低體溫、低血壓和心動過速。部分患者還可伴有肝病、心力衰竭、胰腺炎和周圍神經(jīng)疾病等并發(fā)癥。此病預(yù)后較差，80%的幸存者可能發(fā)展為科薩科夫綜合征。

2.1.3 酒精所致癡呆癥(alcoholic dementia)

隱襲起病，表現(xiàn)為人格改變、智力障礙，記憶力損害等智能全面損害的臨床綜合征。后期患者的個人生活能力逐漸喪失，人格衰退。可死于嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。腦電圖可出現(xiàn)低波幅慢波。CT檢查顯示腦室擴(kuò)大，腦皮質(zhì)特別是額葉顯著萎縮等。

2.1.4 酒精中毒性小腦變性(alcoholic cerebellar degeneration，ACD)

多在中年以后發(fā)病，病程為數(shù)月至數(shù)年。主要表現(xiàn)為軀干及下肢共濟(jì)失調(diào)，部分伴有周圍神經(jīng)病，腦CT顯示多數(shù)患者有小腦萎縮。

2.1.5 酒精中毒性橋腦中央髓鞘溶解癥

典型表現(xiàn)為突然發(fā)生的四肢癱瘓和假性球麻痹?；颊咴缙诳沙霈F(xiàn)不同程度的意識水平改變；可出現(xiàn)精神行為異常，如情緒不穩(wěn)定、繼而轉(zhuǎn)變?yōu)樯賱蛹氨砬榈?，?yán)重時可出現(xiàn)完全或不完全閉鎖綜合征。

1.2 周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害

包括慢性酒精中毒性周圍神經(jīng)病、慢性酒精中毒性肌病等。

1.1.1 慢性酒精中毒性周圍神經(jīng)病（chronic alcoholism peripheral neuropathy，CAPN）

與其他原因所致周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)相似，早期表現(xiàn)感覺障礙，包括肢體遠(yuǎn)端疼痛、感覺異常、感覺遲鈍，后期可有慢性肌無力和肌萎縮，可合并自主神經(jīng)功能障礙及腱反射減弱。

1.1.2 慢性酒精中毒性肌病

約40%-60%的患者可出現(xiàn)肌肉疼痛、肌無力和肌肉萎縮等骨骼肌損害癥狀。肌肉萎縮和肌力減退是最常見的體征，表現(xiàn)為四肢對稱性分布。常同時伴有四肢遠(yuǎn)端對稱性分布的感覺減退。

2.3 酒精相關(guān)消化系統(tǒng)損害

2.3.1 酒精性胃炎

過度飲酒后6～12小時，可出現(xiàn)急性胃炎及急性胃潰瘍。長期飲酒可致慢性胃炎，表現(xiàn)消化不良、食欲不佳、貧血等。

2.3.2 酒精性肝病

酒精性肝病是最常見的酒精所致消化系統(tǒng)損害，其臨床表現(xiàn)類似其他非酒精性肝病，癥狀較病毒性肝病輕。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，逐漸發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化或酒精性肝硬化。轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，堿性磷酸酶、膽紅素等也升高。嚴(yán)重者可并發(fā)肝功能衰竭。酒精性肝硬化多為隱襲性發(fā)病，患者在早期常無癥狀，晚期可出現(xiàn)與其他肝硬化類似的癥狀和體征。

2.3.3 酒精性胰腺炎（alcoholic acute pancreatitis，AAP）

多見于35-45歲男性嗜酒者。首次發(fā)生AAP者大部分癥狀出現(xiàn)在停止飲酒數(shù)小時到48小時內(nèi)，其臨床表現(xiàn)與一般的胰腺炎的臨床表現(xiàn)無明顯差異。酒精在急性胰腺炎發(fā)病因素中占31.7%，僅次于膽道因素（41%）。而慢性胰腺炎發(fā)生率與飲酒量和飲酒持續(xù)時間呈正比，近10%的酗酒者最終發(fā)展成慢性胰腺炎。

2.4 酒精相關(guān)心血管系統(tǒng)損害

2.4.1 急性酒精中毒性心臟損害

大量飲酒可引起急性的心臟損害，患者多有胸痛、胸悶、心前區(qū)不適，心悸等癥狀。查體可有心音低鈍、心律不齊，嚴(yán)重者甚至發(fā)生急性肺水腫、猝死等。酒精中毒時間越長，心臟損害的發(fā)生率越高，心電圖表現(xiàn)缺血性ST-T段改變，房顫、竇性心動過速等。及時治療大多數(shù)預(yù)后就好。

2.4.2 酒精性心肌?。╝lcoholic cardiomypathy，ACM）

占所有心臟疾病的3.8%，在長期大量飲酒的人群中，酒精性心肌病發(fā)生率為23%-40%。起病隱匿，多見于30-55歲的男性，有長期飲酒（10年以上）或間斷酗酒病史，平時為心悸、胸悶，嚴(yán)重者可發(fā)生充血性心力衰竭?？沙霈F(xiàn)心律失常，以房顫最為多見?？赏瑫r伴有冠心病或主動脈瓣狹窄。此外，酒精性心肌病患者常出現(xiàn)血壓偏高，特別是舒張壓高，收縮壓正?；蚱?，脈壓差小，可能與周圍血管過度收縮張力增高有關(guān)。

