復發(fā)性缺血性卒中相關(guān)危險因素研究進展

郝新宇 于士柱

·綜述·

復發(fā)性缺血性卒中相關(guān)危險因素研究進展

郝新宇 于士柱

缺血性卒中具有較高的病殘率、病死率和復發(fā)率。復發(fā)性缺血性卒中系指經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)或痊愈的患者再次出現(xiàn)新的癥狀，其病殘率和病死率顯著高于首次發(fā)作患者。為降低缺血性卒中復發(fā)率，為其二級預防提供相關(guān)依據(jù)，本文擬對復發(fā)性缺血性卒中相關(guān)危險因素進行綜述。

腦缺血； 卒中； 復發(fā)； 綜述

缺血性卒中是臨床常見的腦血管病類型，系缺氧、缺血和血液循環(huán)障礙導致的局部腦組織軟化壞死。好發(fā)于中老年人群。隨著我國社會人口老齡化的加劇，缺血性卒中發(fā)病率不斷上升，且具有較高的病殘率和病死率，目前已經(jīng)成為國民首位死亡原因［1］。缺血性卒中在腦血管病中所占比例較高，約為75%，流行病學調(diào)查顯示其具有較高的復發(fā)率（5%～15%），尤其是疾病首發(fā)后1～3年復發(fā)風險最高，且復發(fā)性缺血性卒中病死率較首次發(fā)作明顯升高［2］。隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的提高，對缺血性卒中的研究逐漸深入，其病死率得到一定控制，但其高復發(fā)率仍是臨床面臨的難題和關(guān)注的重點。為降低缺血性卒中復發(fā)風險，指導臨床相關(guān)預防措施的正確實施，本文擬對復發(fā)性缺血性卒中相關(guān)危險因素進行綜述。

一、復發(fā)性缺血性卒中的定義及診斷標準

參照2015年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組公布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［3］，并行頭部CT和（或）MRI檢查，最終明確診斷為缺血性卒中。復發(fā)性缺血性卒中系指缺血性卒中患者經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)或痊愈后再次發(fā)生新的癥狀。其診斷標準修訂為：既往有明確的缺血性卒中病史，此次發(fā)作有新的神經(jīng)功能缺損體征和新發(fā)臨床癥狀；既往有缺血性卒中病史，此次發(fā)作較首發(fā)癥狀和體征加重且發(fā)作時間與既往發(fā)作時間間距≥1個月；頭部CT和（或）MRI等影像學檢查證實存在新的缺血灶［4］。流行病學調(diào)查顯示，缺血性卒中復發(fā)率較高，1年內(nèi)復發(fā)率約為11.2%，首次發(fā)作后1～3年復發(fā)風險最高，10年累計復發(fā)率約為40%［5］。

二、復發(fā)性缺血性卒中相關(guān)危險因素

1.高齡 高齡可以使器官功能下降、血流速度減慢致血栓形成，年齡越大，罹患高血壓、冠心病等心血管病的風險越高，因此，老年人群是復發(fā)性缺血性卒中的高危人群。年齡與缺血性卒中發(fā)生率呈正相關(guān)關(guān)系，是缺血性卒中的重要獨立危險因素之一［6］。王娟［7］對年齡 ＞ 60 歲、高纖維蛋白原血癥、慢性支氣管炎、高血壓、冠心病、缺血性卒中家族史、心房顫動等因素進行單因素Logistic回歸分析，進一步將年齡＞60歲、高血壓、高纖維蛋白原血癥納入多因素Logistic回歸方程，結(jié)果顯示，復發(fā)性缺血性卒中患者中年齡＞60歲者占72.77%（139/191），高于其他年齡階段；且年齡＞60歲是復發(fā)性缺血性卒中的重要獨立危險因素之一。亦有研究顯示，老齡化對心血管系統(tǒng)的負擔累積效應和缺血性卒中的危險在長時間內(nèi)遞增效果明顯增加缺血性卒中復發(fā)風險，老年人群每增加10歲，缺血性卒中復發(fā)率增加1.88倍［8］。雖然無法對年齡這一危險因素進行干預，但可以呼吁老年缺血性卒中患者定期復查，密切監(jiān)測各項指標，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，因此，年齡因素仍然值得高度重視。

