以急性腹痛為首發(fā)癥狀的睪丸扭轉(zhuǎn)

李月明 張茂玉 武晨琳 李欣欣 張建功 范紅青 康勝虎

中國人民解放軍第二五四醫(yī)院泌尿外科（天津 300142）

以急性腹痛為首發(fā)癥狀的睪丸扭轉(zhuǎn)

李月明 張茂玉 武晨琳 李欣欣 張建功 范紅青 康勝虎

中國人民解放軍第二五四醫(yī)院泌尿外科（天津 300142）

目的評價以急性腹痛為首發(fā)癥狀的睪丸扭轉(zhuǎn)，以引起臨床醫(yī)生的高度重視。方法回顧性分析我院收治的31例睪丸扭轉(zhuǎn)，其中1例睪丸扭轉(zhuǎn)以急性腹痛為首發(fā)癥狀。結(jié)果26歲男性患者因夜間突發(fā)轉(zhuǎn)移性右下腹痛2h入院，經(jīng)急診室初步診斷為急性闌尾炎收入普通外科進行抗感染治療，1d后出現(xiàn)右側(cè)睪丸疼痛，行彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸血流信號消失，轉(zhuǎn)入泌尿外科行右側(cè)睪丸切除術(shù)，左側(cè)睪丸固定術(shù)。結(jié)論臨床醫(yī)生要警惕以腹痛為首發(fā)癥狀的睪丸扭轉(zhuǎn)，彩色多普勒超聲能準確判斷睪丸扭轉(zhuǎn)等急癥，是睪丸扭轉(zhuǎn)的首選檢查，為了挽救睪丸，一旦確診或者可疑睪丸扭轉(zhuǎn)，有必要立即手術(shù)探查，手術(shù)探查是診治睪丸扭轉(zhuǎn)最可靠的方法。

精索扭轉(zhuǎn); 急腹癥

睪丸扭轉(zhuǎn)是與時間密切相關(guān)的急癥，又稱精索扭轉(zhuǎn)，睪丸扭轉(zhuǎn)時精索內(nèi)血液循環(huán)發(fā)生障礙，可引起睪丸缺血性損傷和壞死, 是青少年失去睪丸的主要原因之一。從新生兒至70歲老人均可發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)，12～18歲的青少年為本病高發(fā)年齡段，約占65%[1,2]。Somani等報告每年25歲以下單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病率約為1/4000[3]，對側(cè)睪丸同時扭轉(zhuǎn)的發(fā)病率約為睪丸扭轉(zhuǎn)的2%[4]，故同時雙側(cè)發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)的機會非常低[5]，一旦可疑病人就診時應(yīng)刻不容緩，爭取時間早期懷疑，早期檢查，早期診斷，早期探查。錯過黃金時間診斷和治療，將導致睪丸缺血、壞死、萎縮的嚴重后果，還有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛[6-8]。臨床醫(yī)生要重視以腹痛為首發(fā)癥狀的睪丸扭轉(zhuǎn)，即使是泌尿外科專科醫(yī)生也有誤診的報告，那么兒科醫(yī)生、普通外科醫(yī)生、急診科醫(yī)生，更要提高警惕。

材料與方法

回顧性分析2001年1月至2016年6月間我院收治31例睪丸扭轉(zhuǎn)患者的臨床資料。患者年齡8～38歲，平均20.1歲。左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)21例，右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)10例。單純睪丸疼痛者19例，睪丸疼痛合并腹股溝區(qū)疼痛、腹痛者12例，其中睪丸疼痛同時下腹疼痛者6例，睪丸疼痛同時腹股溝區(qū)疼痛者3例，最初表現(xiàn)為下腹痛，之后腹股溝區(qū)及睪丸疼痛，并向大腿內(nèi)側(cè)放散者2例，主要表現(xiàn)為突發(fā)臍周疼痛，然后轉(zhuǎn)移到右下腹疼痛者1例。

