陳 浩，王創(chuàng)暢，吳 偉

吳偉論治原發(fā)性高血壓合并尿微量白蛋白經(jīng)驗

陳 浩1，王創(chuàng)暢2，吳 偉2

吳偉從事中西醫(yī)結(jié)合心血管臨床30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，對治療高血壓合并尿微量白蛋白有著獨到的見解和治療經(jīng)驗。吳偉認(rèn)為原發(fā)性高血壓合并尿微量白蛋白病機是肝腎陰虛、瘀血內(nèi)阻，治療上以補益肝腎、益氣活血為法，并聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類降壓藥以減少尿蛋白，臨床治療多有效驗。

高血壓；尿微量白蛋白；補益肝腎；益氣活血

高血壓以體循環(huán)動脈壓升高為主要特征，并伴有心、腦、腎等靶器官的功能或器質(zhì)損害的臨床綜合征。高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管疾病最主要的危險因素。其中，高血壓病導(dǎo)致的早期腎損害近年來備受關(guān)注，特別是高血壓并微量白蛋白尿與靶器官損害的遠(yuǎn)期預(yù)后及死亡率密切相關(guān)。目前西醫(yī)把防治重點放在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、他汀類等藥物方面，但依然是臨床面臨的一個難題。而在整體調(diào)治和治未病理念的指導(dǎo)下，吳偉教授積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤其是運用補肝腎、調(diào)陰陽、活血化瘀的方法，自擬補腎降壓方在治療高血壓并微量白蛋白尿方面有較好的療效，積累了較豐富的治療經(jīng)驗。筆者有幸跟隨導(dǎo)師臨證學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將其論治經(jīng)驗作如下介紹。

1 高血壓病的中醫(yī)基本病因病機

高血壓病在中醫(yī)學(xué)中并無直接對應(yīng)的病名，臨床上辨證通常將其歸為“眩暈”、“頭痛”等范疇。眩暈最早見于《內(nèi)經(jīng)》，稱之為“眩冒”，《素問》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。《靈樞》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”、“上虛則眩”。漢代醫(yī)圣張仲景著《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“心下有水飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，認(rèn)為痰飲為眩暈的重要病因之一。金元時代劉完素《素問玄機原病式》中言：“所謂風(fēng)氣甚，而頭目眩運者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)?！敝鲝垙娘L(fēng)火立論?！兜は姆āゎ^?！穭t強調(diào)“無痰不做?！?。提出了痰水致眩學(xué)說。明代張景岳則強調(diào)“無虛不能作?！薄Ｓ輷弧夺t(yī)學(xué)正傳》指出：眩暈者，中風(fēng)之漸也。認(rèn)識到眩暈與中風(fēng)存在一定的聯(lián)系。眩暈病因涵蓋情志不遂、年老體衰、飲食不節(jié)、瘀血內(nèi)阻等多種，病理變化不外虛實兩端，風(fēng)、火、痰、瘀、虛是常見的病理因素。導(dǎo)師在前代認(rèn)識基礎(chǔ)上，認(rèn)為當(dāng)責(zé)之肝腎虧虛、陰陽失調(diào)、水火不濟，瘀血內(nèi)阻貫穿疾病全過程。

