阿片類物質使用相關障礙診斷治療指導原則

張銳敏，張瑞嶺，趙 敏，劉鐵橋，杜新忠，李 靜，沈九成*，郝 偉

（1.云南省藥物依賴防治研究所，昆明市650228；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，河南省精神病醫(yī)院，河南省新鄉(xiāng)市453002；3.上海市精神衛(wèi)生中心，上海市200030；4.中南大學湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所，長沙市410011；5.金華市強制隔離戒毒所，浙江省金華市321000；6.四川大學華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，成都市61041）

阿片類物質使用相關障礙診斷治療指導原則

張銳敏1，張瑞嶺2，趙 敏3，劉鐵橋4，杜新忠5，李 靜6，沈九成1*，郝 偉4

（1.云南省藥物依賴防治研究所，昆明市650228；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，河南省精神病醫(yī)院，河南省新鄉(xiāng)市453002；3.上海市精神衛(wèi)生中心，上海市200030；4.中南大學湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所，長沙市410011；5.金華市強制隔離戒毒所，浙江省金華市321000；6.四川大學華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，成都市61041）

阿片類物質；嗎啡；海洛因；美沙酮；丁丙諾啡

阿片類物質包括從阿片中提取的生物堿嗎啡及其人工半合成或合成衍生物，常見的阿片類物質有嗎啡、海洛因、美沙酮、丁丙諾啡、哌替啶和芬太尼等。具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、心境改變（如欣快）、呼吸抑制、鎮(zhèn)咳等藥理作用，反復使用可出現(xiàn)耐受性和物質使用相關障礙。

阿片類物質使用相關障礙是一種可以治療，但難于治愈的慢性、復發(fā)性、復雜性的大腦疾病，治療應是一個長期的過程。

為規(guī)范阿片類物質濫用的醫(yī)療服務行為，原國家衛(wèi)生部于1993年發(fā)布了《阿片類成癮常用戒毒療法的指導原則》，并于2009年9月進行修訂和發(fā)布，修訂后的名稱為《阿片類藥物依賴診斷治療指導原則》（以下稱《診斷治療指導原則》）。隨著《中華人民共和國禁毒法》和《戒毒條例》的實施，以及自愿戒毒、社區(qū)戒毒、強制隔離戒毒和社區(qū)康復工作的全面展開，以及新的治療方法的問世,《診斷治療指導原則》已經不能滿足不同濫用階段患者的治療需求，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會組織專家再次對《診斷治療指導原則》進行修訂，修訂后的《阿片類物質使用相關障礙診斷治療指導原則》，規(guī)范和統(tǒng)一了診斷標準和方法等，明確了治療目的、治療方法和有效治療的基本要素，增加了藥物維持治療和防復發(fā)治療內容，并提出了門診治療模式和治療方法。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 阿片類物質使用相關障礙

參照ICD-10，阿片類物使用相關障礙主要包括：阿片類物質急性中毒、有害使用、依賴綜合征、戒斷狀態(tài)，以及阿片類物質所致的其它精神和行為障礙。

1.1.1 阿片類物質急性中毒

過量使用阿片類物質所致的一種臨床急癥，主要表現(xiàn)有反應遲鈍、意識喪失、呼吸抑制，甚至死亡。典型臨床表現(xiàn)為“三聯(lián)征”：昏迷、針尖樣瞳孔和呼吸2-4次/分鐘。其它表現(xiàn)有皮膚濕冷、體溫降低、紫紺、肺水腫、心律減慢、休克、下頜松弛及舌后墜等。

1.1.2 阿片類物質有害使用

指因非治療目的使用阿片類物質導致使用者健康狀況受到損害的使用狀態(tài)，包括軀體、精神或行為等方面。如共針注射海洛因所致的肝炎和HIV感染，或使用和停止阿片類物質后認知及情緒改變，以及對工作和學業(yè)造成負面影響和導致婚姻、家庭和法律等方面的問題等。

1.1.3 阿片類物質依賴綜合征

為一組認知、行為和生理障礙癥狀群，具有以下表現(xiàn)及特點：① 對阿片類物質具有強烈的渴求，明知其危害，但仍然不顧后果的、不可控制的和強迫性的反復使用；②阿片類物質使用劑量越來越大，產生耐受性；③終止或減少使用阿片類物質時出現(xiàn)生理戒斷狀態(tài)（見戒斷狀態(tài)），使用同類物質可緩解；④ 生活以阿片類物質為中心，逐漸忽視其它快樂或興趣，在獲取、使用阿片類物質或從其作用中恢復過來所花費的時間逐漸增加。

1.1.4 阿片類物質戒斷狀態(tài)

