非離斷式尿道端端吻合術(shù)治療球膜部尿道狹窄的初步報(bào)告

鄭英俊 王 平 杜明君 楊 偉 江宏恩

上海電力醫(yī)院泌尿外科（上海 200050）

非離斷式尿道端端吻合術(shù)治療球膜部尿道狹窄的初步報(bào)告

鄭英俊 王 平*杜明君 楊 偉 江宏恩

上海電力醫(yī)院泌尿外科（上海 200050）

目的 探討非離斷式尿道端端吻合術(shù)治療球膜部尿道狹窄的價(jià)值。方法 對(duì)2014年1月至2016 年12月收治的16例男性球膜部尿道狹窄患者，年齡18～65 歲，平均41.6 歲；尿道狹窄或閉鎖段的長(zhǎng)度1.0～2.3cm，平均2.0cm，采用非離斷尿道海綿體的尿道端端吻合術(shù)。結(jié)果 術(shù)后隨訪6～30個(gè)月（平均16個(gè)月），16例患者中除1例患者術(shù)后3個(gè)月左右尿道狹窄復(fù)發(fā)，二期行帶蒂皮瓣尿道成形術(shù)治愈外，其余患者術(shù)后均排尿通暢，最大尿流率（Qmax）≥15ml/s，手術(shù)成功率93.8%。結(jié)論 尿道海綿體非離斷式尿道端端吻合術(shù)具有損傷小、治愈率高、遠(yuǎn)期療效好、對(duì)性功能影響小等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合球膜部尿道狹窄段長(zhǎng)度小于2.5cm的患者。

尿道狹窄; 吻合術(shù), 外科

球膜部尿道是尿道狹窄最常發(fā)生的部位，原因多為外傷所致，其它原因有炎癥性、醫(yī)源性。對(duì)于大多數(shù)球膜部尿道狹窄的患者而言，開放性尿道成形術(shù)具有很高的長(zhǎng)期成功率，尤其是尿道端端吻合術(shù)是治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1,2]。但大多數(shù)術(shù)式創(chuàng)傷較大，近年來(lái)多位學(xué)者分別報(bào)道了非離斷式尿道端端吻合術(shù)治療球部和后尿道狹窄的新技術(shù)，此術(shù)式不僅減少了創(chuàng)傷，還保留了尿道海綿體血供，獲得極好的效果，為球部和后尿道狹窄段較短患者的治療提供了一種較理想的術(shù)式[3-5]。我們?cè)?014年1月至2016年12月間采用非離斷式尿道端端吻合術(shù)治療了16例尿道球膜部外傷性狹窄的患者，療效滿意，報(bào)告如下。

臨床資料

一、一般資料

本組男性尿道狹窄患者16例，年齡18～65 歲，平均41.6 歲，均為外傷所致，受傷時(shí)間3～36個(gè)月，病因?yàn)轵T跨傷7例，骨盆骨折9例；既往有尿道內(nèi)切開手術(shù)史者3例，2例曾多次行尿道擴(kuò)張術(shù)，16例帶有膀胱造瘺管3個(gè)月以上，所有患者經(jīng)順行和逆行尿道造影檢查顯示尿道狹窄位于球部或球膜部，尿道狹窄或閉鎖段長(zhǎng)度1.0～2.3cm，平均2.0cm。

二、術(shù)前檢查及尿道準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均行尿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，合并感染者進(jìn)行膀胱沖洗及抗生素治療，連續(xù)兩次尿培養(yǎng)顯示尿液無(wú)菌后進(jìn)行手術(shù)。

三、手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻，截石位，臀部墊高。會(huì)陰部正中倒“Y”形切口，逐層切開各層組織，分離狹窄或閉鎖段前后尿道；對(duì)后尿道狹窄患者為了確保吻合尿道時(shí)達(dá)到無(wú)張力，切開陰莖海綿體中隔，必要時(shí)用扁平鑿切除恥骨下緣寬約2～3cm、高度為2～3cm 的骨塊。在探桿引導(dǎo)下，于狹窄處尿道背側(cè)縱行切開狹窄段尿道，并向兩端延伸至1cm正常尿道黏膜處，用3-0或4-0可吸收縫線將縱行切開的尿道橫行間斷縫合6～8 針，尿道內(nèi)放置F16～18硅膠導(dǎo)尿管后逐一打結(jié)。會(huì)陰部放置負(fù)壓引流管, 關(guān)閉切口。

