低溫等離子髓核消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床效果

王飛 王丹 王秋彬

低溫等離子髓核消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床效果

王飛 王丹 王秋彬

目的 探討低溫等離子髓核消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法 選擇行低溫等離子髓核消融術(shù)治療的160例腰椎間盤突出癥患者為研究對(duì)象，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）和改良Macnab評(píng)分法分別評(píng)價(jià)手術(shù)前后患者的疼痛程度及療效。 結(jié)果 160例患者癥狀均有不同程度的改善，無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。與術(shù)前比較，術(shù)后3d、3個(gè)月腰椎間盤突出患者的VAS均明顯降低（均P＜0.05）。術(shù)后3d療效優(yōu)良率為81.25%（130/160），有效率為93.75%（150/160）；術(shù)后3個(gè)月療效優(yōu)良率為75.00%（120/160），有效率86.25%（138/160）。 結(jié)論 在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下，低溫等離子髓核消融術(shù)是一種操作簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷小、近期療效優(yōu)的腰椎間盤突出微創(chuàng)介入手術(shù)。

低溫等離子髓核消融術(shù) 腰椎間盤突出癥 臨床療效

腰椎間盤突出癥是椎間盤纖維環(huán)發(fā)生退行性改變，或外傷致椎間盤纖維環(huán)破裂，從而使髓核從裂隙中突出，刺激或壓迫到脊神經(jīng)根，繼而出現(xiàn)各種癥狀及體征的疾病。目前傳統(tǒng)治療方法是椎間盤摘除術(shù)，該術(shù)式為開放手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，常常會(huì)引起硬膜囊損傷、神經(jīng)根損傷、椎間盤炎、血管損傷、腦脊液漏、腰痛等一系列并發(fā)癥，危險(xiǎn)性大且費(fèi)用高。近年來(lái)低溫等離子髓核消融術(shù)逐漸在臨床上推廣應(yīng)用。有研究認(rèn)為，對(duì)于保守治療效果不佳、手術(shù)指征不明顯或不愿意接受外科手術(shù)的盤源性、脊髓或神經(jīng)根源性型腰椎間盤突出癥患者，低溫等離子髓核消融術(shù)較為適用[1]。本院對(duì)近年來(lái)住院的腰椎間盤突出癥患者實(shí)施了低溫等離子髓核消融術(shù)，臨床效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年4月至2014年8月在本院治療的160例腰椎間盤突出癥患者為研究對(duì)象，均行低溫等離子髓核消融術(shù)。其中男101例，女59例；年齡16～82（45±30）歲；病程（36±16）個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 美國(guó)Arthro Care System 2000等離子體組織氣化儀，17號(hào)5英寸脊柱穿刺針，美國(guó)Per－ DLE等離子刀頭，腳控消融開關(guān)，中西RJ17－DG3310C型號(hào)C型臂X線機(jī)。