結(jié) 果

在31例睪丸扭轉(zhuǎn)患者中切除睪丸17例，挽救睪丸13例，有1例拒絕手術(shù)探查，6個月后復(fù)查，右側(cè)睪丸萎縮，左側(cè)正常。

這其中有1例特殊患者，主要表現(xiàn)為突發(fā)臍周疼痛，然后轉(zhuǎn)移到右下腹疼痛，切除睪丸，引發(fā)糾紛。此患者26歲，平時體健，凌晨在睡眠中出現(xiàn)突然臍周疼痛，伴惡心、嘔吐，之后疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹并固定，發(fā)病2h后到我院急診室就診，腹部CT檢查示：闌尾略增粗，并糞石形成，無泌尿系結(jié)石。血常規(guī)：白細胞 9.67×109/L，中性粒細胞 6.48×109/L。急診科醫(yī)生請普通外科醫(yī)生會診，初步考慮急性闌尾炎，為排除泌尿系結(jié)石，特請泌尿外科醫(yī)生到急診室會診，因無腰痛癥狀，查體腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，仍然考慮為急性闌尾炎，外科醫(yī)生建議手術(shù)治療，因患者家屬不同意手術(shù)，進行抗感染保守治療，24h后患者出現(xiàn)右側(cè)睪丸疼痛，再次請泌尿外科醫(yī)生會診，檢查右側(cè)睪丸增大觸痛，建議行彩色多普勒檢查，2h后得到報告：“右側(cè)睪丸血流信號消失，睪丸扭轉(zhuǎn)并壞死”。立即轉(zhuǎn)入泌尿外科行右側(cè)睪丸探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)右側(cè)精索順時針扭轉(zhuǎn) 360°，復(fù)位后睪丸無血運，顏色發(fā)黑，已壞死，行右側(cè)睪丸切除術(shù)、左側(cè)睪丸固定術(shù)。術(shù)后病理報告：右側(cè)睪丸附睪間質(zhì)彌漫性出血，部分生精小管壞死，附睪管上皮氣球樣變伴部分脫落，右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)并壞死。

討 論

睪丸扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于青少年及新生兒，睪丸扭轉(zhuǎn)占陰囊急性疼痛的25%～35%，每年25歲以下男性的發(fā)病率為1/4000[3,9]。按照人口規(guī)律，推測出我國25歲以下男性人數(shù)大約為2.17億[10]。每年在我國發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)的例數(shù)約為：2.17億×0.025%=54000（例），我院收治31例睪丸扭轉(zhuǎn)患者切除睪丸17例，占54.8%，不同作者報告睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生后患睪的切除率不同，Shaf[11]報告約有三分之二的睪丸扭轉(zhuǎn)病人因為錯過了黃金時間而切除了患睪。實際上睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)病率遠比我們的文獻報告要多，目前沒有準確的數(shù)據(jù)，由于不同的原因，最終導致睪丸切除，可能每年因睪丸扭轉(zhuǎn)切除的例數(shù)超過我們的預(yù)期。

一、睪丸扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)的多樣性

睪丸扭轉(zhuǎn)的表現(xiàn)多種多樣，多表現(xiàn)為睪丸疼痛，腰痛，腹痛，腹股溝區(qū)疼痛，也可先后或同時合并以上幾種表現(xiàn)，在臨床工作中，對于睪丸疼痛者多會考慮睪丸扭轉(zhuǎn)，但如果不是首先表現(xiàn)為睪丸疼痛者往往不會引起充分重視，最終延誤治療。本組報告中有19例單純睪丸疼痛，占61.3%；以腹痛為主或腹痛合并睪丸疼痛者9例, 占29.0%，這包括睪丸疼痛同時下腹疼痛者6例，占19.4%，以腹痛為主者3例；還有睪丸疼痛同時腹股溝區(qū)疼痛者3例，占9.7%。因本組報告例數(shù)有限，統(tǒng)計數(shù)據(jù)不能客觀準確地反映睪丸扭轉(zhuǎn)的特點。另外特別要注意睪丸病理狀態(tài)發(fā)生的睪丸扭轉(zhuǎn)，Nickalls等[12]報告1例30歲男性，因右下髂窩疼痛就診，術(shù)后病理證實是右腹內(nèi)隱睪惡變?yōu)榫毎?，扭轉(zhuǎn)并破裂而引發(fā)癥狀。無論睪丸扭轉(zhuǎn)的表現(xiàn)如何，其病理基礎(chǔ)在睪丸，若能早期懷疑，對陰囊進行查體，則能得到正確的診斷。我們提倡“四早”：早期懷疑，早期檢查，早期診斷，早期探查，“四早”當中最關(guān)鍵的是早期懷疑，只要懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)，則很多臨床問題便迎刃而解。