指停止或減少使用阿片類物質，或使用拮抗劑后所出現(xiàn)的特殊的、令人痛苦的心理和生理癥狀群。典型阿片類戒斷狀態(tài)包括主觀癥狀和客觀體征：①主觀癥狀：可表現(xiàn)為惡心、肌肉疼痛、骨痛、腹痛、不安、食欲差、疲乏、噴嚏、發(fā)冷、發(fā)熱、渴求藥物等；②客觀體征：可見血壓升高、脈搏和呼吸加快、體溫升高、多汗、雞皮征、瞳孔擴大、流涕、淌淚、震顫、嘔吐、腹瀉、失眠、男性自發(fā)泄精、女性出現(xiàn)性興奮等。

阿片類戒斷癥狀的嚴重程度和持續(xù)時間依所使用的阿片類藥物種類、劑量、半衰期、停藥方式和使用拮抗劑的不同而不同。短效類藥物（如嗎啡、海洛因）戒斷癥狀一般在停藥后8-12小時出現(xiàn)，極期在48-72小時，持續(xù)7-10天；長效類藥物（如美沙酮）戒斷癥狀出現(xiàn)在1-3天，性質與極期在3-8天，癥狀可持續(xù)數(shù)周。使用拮抗劑（如納洛酮或納曲酮）后可即刻出現(xiàn)戒斷癥狀，持續(xù)數(shù)小時到1天。精神障礙（例如焦慮、抑郁和睡眠障礙）也是戒斷狀態(tài)的常見特征。

許多阿片物質成癮者在急性戒斷狀態(tài)消退數(shù)月甚至數(shù)年后，仍可存在稽延性戒斷癥狀，如睡眠障礙、疼痛、情緒障礙、消化道癥狀、渴求、全身乏力等，稱為稽延性戒斷綜合征，是導致復發(fā)的主要原因之一。

1.1.5 其它精神和行為障礙

包括人格改變、抑郁障礙、焦慮障礙、睡眠障礙、性功能障礙，個別還可能出現(xiàn)精神病性障礙、記憶障礙和智能障礙。當出現(xiàn)上述臨床相時，應結合上述相關障礙的臨床表現(xiàn)予以確認，并注重分析阿片類物質使用與上述臨床之間的因果關系。

1.2 阿片類物質使用所致的軀體和社會功能損害

阿片類物質可通過影響認知和行為，直接和/或間接的導致使用者的軀體健康和社會功能受到損害。

1.2.1 軀體損害

街頭濫用的阿片類物質成份復雜，常含有其它藥物或各種雜質等，長期反復使用，可對用軀體各系統(tǒng)（如中樞神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫及內分泌系統(tǒng)等）造成不同程度的損害，并出現(xiàn)相應的癥狀、體征、實驗室及輔助檢查陽性發(fā)現(xiàn)。此外，注射使用還可導致感染性疾病，如軀體感染和性傳播疾病感染等。

1.2.2 社會功能損害

主要表現(xiàn)為不同程度的人際交往能力和工作能力的損害。社會功能損害從高級到低級依次為人際交往能力、職業(yè)或學習能力、家務能力及生活自理能力等的降低。

2 評估與診斷

2.1 評估

對患者進行全面評估是診斷的基礎和前提，評估主要包括病史、體格檢查、精神檢查，以及輔助檢查。

2.1.1 病史

病史采集可通過詢問患者、家屬及知情人等獲得，重點內容包括：藥物濫用史、精神癥狀史、既往史、個人史、高危行為、成癮物質使用導致的功能損害、患者社會心理功能及康復相關資源等。阿片類物質使用患者往往會顧慮和恐懼社會的歧視以及一些法律問題，因此病史采集需要相當?shù)呐R床訪談技巧，綜合運用精神科病史采集、精神檢查和成癮疾病知識，并注意保護患者隱私，采用非歧視性和中性的態(tài)度。在病史采集過程中注意建立、提升醫(yī)患關系，提高治療動機，必要時應用問診技巧，辨別、對質癥狀真?zhèn)巍?/p>

2.1.2 體格檢查

包括常規(guī)檢查和與阿片類物質使用相關項目的檢查，并注意評估患者是否存在阿片類過量使用或者中毒的體征。體格檢查的陽性結果可以指導臨床醫(yī)生對一些否認或者回答問題模棱兩可的患者進行診斷。

2.1.3 精神檢查

通過對患者的溝通和觀察，檢查患者的一般精神狀況、認知、情感和意志行為癥狀，以了解患者過去或當前有無精神問題存在，是單一的癥狀或者形成某種綜合征，與使用阿片類物質的關系，以及能否診斷為精神疾病共病等。

2.1.4 輔助檢查

包括阿片類物質生物學檢測、實驗室檢查和相關量表評估。

2.2 診斷

通過全面評估，根據(jù)患者物質使用史及相關臨床表現(xiàn)，結合體格檢查與精神科檢查，以及實驗室等輔助檢查等結果進行分析，最后參照ICD-10進行診斷。

2.2.1 急性中毒

（1）病史可見于以下四種情況：①停止使用后軀體耐受性下降，再使用與之前同劑量的阿片類物質導致中毒；②單獨使用并未超過耐受量，但合并其他物質導致中毒；③因共患軀體疾病導致軀體耐受力下降，在未明顯增加使用劑量時中毒；④停止使用后戒斷癥狀出現(xiàn)并迅速達到高峰時補償性超量使用。

