誤診為蜂窩織炎的左下肢急性壞死性筋膜炎1例

王成龍，黃 斌，張 卓，張?jiān)品澹瑢O嘉陽，呂佳音

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長(zhǎng)春130033)

誤診為蜂窩織炎的左下肢急性壞死性筋膜炎1例

王成龍，黃 斌，張 卓，張?jiān)品?，孫嘉陽，呂佳音*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長(zhǎng)春130033)

急性壞死性筋膜炎(acute necrotising fasciitis，ANF)是一種由細(xì)菌感染造成皮膚至筋膜大面積快速潰爛壞死，甚至伴有全身中毒癥狀的致命性疾病[1]。早期表現(xiàn)為受累肢體或組織紅、腫、熱、痛、硬，又被稱為“痛性紅色腫脹”，其發(fā)病急、進(jìn)展快、全身反應(yīng)重，如不及時(shí)診斷治療，輕則截肢、重則危及生命。筆者就2016年我院曾收治1例ANF患者的診治體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，33歲，緣于4天前摔倒后導(dǎo)致左側(cè)膝關(guān)節(jié)外傷，就診于某醫(yī)院急診骨科，行膝關(guān)節(jié)清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后回家1天，進(jìn)食差，患者發(fā)熱并主訴左側(cè)膝關(guān)節(jié)處腫脹疼痛，患者再次就診于該醫(yī)院，患處皮膚局部劇痛，呈彌漫性紅腫，境界不清，皮溫高。該醫(yī)院行藥敏檢查為化膿性鏈球菌，血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞異常，診斷為蜂窩織炎，行常規(guī)換藥、抗感染治療無緩解，反而感染遍及左下肢。第三日突發(fā)暈厥、乏力、發(fā)熱，體溫最高達(dá)37.8℃，無黑朦、無視物旋轉(zhuǎn)，暈厥約10秒左右，自行緩解，出現(xiàn)感染性休克，意識(shí)淡漠。遂2016年7月28日因“左膝外傷4天，發(fā)熱、乏力伴一過性暈厥2天”轉(zhuǎn)入我院。

臨床檢查：體溫37.5℃，心率84次/分，血壓60/35 mmHg，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)RBC 3.02×1012/L，血紅蛋白HGB 92 g/L，白細(xì)胞WBC 35.07×109/L，血小板14×109/L，降鈣素原PCT 3.89 ng/ml，血培養(yǎng)及鑒定結(jié)果為化膿性鏈球菌，克柔假絲酵母菌，革蘭染色檢菌為白細(xì)胞及大量革蘭氏陰性桿菌。左下肢水腫，表面張力較大，觸之有壓痛，未觸及明顯液波感，有握雪感，左大腿腫脹范圍約正常大腿的1.5倍。B超示左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)及后側(cè)皮下組織見5 mm左右液性暗區(qū)，大腿根部見25 mm×8 mm左右結(jié)節(jié)，提示左大腿皮下組織水腫，左大腿根部淋巴結(jié)腫大?？紤]急性壞死性筋膜炎。

患者起病急，結(jié)合臨床會(huì)診后擬行手術(shù)治療。術(shù)中見患者左下肢自踝關(guān)節(jié)面水平向上至腹股溝皮下筋膜血運(yùn)差，靜脈栓塞嚴(yán)重，并伴有大量深紅色液體滲出，筋膜被覆少許膿苔，肉芽組織廣泛水腫蒼白，質(zhì)脆，皮下及深筋膜累及至左側(cè)外下方腹膜及會(huì)陰部，并有少許肌肉組織顏色暗淡，當(dāng)切除壞死組織時(shí)無明顯出血，肌肉組織血運(yùn)尚可，無明顯壞死，明確診斷為壞死性筋膜炎，行皮膚與皮下組織清創(chuàng)術(shù)。術(shù)后給予抗感染等藥物治療及切開引流沖洗治療，殘端行VSD負(fù)壓吸引術(shù)，繼續(xù)抗感染治療，直至切口愈合。

2 討論

ANF是一種會(huì)危及生命的傳染病，死亡率高，糖尿病(31-44%)、酒精中毒(17%)、肥胖(28%)、吸煙(27%)、肝硬化(8-15%)、腎終末期疾病(3%)、惡性腫瘤和化療(3%)、皮質(zhì)類固醇治療(3%)[2,3]、艾滋病、非法藥物使用、營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能低下者等都被認(rèn)為是NF的易感人群[4,5]。然而NF也可發(fā)生在原本健康的成年人身上，如本病例通過某種形式的創(chuàng)傷而感染是易被忽視的病因。