四、術(shù)后處理

陰囊和會(huì)陰部者加壓包扎4d，術(shù)后4周拔除導(dǎo)尿管, 觀察患者排尿3～7d，同時(shí)行尿流率及尿道造影檢查，如果尿道造影顯示造影劑在吻合口有外滲，則再保留導(dǎo)尿管1周后拔除。若排尿良好，即可拔除膀胱造瘺管。如術(shù)后患者能自主排尿，不采用任何輔助治療（如尿道擴(kuò)張），最大尿流率大于15ml/s，可視為手術(shù)成功。術(shù)后6個(gè)月左右再通過(guò)電話、面訪方式，評(píng)估患者的排尿情況。

結(jié) 果

本組病人隨訪6～30個(gè)月，平均16個(gè)月，15例患者一次性治愈，術(shù)后患者最大尿流率（Qmax）在15～35ml/s，1例患者在術(shù)后3個(gè)月左右再發(fā)尿道狹窄，二期行帶蒂皮瓣尿道成形術(shù)治愈。

討 論

尿道球膜部是外傷性尿道狹窄最常見的部位，騎跨傷、骨盆骨折累及尿道是最常見的原因。目前常用的手術(shù)方式是尿道狹窄段切除，尿道端端吻合術(shù)，由于該術(shù)式完全離斷尿道球部，不可避免損傷陰莖血管神經(jīng)，術(shù)后患者勃起功能障礙發(fā)病率高達(dá)18.0%～22.5%，顯著降低了生活質(zhì)量[6]。為了避免橫斷尿道海綿體影響性功能，有學(xué)者提出了非離斷尿道海綿體的手術(shù)方式[3,4]、如帶蒂皮瓣或游離皮片尿道修補(bǔ)術(shù)等[7]。非離斷式吻合術(shù)在傳統(tǒng)的尿道端端吻合的基礎(chǔ)上保留了尿道海綿體的連續(xù)性，減少了對(duì)尿道海綿體血供的影響，有利于吻合口的愈合；盡可能地減少對(duì)神經(jīng)及陰莖遠(yuǎn)端血供的影響，從而減少了對(duì)勃起功能的負(fù)面影響[8,9]。

我們從2014年開始進(jìn)行了16例非離斷式尿道吻合術(shù)治療球膜部尿道狹窄，其中15例患者一次性手術(shù)成功（成功率93.8%），手術(shù)成功率與文獻(xiàn)報(bào)道相近[10]，我們的體會(huì)如下：

1. 術(shù)式的選擇：非離斷式尿道吻合術(shù)適合于狹窄段長(zhǎng)度小于2.5cm，以便術(shù)中能夠進(jìn)行無(wú)張力吻合。

2.手術(shù)要點(diǎn)是必須做到尿道解剖性吻合手術(shù)的3個(gè)原則：一是無(wú)張力吻合，二是完全切除疤痕組織，三是黏膜對(duì)黏膜吻合。我們通過(guò)以下方式來(lái)減少吻合口張力：（1）適度游離前尿道，我們通常將遠(yuǎn)端尿道游離至陰莖陰囊交界處，利用尿道的伸展性可使前尿道延長(zhǎng)3cm；（2）陰莖海綿體中隔切開可以縮短后尿道走行路徑，使大部分患者能進(jìn)行無(wú)張力尿道吻合；（3）對(duì)狹窄部位較深的患者用骨鑿切除恥骨下緣1.5～2.0cm寬度的楔形骨塊，這樣可使前后尿道間的距離縮短3cm左右，同時(shí)更好地顯露膜部尿道。

3. 并發(fā)癥的防治：泌尿道感染是尿道狹窄復(fù)發(fā)的潛在危險(xiǎn)因素，術(shù)前精心準(zhǔn)備十分必要，包括每天用抗生素液沖洗尿道和膀胱及敏感抗生素治療，達(dá)到尿培養(yǎng)陰性再進(jìn)行手術(shù)，這樣能明顯減少術(shù)后切口感染發(fā)生率。采用負(fù)壓引流尿道吻合口周圍滲出液，對(duì)預(yù)防吻合口周圍積液和感染起重要作用。