（2）臨床表現(xiàn)欣快，隨即淡漠、心境惡劣、精神激越或遲緩，判斷力缺損、社交或職業(yè)觀念缺損。瞳孔縮小（嚴重超量缺氧時可瞳孔擴大）；嗜睡或昏迷，言語含糊不清，注意或記憶缺損；呼吸減慢變淺等。

（3）體格檢查意識障礙快速加重，呼吸抑制和瞳孔縮小。出現(xiàn)典型的阿片類物質急性中毒“三聯(lián)癥”的表現(xiàn)。

（4）輔助檢查嗎啡檢測陽性反應。

（5）排除由其他原因所致的急性意識障礙，如外傷、感染等。

2.2.2 有害性使用

（1）病史有非治療目的及不規(guī)則使用阿片類物質史，并有過欣快感獲得體驗。

（2）臨床表現(xiàn)出現(xiàn)與使用阿片類物質相關的軀體、精神或行為等方面的損害，如：肝炎和HIV感染，認知及情緒改變（欣快、抑郁和焦慮等），以及工作、學業(yè)、婚姻、家庭和法律等方面出現(xiàn)問題等。

（3）體格檢查可見肝炎、HIV感染等相關的體征。

（4）精神檢查認知及情緒改變（如抑郁、焦慮等）。

（5）輔助檢查表現(xiàn)出明顯的與使用阿片類物質有關的工作能力降低和學習成績下降，家庭及婚姻關系緊張和導致婚姻、家庭及法律等方面的負面結果。

2.2.3 依賴綜合征

（1）病史反復的、強制性、非醫(yī)療目的使用阿片類物質至少12個月。

（2）臨床表現(xiàn)包括：① 對使用阿片類物質的渴望；② 耐受性增加；③ 試圖減量或停用時出現(xiàn)戒斷反應；④對阿片物質使用行為失控，難以控制使用成癮物質的數(shù)量、速度、頻率及使用時間；⑤ 花費大量時間來獲得或者使用阿片物質，不能成功地減少使用或停止使用，難以控制使用阿片物質的心理渴求等?？衫^發(fā)和伴有身體損害如傳染病和感染性疾病、精神障礙等?；颊叩募彝ズ蜕鐣δ苁軗p，并常出現(xiàn)違法犯罪行為。

（3）體格檢查多有營養(yǎng)不良，淺表靜脈注射痕跡甚至呈現(xiàn)條索狀改變，皮膚感染體征，以及合并其它軀體疾病的相應體征。減量或者停用后可出現(xiàn)阿片戒斷癥狀體征。

（4）精神檢查意識清楚，接觸一般較差，態(tài)度多冷漠，情緒敵對或不穩(wěn)定，一般無幻覺妄想等精神病性癥狀。日常作息時間晝夜顛倒，常常合并睡眠障礙?？是蟀l(fā)作時索藥行為明顯，甚至夸大或偽裝某種軀體不適。

（5）輔助檢查嗎啡檢測陽性。實驗室檢查可見貧血、白細胞升高或下降，肝功能異常，病毒性肝炎、梅毒、HIV等傳染病檢測陽性。心電圖檢查可見異常，胸部影像學可發(fā)現(xiàn)肺部感染征象。抑郁或者焦慮量表可發(fā)現(xiàn)抑郁或焦慮癥狀（綜合征）。

2.2.4 戒斷狀態(tài)

（1）病史反復、長期和/或大劑量使用阿片物質，停止或減少用量時出現(xiàn)急性戒斷癥狀史。戒斷狀態(tài)常常是依賴綜合征的指征之一。

（2）臨床表現(xiàn)出現(xiàn)與所使用阿片類物質的種類和劑量有關的戒斷癥狀。

（3）體格檢查意識清楚，一般呈卷曲姿勢。可有血壓升高、脈搏加快、體溫升高、立毛肌收縮、瞳孔擴大、流淚、流涕、震顫、腹瀉、嘔吐、失眠等。男性可有自發(fā)泄精，女性出現(xiàn)性興奮等。

（4）精神檢查煩躁不安，態(tài)度不合作，甚至敵對。焦慮明顯，一般無幻覺妄想等精神病性癥狀，嚴重時行為沖動激越，索藥行為突出。

（5）輔助檢查 嗎啡生物學檢測陽性。焦慮和抑郁量表評分較高，渴求指數(shù)較高。實驗室檢查可見貧血、電解質紊亂等。

（略）

10. 15900/j. cnki. zylf 1995. 2017. 01. 001

2016-12-20）

張銳敏（1960-），男，主任醫(yī)師，教授，中國藥物濫用防治協(xié)會副會長，云南省藥物依賴防治研究所副所長。

主要研究方向：成癮醫(yī)學。

*通訊作者：沈九成，E-mail:sjcxj@163.com.