2 高血壓病并微量白蛋白尿的辨證論治

原發(fā)性高血壓的早期，多表現(xiàn)為肝陽上亢、陰虛火旺或肝火亢盛、痰濕中阻等實證證型。出現(xiàn)腎損害時，其病程一般多達(dá)數(shù)年之久，一則因肝腎同源，肝陰不足，日久其腎陰亦虧，致使肝腎俱虛；二則因久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)生，腎虛血瘀，則變證叢生。腎之封藏之本失司，精微外漏，臨床出現(xiàn)蛋白尿，夜尿增多。瘀血阻滯水道，或瘀血化水，泛濫肌膚則發(fā)水腫。由此可見，高血壓腎損害的主要病機是腎虛血瘀。吳偉教授認(rèn)為，高血壓腎損害早期主要病機特點為本虛標(biāo)實，其病位在肝，病根在腎，以肝腎陰虛、瘀血內(nèi)阻為基本病機，肝腎陰虛而生內(nèi)熱，煎熬津液，導(dǎo)致瘀血內(nèi)生阻滯腎之血絡(luò)，腎失封藏，精關(guān)不固，精微外泄，臨證多以虛實夾雜、上實下虛為發(fā)病特點，認(rèn)為“虛”是發(fā)病的根本，“血瘀”貫穿疾病始終。吳偉教授提出“辨病為先，辨證為次”的現(xiàn)代中醫(yī)臨床思維模式[1]，治療上堅持“治其未生、治其未發(fā)、治其未傳、治其未變、治其未復(fù)”的治未病思想[2]，臨床上推崇國醫(yī)大師鄧鐵濤教授提出的“五診十綱”診療模式，對于原發(fā)性高血壓合并尿微量白蛋白的病人，全面收集中醫(yī)四診資料辨證用藥，運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理化手段進行檢查。認(rèn)為原發(fā)性高血壓合并尿微量白蛋白屬本虛標(biāo)實之證，與心、肝、脾、腎四臟密切相關(guān)，心肝脾腎四臟虧虛為本，血瘀阻絡(luò)為標(biāo)，治療上善用補益心腎之品，以益氣活血化瘀為法，用以通腑降濁、補益肝腎，從而達(dá)到平穩(wěn)降壓、減少蛋白尿的療效。

3 治法方藥

3.1 補益心腎與活血化瘀并用 針對原發(fā)性高血壓合并尿微量白蛋白的本虛標(biāo)實的基本病機，導(dǎo)師吳偉教授主張運用補腎降壓法化裁聯(lián)合ACEI/ARB治療，在平穩(wěn)降壓、減少蛋白尿的同時，尚能對腎有保護作用，減少心血管事件，改善預(yù)后。在高血壓腎損害的治療上，臨床上多使用降壓藥物，其中AIPRI、AASK等國外大規(guī)模臨床研究顯示鈣拮抗劑、ACEI和ARB對腎臟的血流動力學(xué)更有利，ACEI、ARB在降壓以外尚具有腎保護作用[3-4]。運用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療早期糖尿病腎病尿微量白蛋白優(yōu)于單純西藥治療[5]。李昌軍等[6]運用Meta分析的方法證實ARB降低高血壓病人蛋白尿的療效優(yōu)于ACEI。付新等[7]研究發(fā)現(xiàn)在高血壓合并早期腎損害的病人中，盡早聯(lián)合用藥在有效降壓的同時可有效改善腎損害。溫淑云[8]發(fā)現(xiàn)益腎活血顆粒具有良好的保護靶器官功能，可延緩或逆轉(zhuǎn)老年性高血壓病人的腎損害，對老年性高血壓病人具有多重性腎保護作用。基于以上研究證實及吳偉教授臨床經(jīng)驗總結(jié)，認(rèn)為原發(fā)性高血壓合并尿微量白蛋白的治療，當(dāng)以補益心腎法和活血化瘀為主，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念輔以ACEI/ARB等控制血壓，中西醫(yī)結(jié)合綜合治療。

3.2 常用方藥 在臨床、教學(xué)、科研工作中，吳偉教授都倡導(dǎo)“辨病為先，辨證為次”的臨床思維模式，推崇鄧鐵濤教授提出的“五診十綱”的現(xiàn)代中醫(yī)診療思路，臨床治療原發(fā)性高血壓合并尿微量白蛋白時，本著辨證論治的原則，結(jié)合中藥藥理研究及西醫(yī)臨床指南，自擬補腎降壓方，組方：桑寄生30 g，五指毛桃30 g，淫羊藿、杜仲、仙茅、女貞子、墨旱蓮、澤瀉、巴戟天、淮山、白術(shù)、川芎、益母草各15 g。方中桑寄生用量最大，以補益肝腎，尚有降壓、鎮(zhèn)定、利尿作用；女貞子、墨旱蓮，即二至丸可滋陰益精；淫羊藿、仙茅、巴戟天即二仙湯加減可溫腎陽、補腎精；二至丸、二仙湯合用，陰陽并補，使肝腎陰陽調(diào)和。同時，益母草活血、利尿消腫，與澤瀉合用加強利尿作用；五指毛桃、白術(shù)、淮山健脾利濕，且五指毛桃溫而不燥；當(dāng)歸、川芎活血祛瘀止痛。藥理研究表明以上藥物具有擴張外周血管，利尿及改善微循環(huán)等作用，具有降壓的效果，部分藥還有抗血栓形成、降血脂等功效。臨床應(yīng)用時可根據(jù)病癥不同加減應(yīng)用。