1.2.2 手術(shù)步驟 患者取前曲側(cè)臥位于C型臂X線機(jī)上，患側(cè)在上，健側(cè)在下；在C型臂X線機(jī)透視下定位病變的椎間隙，標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)（腰椎棘突的患側(cè)上方8～10cm，與椎間盤平行的位置為進(jìn)針點(diǎn)；L5～S1椎間盤取髂嵴最高點(diǎn)旁開中線6～8cm處進(jìn)針），常規(guī)消毒鋪巾；2%利多卡因5ml局部浸潤(rùn)穿刺點(diǎn)、筋膜、韌帶和椎間關(guān)節(jié)處局麻（嚴(yán)禁在椎間孔接近神經(jīng)根的部位注射麻藥，以免損傷神經(jīng)根）；穿刺針與腰背平面成45°傾斜角，從進(jìn)針點(diǎn)透視下調(diào)節(jié)針尖方向與椎間盤間隙平行，穿刺針尖位于上下椎體的中央，深度達(dá)椎間盤的中后1/3（側(cè)位），中央稍偏患側(cè)（前后位）；若L5～S1穿刺方向與冠狀面呈45°～60°，與矢狀面呈35°～45°，穿刺針斜向骶尾部穿刺。穿刺成功后拔出穿刺針針芯，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下置入連接到消融主機(jī)的腰椎專用低溫消融刀頭；確定刀頭的位置確切（距椎間盤后緣約3mm），設(shè)置能量檔為3檔、腳踩消融鍵時(shí)間為0.5～1s（若有明顯刺激癥狀則立即停止，重新放置刀頭；若無(wú)明顯刺激癥狀，繼續(xù)踩消融鍵10～15s），然后勻速360°緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)刀頭進(jìn)行低溫等離子氣化消融，逆時(shí)針?lè)较蛐袣饣療崮?；將刀頭連同套管針一起拔出3mm，退至椎間盤中央，再次消融，方法同上；結(jié)束時(shí)旋出刀頭、拔出穿刺針，清潔消毒術(shù)野，粘貼敷料。手術(shù)過(guò)程中及結(jié)束時(shí)候詢問(wèn)患者的自主感覺，若有需要可行第2個(gè)椎間盤消融術(shù)。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后佩戴腰圍4周，常規(guī)服用抗生素1d（若疼痛嚴(yán)重，可用地塞米松5mg/d，連續(xù)靜脈滴注3d）。1周內(nèi)盡量少坐，多臥床休息，逐漸增加活動(dòng)量。若出現(xiàn)癥狀反復(fù)，給予非甾體藥物消炎止痛及局部理療。經(jīng)6個(gè)月觀察癥狀仍無(wú)改善，且CT或MRI復(fù)查顯示椎間盤無(wú)明顯回納，考慮行第2次低溫等離子術(shù)或傳統(tǒng)開放手術(shù)治療。

1.3 療效評(píng)估 （1）術(shù)前及術(shù)后3d、3個(gè)月采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)疼痛程度[2]：0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為中度疼痛。（2）術(shù)后3d、3個(gè)月采用改良Macnab評(píng)分法（根據(jù)臨床癥狀的改善情況）評(píng)價(jià)療效[3]：“疼痛消失，無(wú)活動(dòng)功能障礙，恢復(fù)正常工作與活動(dòng)”為優(yōu)；“疼痛消失，能從事輕工作”為良；“癥狀有所改善，仍有疼痛，不能工作”為可；“有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，需行手術(shù)治療”為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，手術(shù)前后的比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

160例患者癥狀均有不同程度的改善，無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后3d、3個(gè)月腰椎間盤突出患者的VAS分別為（2.40±0.87）、（1.71±0.52）分，與術(shù)前（6.11±0.32）分比較，均明顯降低（均P＜0.05）。術(shù)后3d療效評(píng)價(jià)為優(yōu)108例、良22例、可20例和差10例，優(yōu)良率為81.25%（130/160），有效率為93.75%（150/160）；術(shù)后3個(gè)月療效評(píng)價(jià)為優(yōu)105例、良15例、可18例和差22例，優(yōu)良率為75.00%（120/160），有效率86.25%（138/160）。

3 討論

腰椎間盤是由軟骨終板、纖維環(huán)及髓核組成，其中髓核的主要成分是膠原蛋白、蛋白多糖，椎間盤細(xì)胞的的養(yǎng)分依靠纖維環(huán)外周和椎體內(nèi)血管供應(yīng)。椎間盤發(fā)生退變時(shí)，椎間盤內(nèi)壓力約達(dá)24.07kpa[4]，嚴(yán)重影響纖維環(huán)對(duì)椎間盤中央的血液供應(yīng)，導(dǎo)致椎間盤細(xì)胞和基質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)中斷，發(fā)生髓核脫水、碎裂[5]以及組織脫水、碎裂，從而形成裂隙，即髓核物突出的通道。椎間盤突出會(huì)對(duì)神經(jīng)根造成壓迫，隨之引起神經(jīng)根水腫、滲出等炎癥反應(yīng)等。因此，解除壓迫、清除神經(jīng)根周圍致痛介質(zhì)或改善局部微循環(huán)是治療腰椎間盤突出癥的關(guān)鍵[6]。