ANF癥狀與其他軟組織疾病如蜂窩織炎相似，二者均可由于皮膚、粘膜受傷或有其他病變以后，皮下組織受病菌感染所致。臨床特征均可表現(xiàn)為局部紅腫熱痛，甚至全身發(fā)熱，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)均可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高，微生物學(xué)培養(yǎng)均可檢出多種細(xì)菌，且兩種急性炎癥病變擴(kuò)展速度快。不同的是蜂窩織炎致病菌為金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌，ANF是由需氧菌和厭氧菌協(xié)同作用所致，其中主要是化膿性鏈球菌等；蜂窩織炎常見于肢體遠(yuǎn)端，是局部皮膚及皮下組織炎癥，壞死性筋膜炎可發(fā)生在全身各個(gè)部位，以四肢為多見，約為57.8%，尤其是下肢，其次是會(huì)陰，其局部癥狀較前者不明顯；ANF所致感染只損害皮下組織和筋膜，不累及感染部位的肌肉組織是有別于蜂窩織炎的重要特征。在ANF的早期階段，皮膚表現(xiàn)為紅腫熱痛，這與蜂窩織炎等感染性疾病的癥狀相差無幾[7]，因而很難確診，誤診率在50%-75 %，研究顯示只有15%-34%的NF患者有一個(gè)準(zhǔn)確的入院診斷[8,9]。在ANF的早期階段，臨床表現(xiàn)亦是復(fù)雜的，其癥狀為皮下筋膜大面積壞死，炎癥沿肢體縱軸蔓延，且未累及肌層，有重要血管阻塞癥狀，全身癥狀較重伴隨神志改變，任何單純抗生素治療無效，這些都是將ANF有別于蜂窩織炎的主要依據(jù)[10]。局限性疼痛是診斷ANF的又一線索，由于ANF是深層感染，表皮涉及較少，因此在早期階段，病人主訴疼痛可能與皮膚受累程度不成比例，疼痛明顯超出其感染限度。目前來看，由細(xì)菌學(xué)及血象檢查、影像學(xué)、手術(shù)勘查組成的綜合診斷對(duì)ANF的及時(shí)發(fā)現(xiàn)與鑒別是有幫助的。ANF是一種細(xì)菌感染性疾病，普通的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)無法對(duì)關(guān)鍵的致病菌進(jìn)行特定檢測(cè)，因此無法進(jìn)行有針對(duì)性的藥物治療。本病例曾作過尿培、血培等細(xì)菌學(xué)檢查，細(xì)菌BACT 284/ul，其種類包括多種需氧菌及厭氧菌，雖然對(duì)患者進(jìn)行了針對(duì)性的藥物治療，但是潰爛及壞死面積仍在持續(xù)擴(kuò)大，因此細(xì)菌學(xué)檢查在ANF的診斷中僅可作為一項(xiàng)指標(biāo)。白細(xì)胞檢測(cè)也是一項(xiàng)用于早期診斷ANF的重要指標(biāo)，其敏感性和特異性超過90%。此外，也可通過核磁共振(Magnetic Resonance Imaging)和計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed Tomography)等影像學(xué)手段進(jìn)一步確診。ANF在MRI檢測(cè)中表現(xiàn)為T2WI信號(hào)高，在CT檢測(cè)中表現(xiàn)為片狀密度大，甚至出現(xiàn)氣體密度影[11]。但以上檢查方法均只可作為一種輔助手段，若要確診ANF還需以手術(shù)探查為最終的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)勘察，即先行區(qū)域組織麻醉，后切開患處皮膚進(jìn)行勘察，見血運(yùn)差，壞死在筋膜部位未累及至肌肉組織，有糜爛腐肉惡臭味道，在此基礎(chǔ)上結(jié)合臨床癥狀及其他指標(biāo)結(jié)果即可確定是否為ANF，若為ANF則需立即行組織清創(chuàng)術(shù)。快速確診和及時(shí)清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)是目前成功治療ANF最有效的手段。

[1]王東超.急性壞死性筋膜炎搶救成功1例[J].青海醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(3):216.

[2]Angoules AG,Kontakis G,Drakoulakis E,et al.Necrotising fasciitis of upper and lower limb: a systematic review[J].Injury,2007,38(5):S19.

[3]Goh T,Goh LG,Ang CH,et al.Early diagnosis of necrotizing fasciitis[J].Br J surg,2014:101(1):119.

[4]Nai-Chen Cheng,Hao-Chih Tai,Shan-Chwen Chang,et al.Necrotizing fasciitis in patients with diabetes mellitus: clinical characteristics and risk factors for mortality[J].BMC Infectious Diseases,2015,15(1):417.

[5]Sarani B.Necrotizing Fasciitis:Current Concepts and Review of the Literature[J].J Am Coll Sung,2009,208(2):279.

[6]FS Al-subhi,R M Zuker,WG Cole,et al.Vacuum-assisted closure as a surgical assistant in life-threatening necrotizing fasciitis in children[J].Can J plast surg,2010,18(4):139.

[7]Wang YS,Wong CH,Tay YK.Staging of necrotizing fasciitis based on the evolving cutaneous features[J].Int J Dexmatol,2007,46 (4):1036.

[8]Wong CH,Chang HC,Pasupathy S,et al.Necrotizing fasciitis:clinical presentation,microbiology,and determinants of mortality[J].J Bone Joint Surgery Am，2003，85-A(8):1454.

[9]Hefny AF,Eid HO,AI-Hussona M,et al.Necrotizing fasciitis: a challenging diagnosis[J].Eur J Emerg Med,2007,14(1):50.

[10]陳 杰,夏 軍,王思群.壞死性筋膜炎研究現(xiàn)狀[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志,2011,32(2):96.

[11]Chuan Chen,Wen-Cheng Li,Yu-Cheng Hong.The microbiological profile and presence of bloodstream infection influence mortality rates in necrotizing fasciitis[J].Critical Care,2011,75(3):152.

*通訊作者

1007-4287(2017)11-2008-02

王成龍,26歲，碩士，研究方向：骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)。

2017-02-16)