二、以腹痛為首先表現(xiàn)的睪丸扭轉(zhuǎn)的分析

患者從發(fā)病到醫(yī)院（onset to door，縮寫為O2D）時間是2h，經(jīng)過急診科醫(yī)生、普通外科醫(yī)生、消化科醫(yī)生和泌尿外科醫(yī)生的診治，都考慮為急性闌尾炎，次日出現(xiàn)出現(xiàn)右側(cè)睪丸疼痛，泌尿外科醫(yī)生才對睪丸進行檢查，考慮到睪丸病變，建議彩超檢查，在彩超室用了2h才得到報告，整個過程看起來都符合邏輯，患者的O2D時間是2h，從到達醫(yī)院直到懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)用時24h，彩色多普勒檢查用時2h，從到達醫(yī)院到手術(shù)（door-to-opertion縮寫為D2O）時間至少是26h。懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)用時24h，在所有時間段上，O2D時間是由患者掌握的，而D2O時間則是由醫(yī)生把握，這個時間是醫(yī)療行為的關(guān)鍵，核心要點是要有對睪丸扭轉(zhuǎn)懷疑目光來分析疾病。該病例的特殊性是首先表現(xiàn)出急性右下腹疼痛，慣性邏輯思維便考慮急性闌尾炎，從癥狀學的角度來說腹痛也是睪丸扭轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。大多數(shù)醫(yī)院的急診室讓相關(guān)科室會診，以明確是哪個科的疾病由哪個科負責收治，而相關(guān)會診的科室，僅滿足于可以排除本科的疾病，是否存在其他學科的問題則不深究。如果知識面較廣，不放過全面查體，在一起共同研究，應(yīng)該盡快得出診斷。第一次泌尿外科醫(yī)生會診，也沒有對外生殖器進行初步檢查，失去這個機會，其他醫(yī)生自然地認為泌尿外科醫(yī)生已排除了泌尿科相關(guān)性疾病，在工作中這是很常見的邏輯錯誤。目前在臨床上有部分醫(yī)生過分依賴輔助性檢查，忽視原本就非常重要的全面細致的查體，多年前在臨床上沒有廣泛開展和應(yīng)用彩超時，主要依靠臨床的基本功就可快速診斷出睪丸扭轉(zhuǎn)，而現(xiàn)在忽視臨床基本功的同時依賴輔助性檢查，是本末倒置。馬允等[6]報告睡覺時感右下腹痛8h，行“闌尾切除術(shù)”，術(shù)后第2天再次訴下腹痛。轉(zhuǎn)院治療，第二家醫(yī)院經(jīng)詳細詢問病史和仔細查體，懷疑右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷，陰囊彩超示：右側(cè)睪丸、附睪腫大，未見血流信號，考慮右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)。辛昂等[13]報告10年內(nèi)收治7例以腹痛為主的睪丸扭轉(zhuǎn)患者，4例行睪丸復(fù)位固定，2例睪丸切除，1例拒絕手術(shù)要求出院。但作者在報告未中說明同期收治了多少例睪丸扭轉(zhuǎn)，故無法判定其所占比率。

三、應(yīng)吸取以腹痛為首先表現(xiàn)的睪丸扭轉(zhuǎn)的教訓

本病例突然臍周疼痛，伴惡心、嘔吐，之后疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹癥狀。從臨床邏輯思維上引導醫(yī)師的診斷思路，特別是急診科、普外科、消化內(nèi)科和泌尿外科醫(yī)生，都忽略了全面查體。因此，凡是以腹痛等癥狀就診的患者，特別是青年患者，除了詳細詢問病史外，首診醫(yī)生該給予包括外陰生殖器在內(nèi)的全面查體，一旦發(fā)現(xiàn)陰囊腫脹伴疼痛，就要懷疑有無睪丸扭轉(zhuǎn)的可能，并立即做睪丸彩超加以排除。分析本病例誤診原因：（1）臨床表現(xiàn)不典型 無典型的陰囊疼痛伴腫脹的表現(xiàn)；（2）首診醫(yī)師對本病的認識不足，未懷疑到睪丸扭轉(zhuǎn)的可能性；（3）未進行認真仔細的體格檢查；（4）未及時行彩色多普勒超聲檢查。因此應(yīng)加強醫(yī)生臨床基本功訓練，不要過分依賴輔助檢查。