低溫等離子射頻髓核消融術(shù)是將組織消融和射頻熱凝相結(jié)合，通過(guò)對(duì)椎間盤髓核組織進(jìn)行消融、汽化，從而降低椎間盤內(nèi)壓力，起到緩解疼痛的作用[7]。主要原理是應(yīng)用100kHz射頻使組織內(nèi)的離子（鉀離子、鈉離子等）形成等離子體，并將等離子體加速，加速的等離子體將髓核組織內(nèi)的肽鍵打斷而形成元素分子和低分子氣體（氧氣、氫氣、二氧化碳），氣體通過(guò)穿刺通道溢出，進(jìn)而解除對(duì)硬膜和神經(jīng)根的壓迫，最終達(dá)到治療目的[8]。射頻，又稱為等離子刀。等離子刀頭通過(guò)穿刺針的引導(dǎo)到達(dá)靶組織椎間盤髓核組織，使髓核達(dá)到減容、減壓，從而減輕病變對(duì)神經(jīng)根或神經(jīng)末梢的刺激，使癥狀明顯緩解。同時(shí)，去除掉部分髓核內(nèi)組織而完成椎間盤內(nèi)髓核組織的重塑，射頻熱凝使椎間盤髓核組織的膠原收縮從而固化。與其他減壓術(shù)相比，低溫等離子髓核消融術(shù)的特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、安全。低溫等離子髓核消融術(shù)只打斷組織分子結(jié)構(gòu)，只改變椎間盤的生化狀態(tài)，而不是對(duì)椎間盤的直接熱變性。在尸體研究中發(fā)現(xiàn)，髓核消融術(shù)可使髓核減壓，但不導(dǎo)致壞死；組織汽化凝固僅局限于髓核內(nèi)，而纖維環(huán)、終板和椎體不受影響；髓核消融術(shù)達(dá)到了對(duì)椎間盤的容積性摘除，且對(duì)周圍組織沒(méi)有明顯的熱和結(jié)構(gòu)性損傷，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性亦無(wú)影響[9]。與其他微創(chuàng)手術(shù)相比，低溫等離子髓核消融術(shù)具有創(chuàng)傷更小、消融更徹底、療效更好的特點(diǎn)。其適應(yīng)證如下：（1）腰腿痛，以腿痛為重者，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）神經(jīng)根損傷表現(xiàn)，如淺感覺異常、肌力下降、反射異常等；（3）經(jīng)CT或MRI證實(shí)椎間盤突出或局限性膨出，且臨床癥狀和體征與影像診斷相符。符合上述條件經(jīng)保守治療2～3個(gè)月無(wú)效者考慮行低溫等離子髓核消融術(shù)[10]。禁忌證如下：（1）有出血體質(zhì)伴有嚴(yán)重心腦血管疾病者；（2）孕婦；（3）精神障礙患者；（4）突出間盤有鈣化或骨化；（5）椎間盤間隙或椎管明顯狹窄、椎體滑脫；（6）椎間盤明顯脫出或游離進(jìn)入椎管；（7）有手術(shù)史（同一層面）或化學(xué)溶髓核術(shù)史；（8）伴有嚴(yán)重的強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；（9）椎間盤感染、椎體骨折或腫瘤；（10）有脊髓受壓變性，出現(xiàn)錐體束征；（11）椎間盤高度減少2/3，或嚴(yán)重變性或出現(xiàn)真空?？偟膩?lái)說(shuō)，低溫等離子髓核消融術(shù)是一種安全的微創(chuàng)手術(shù)，在穿刺過(guò)程中引起下肢一過(guò)性放射痛則需要稍微退針，改變進(jìn)針?lè)较蚝徒嵌?，再繼續(xù)操作，若進(jìn)針確實(shí)困難考慮選擇同節(jié)段對(duì)側(cè)間隙進(jìn)行穿刺與消融，一般不會(huì)留下明顯的后遺癥狀[11]。

低溫等離子髓核消融術(shù)操作快捷、安全、有效，整個(gè)手術(shù)治療過(guò)程僅需5～10min，術(shù)后無(wú)脊髓、神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。該術(shù)式在我國(guó)有近10年的發(fā)展，臨床用于腰椎間盤突出的療效明確。

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2015-08-18）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2015-967

313000 湖州市第一人民醫(yī)院康復(fù)科（王飛、王秋彬）；骨科（王丹）

王飛，E-mail：wangfei1234567@hotmail.com