2.5 其他系統(tǒng)損害

代謝方面如營養(yǎng)不良、B族維生素等缺乏。B族維生素缺乏（B1、B2、葉酸等）主要引起如碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)等多種物質(zhì)代謝紊亂、繼發(fā)性缺鐵性貧血、電解質(zhì)紊亂、感染等。酒精還與腫瘤如消化道腫瘤、口腔癌等有關(guān)。

3 共患其他精神障礙

約50%的酒依賴患者會共患精神障礙，共病導(dǎo)致臨床癥狀表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，臨床診斷困難。酒精使用障礙與多種精神障礙共病，在此主要介紹共患焦慮障礙、心境障礙、精神分裂癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、其他物質(zhì)依賴及睡眠障礙的臨床表現(xiàn)。

3.1 焦慮障礙

廣場恐怖癥、社交恐怖癥發(fā)病往往早于飲酒，表明飲酒也許是為了控制這些癥狀。相反，驚恐障礙、廣泛性焦慮往往發(fā)生在飲酒之后，表明這些癥狀或綜合征是常常飲酒的結(jié)果。酒精戒斷中的焦慮與其原發(fā)的焦慮常常混合存在，后期常常形成互為因果的表現(xiàn)，從而使臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜。在戒斷后三周患者仍然存在或者開始出現(xiàn)明顯的焦慮癥狀，其臨床表現(xiàn)達(dá)到焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)時，可以考慮焦慮障礙的診斷。

3.2 心境障礙

與抑郁癥的共患率較高，共病者發(fā)作年齡較，多為離婚或從未結(jié)婚者，同時常常伴發(fā)廣泛性焦慮、強(qiáng)迫癥狀，驚恐發(fā)作，社交焦慮障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，其情緒化、消極的自我評價顯著。此外，共病組表現(xiàn)出更多的嗜睡、焦慮、自殺意念以及更多的暴力行為。另外，二者共病會增加其他物質(zhì)依賴的風(fēng)險。其臨床表現(xiàn)、治療預(yù)后、自殺風(fēng)險均發(fā)生顯著變化，結(jié)局比單一疾病差。

3.3 精神分裂癥

精神分裂癥患者較普通人群合并更多的物質(zhì)使用問題。將增加自傷、自殺、傷人等危險行為。

3.4 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

酒精濫用/依賴與創(chuàng)傷后應(yīng)激相關(guān)障礙（PTSD）的共病率較高。創(chuàng)傷癥狀可能在應(yīng)激事件發(fā)生后的1-3個月出現(xiàn)，或者創(chuàng)傷后延遲性數(shù)年?；颊邔?yīng)激事件常常不主動報告，這需要醫(yī)生通過詳細(xì)的縱向病史詢問與評估。飲酒可暫時降低對創(chuàng)傷的痛苦回憶，但可能更容易導(dǎo)致情緒和行為失控，從而出現(xiàn)傷人、自傷，甚至自殺的風(fēng)險。

3.5 其他物質(zhì)依賴

酒精濫用/依賴與鎮(zhèn)靜催眠藥物、鎮(zhèn)痛藥物、合成毒品、煙草濫用常常共同存在。酒精常常是其他物質(zhì)濫用的入門級物質(zhì)，如與合成毒品的共同使用。其結(jié)果是功能損害國家嚴(yán)重，更多出現(xiàn)精神病性癥狀、焦慮、抑郁等。

多種物質(zhì)依賴的戒斷癥狀更為復(fù)雜，重疊出現(xiàn)的癥狀會增加酒精戒斷癥狀的嚴(yán)重性和危險性，例如脫水，癲癇，嚴(yán)重的激越，幻覺妄想癥狀等。合用物質(zhì)使用的行為后果更為嚴(yán)重，在弱勢群體如女性的物質(zhì)濫用者，更容易發(fā)生性創(chuàng)傷，并導(dǎo)致性疾病，如HIV/AIDS的感染。

3.6 睡眠障礙

酗酒者在飲酒初期入睡較快，但是睡眠周期縮短，多為非快速動眼睡眠，睡眠后期多表現(xiàn)為易醒，快速動眼睡眠減少。臨床上酗酒者常常主訴不飲酒時無法入睡，但是飲酒后又會早醒。在酒精戒斷時，可以出現(xiàn)失眠、易醒、睡眠節(jié)律紊亂、總睡眠時間縮短等，此類患者主要為δ睡眠減少。而且，睡眠障礙在酒精戒斷后并不能較快恢復(fù)，可能持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。同時，睡眠障礙可增加酒精復(fù)飲風(fēng)險。另外，需要注意酒精會誘發(fā)或加重阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征呼吸暫停的癥狀。

[1]郝偉.酒精相關(guān)障礙的診斷與治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014.

[2]郝偉,于欣主編. 精神病學(xué)[M],第七版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.

10.15900/j.cnki.zylf1995.2017.04.002

2017-01-15)

郝偉（1957.05-），男，教授，博士生導(dǎo)師。中國藥物濫用防治協(xié)會會長，聯(lián)合國國際麻醉品管制局第一副主席，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所副所長。主要專長：藥物酒精成癮、神經(jīng)癥、心理治療等方面的臨床、教學(xué)與研究工作。

?通訊作者：李靜，E-mail:joana028@163.com.