周小燕等[8]報告1例以下腹部疼痛為主要表現(xiàn)的睪丸扭轉(zhuǎn)，患兒14歲時因下腹部疼痛1h到當?shù)啬翅t(yī)院就診，初步診斷為急性附睪炎，在門診保守治療，2d后復(fù)診，癥狀未好轉(zhuǎn)，仍診斷為急性附睪炎，患者家屬因癥狀未好轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)院到另一家醫(yī)院，診斷為左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)，將左側(cè)睪丸切除，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛?，F(xiàn)在許多家庭只有一個子女，父母對子女都非常重視，一旦家中唯一的男孩因睪丸扭轉(zhuǎn)的誤診造成睪丸切除，將給整個家庭帶來巨大的打擊，尤其在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，這是醫(yī)療糾紛因素之一[7]。

四、 我們的對策

加強訓練醫(yī)生的臨床內(nèi)功，通過仔細詢問病史，全面體格檢查，多可建立正確的診斷，提倡“四早”：爭取時間早期懷疑，早期檢查，早期診斷，早期探查。彩色多普勒超聲對睪丸的彩超敏感性高，可直視，無創(chuàng)傷，檢查時間短，并可重復(fù)檢查，但是檢查候診可能會延誤手術(shù)前時間。應(yīng)與急性附睪睪丸炎、急性闌尾炎，腹股溝疝，輸尿管結(jié)石、腸痙攣等疾病鑒別。我們提倡：（1）加強對睪丸扭轉(zhuǎn)科普知識的宣傳，提高青少年及家長對睪丸扭轉(zhuǎn)的認識，盡可能地縮短O2D時間；（2）在不同級別的學術(shù)會議上對廣大醫(yī)務(wù)工作者進行培訓，現(xiàn)今本科制醫(yī)學教材缺乏睪丸扭轉(zhuǎn)的詳細介紹，我們在南開大學醫(yī)學院的教學中已經(jīng)增加了睪丸扭轉(zhuǎn)的課程；（3）在臨床工作中，對于青少年突發(fā)睪丸痛、腹痛、腹股溝區(qū)疼痛，應(yīng)考慮到睪丸扭轉(zhuǎn)的可能，要按急腹癥的要求進行檢查和處理，需注意的是在體檢時要將內(nèi)褲拉至大腿部，檢查腹部及陰囊，便不會發(fā)生漏診和誤診，并且要立即住院而不要在門診觀察；（4）進行急診彩超檢查，血流有改變者果斷手術(shù)探查。如因各種原因無法做彩超者應(yīng)立即手術(shù)；（5）對懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)的病例果斷急診手術(shù)探查，最大可能地縮短術(shù)前時間。

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12 Nickalls OJ, Tan CL, Thian YL. A Torted Ruptured Intraabdominal Testicular Seminoma Presenting As An Acute Abdomen. J Radiol Case Rep 2015; 9(12): 21-28

13 辛昂, 劉忠, 戚艾華. 7例以腹痛為主的睪丸扭轉(zhuǎn)的診治體會. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2006; 22(18): 2834

（2016-10-28收稿）

Pay attention to testicular torsion presenting as an acute abdomen pain

Li Yueming, Zhang Maoyu, Wu Chenlin, Li Xinxin, Zhang Jiangong, Fan Hongqing, Kang Shenghu Department of Urology the 254th Hospital of PLA, Tianjin 300142, China

ObjectiveTo evaluate the diagnosis and treatment of testicular torsion with frst symptoms of an acute abdomen pain.MethodsClinical data of 31 cases with testicular torsion were retrospectively reviewed, including a testicular torsion patient presenting as an acute abdomen pain. Results A 26 year old man presented as sudden transmited right low abdomen pain for 2 hours, and was frst diagnosed as appendicitis. The patient complained of right testis pain on the second day. Color Doppler fow imaging (CDFI) confrmed testicular torsion. Subsequently the patients

right testicular resection and contralateral orchidopexy.ConclusionCDFI should be considered as a primary diagnostic approach for scrotal emergencies. Immediate operative exploration is done to improve the testicle survival rate once testicular torsion has been suspected. So it is necessary to perform orchidectomy and orchidopexy promptly under the condition of defnite diagnosis of testicular torsion.

spermatic cord torsion; abdomen, acute

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.03.009

R 697.24