3.3 病案舉隅

病人，男，65歲，因“反復(fù)頭暈頭痛10余年，加重2月”于2016年4月3日門診首診。10年前發(fā)現(xiàn)高血壓病，血壓最高208/120 mmHg，間斷服用絡(luò)活喜5 mg，每日1次，血壓控制不佳。最近因情緒波動頭暈頭痛癥狀加劇，伴有頭脹感，腰酸，全身乏力，雙手指端麻木感，無明顯天旋地轉(zhuǎn)及視物黑曚。平素嗜食肥甘厚味，體型較胖，運動少。父母親均患有高血壓病。近期納眠差，大便難，夜尿2～4次/日。舌紅苔黃，脈弦滑。門診就診測血壓182/106 mmHg，測尿微量白蛋白：210 mg/L，尿肌酐12 143 μmol/L，尿微量白蛋白/尿肌酐153.48 mg/g。心電圖未見明顯異常。中醫(yī)診斷為：眩暈(肝腎陰虛，瘀血內(nèi)阻)，西醫(yī)診斷：高血壓3級 極高危。西藥予厄貝沙坦膠囊150 mg，每日1次，絡(luò)活喜5 mg，每日1次。中藥予補腎降壓方化裁：桑寄生30 g，淫羊藿、杜仲、仙茅、女貞子、巴戟天、川芎、益母草各15 g。共7劑，1劑/日，水煎至200 mL溫服。4月1日復(fù)診：訴精神較前好轉(zhuǎn)，頭暈頭痛較前減輕，夜尿(2～3)次/日，大便約1次/日，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。測血壓170/95 mmHg，尿微量白蛋白：178.4 mg/L，尿肌酐：3 674 μmol/L，尿微量白蛋白/肌酐：429.7 mg/g。辨證仍為肝腎陰虛、瘀血內(nèi)阻，中醫(yī)治療顯效，原方加黃芪30 g、大黃5 g、丹參10 g，續(xù)服14劑。4月26日門診三診：病人訴頭暈頭痛較前緩解，全身乏力明顯好轉(zhuǎn)，雙手發(fā)麻感減輕，基本無腰部酸痛，納眠可，二便調(diào)，夜尿1～2次，舌淡紅，苔薄白，脈滑。測血壓維持在145～156/75～84 mmHg，中西藥繼續(xù)守上方，續(xù)服，加用我院院內(nèi)制劑升清降濁膠囊(主要成分：黃芪、虎杖、土茯苓、槐花等)6粒，門診定期隨診，定期監(jiān)測血壓、尿微量白蛋白、尿肌酐等。

4 結(jié) 語

高血壓病是現(xiàn)代社會高發(fā)病，是常見的心血管疾病，長期血壓偏高并控制不佳，久而久之會造成腎損害。在高血壓合并腎損害的臨床辨證中，肝腎陰陽兩虛占有較大比例，吳偉教授在長期臨床實踐中，運用中醫(yī)辨證論治的思想，切中病機，靈活運用補腎降壓方化裁，隨癥加減，療效顯著。認(rèn)為高血壓病伴有腎損害，以益氣活血化瘀兼以補益肝腎之法，從而達(dá)到平穩(wěn)降壓、減少蛋白尿的療效，從整體上改善病人的病情，為臨床發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢提出了新思路。

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(本文編輯王雅潔)

廣州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承項目(No．2015LP01)

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)2014級在讀碩士研究生( 廣州510405)；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

吳偉，E-mail：1668244099@qq.com

R544.1 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.09.042

1672-1349(2017)09-1140-02

2017-01-22)

引用信息：陳浩，王創(chuàng)暢，吳偉.吳偉論治原發(fā)性高血壓合并尿微量白蛋白之經(jīng)驗[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(9)：1140-1141.