總之，尿道非離斷式吻合術(shù)優(yōu)點(diǎn)是減少手術(shù)創(chuàng)傷，保護(hù)尿道海綿體的血供及陰莖血管神經(jīng)，這不僅有利于吻合口的愈合，同時(shí)減少了血管性性功能障礙的危險(xiǎn)因素，更好地維護(hù)了患者的生活質(zhì)量，更符合外科手術(shù)的基本原則，因此，對(duì)于短段球膜部尿道狹窄應(yīng)在條件允許情況下盡可能考慮非離斷式尿道吻合術(shù)。

1 徐月敏, 胡曉勇. 尿道狹窄和尿道成形術(shù)的相關(guān)問題.臨床泌尿外科雜志 2009; 24(7): 485-489

2 徐月敏, 宋魯杰. 尿道狹窄最佳術(shù)式選擇的探討. 現(xiàn)代泌尿外科雜志 2011; 16(2): 91-92, 97

3 Andrich DE, Mundy AR. Non-transecting anastomotic bulbar urethroplasty: a preliminary report. BJU Int 2011; 109(7): 1090-1094

4 徐月敏, 謝弘, 馮超, 等. 不離斷尿道海綿體的尿道端端吻合術(shù)治療后尿道狹窄的療效觀察. 中華泌尿外科雜志 2015; 36(12): 914-916

5 Jordan GH, Eltahawy EA, Virasoro R. The technique of vessel sparing excision and primary anastomosis for proximal bulbous urethral reconstruction. J Urol 2007; 177(5): 1799-1802

6 Palminteri E, Franco G, Berdondini E, et al. Anterior urethropla sty and effects on sexual life: which is the best technique? Minerva Urol Nefrol 2010; 62(4): 371-376

7 Barbagli G, Sansalone S, Romano G, et al. Bulbar urethroplasty: transecting vs. nontransecting techniques. Curr Opin Urol 2012; 22(6): 474-477

8 Welk BK, Kodama RT. The augmented nontransected anastomotic urethroplasty for the treatment of bulbar urethral strictures. Urology 2012; 79(4): 917-921

9 Erickson BA, Granieri MA, Meeks JJ, et al. Prospective analysis of erectile dysfunction after anterior urethroplasty: incidence and recovery of function. J Urol 2010; 183(2): 657-661

10 Bugeja S, Andrich DE, Mundy AR. Non-transecting bulbar urethroplasty. Transl Androl Urol 2015; 4(1): 41-50

（2017-04-01收稿）

A preliminary report of the non-transecting anastomotic urethroplasty in the treatment of bulbo-membranous urethral strictures

Zheng Yingjun, Wang Ping＊, Du Mingjun, Yang Wei, Jiang Hongen
Department of Urology, Shanghai Electric Power Hospital, Shanghai 200050, China Corresponding author: Wang Ping, E-mail: 18621189517@163.com

Objective To evaluate the clinical value of non-transecting anastomotic urethroplasty in the treatment of bulbo-membranous urethral strictures. Methods Clinical data of 16 patients with bulbo-membranous urethral strictures from January 2014 to December 2016 were analyzed retrospectively. For 16 patients, their average age was 41(range 18 to 65), the mean stricture or obliteration length was 2.0cm (range from 1.0～2.3cm). All patients underwent anastomotic urethroplasty without transecting the corpus spongiosum. Results All patients were followed up for 6 months to 30 months (average 16 months). The successful results (Qmax≥15ml/s) after operation were 15 (Success rate 93.8%). Urethral stricture reoccurred in a patient after 3 months, He

the second phase with flap substitution urethroplasty and recovered. Conclusion Corpus spongiosum non-transecting anastomotic urethroplasty is the best choice for short bulbo-membranous strictures (the length of strictures is less than 2.5cm), This method shows some advantages in reducing surgical trauma, protecting the blood vessels and nerves, high cure rate, long-term effect, little effect on sexual function.

urethral strictures; anastomosis, surgical

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.04.008

R 695.4

＊通訊作者，E-mail: 18621189517@163.com