2.既往史 （1）高血壓病史：高血壓是缺血性卒中的獨立危險因素之一，同時也是誘發(fā)缺血性卒中復發(fā)的危險因素之一。楊曉云［9］的研究顯示，復發(fā)性缺血性卒中患者既往罹患高血壓的概率遠高于首次發(fā)作患者。高血壓是慢性病，可以增加動脈粥樣硬化易感性，持續(xù)高血壓使小動脈中層平滑肌細胞增殖，出現(xiàn)功能紊亂和結(jié)構(gòu)改變，血管壁透明樣變、纖維變性壞死，使管壁增厚、管腔狹窄，血管內(nèi)皮細胞損害，脂質(zhì)沉積于血管內(nèi)皮下方，形成微小動脈瘤，促使動脈粥樣硬化斑塊形成和進展，進而增加缺血性卒中風險；同時，血管壁增厚還可以使腦血流自動調(diào)節(jié)（CA）功能逐步轉(zhuǎn)向較高血壓水平，使動脈壓驟然下降的代償能力降低，腦組織灌注不足，從而導致缺血性卒中［10］；高血壓還可以使穿支動脈移位、基底動脈伸長、血管扭曲和逆行，引起腦血流量（CBF）減少，從而導致缺血性卒中發(fā)生或復發(fā)，因此，高血壓與缺血性卒中復發(fā)率呈線性相關(guān)。研究顯示，高血壓患者脈壓差增加與復發(fā)性缺血性卒中具有相關(guān)性，且隨著高血壓病程的延長，舒張壓升高，缺血性卒中復發(fā)風險增加［11］，提示高血壓是缺血性卒中復發(fā)的獨立危險因素之一，與上述研究結(jié)論一致。腦卒中7天內(nèi)血壓與病殘率和病死率呈“U”形相關(guān)，血壓過高或過低均提示預后不良，因此，缺血性卒中首次發(fā)作后，有效控制血壓對改善預后和預防復發(fā)具有積極作用。另有研究顯示，積極合理有效控制血壓于正常值范圍可以減少23%的缺血性卒中復發(fā)［12］。目前，高血壓知曉率、血壓達標率和有效控制率較低，防控形式較嚴峻，因此，對于缺血性卒中患者應定期規(guī)律測量血壓，以利于早發(fā)現(xiàn)和早治療復發(fā)性缺血性卒中。（2）糖尿病病史：糖尿病是以高血糖為主要特征的代謝性疾病，持續(xù)高血糖和長期代謝紊亂可以導致血管內(nèi)皮細胞損害，血管基底膜變厚、變性壞死，促進膽固醇合成，加速動脈粥樣硬化，從而導致腦卒中，是缺血性卒中的主要病因之一［13］。缺血性卒中合并糖尿病患者的血管條件較正常人群差，代謝障礙更易誘發(fā)體內(nèi)血液微循環(huán)障礙，促進血栓形成，導致缺血性卒中復發(fā)。研究顯示，缺血性卒中合并糖尿病患者缺血性卒中復發(fā)率是非合并者的2～4倍，監(jiān)測并控制血糖可以有效預防缺血性卒中復發(fā)［14］。另有研究顯示，腦穿支動脈供血區(qū)發(fā)生缺血性卒中和腦血管損傷均與糖尿病誘發(fā)的微血管病變密切相關(guān)［15］。積極降低膽固醇預防腦卒中再發(fā)研究（SPARCL）顯示，糖尿病可以顯著增加缺血性卒中復發(fā)風險［15］，因此認為，長期高血糖與加速動脈粥樣硬化斑塊形成有關(guān)。臨床應密切關(guān)注缺血性卒中合并糖尿病患者的血糖變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常應及時控制，重視其二級預防。此外，糖尿病一旦伴發(fā)血清脂質(zhì)或血漿滲透壓升高，更易誘發(fā)微血管內(nèi)血栓形成、血流受阻、血液黏稠度升高，引起冠狀動脈供血不足，導致心肌缺血、收縮力下降，加之高血壓、冠心病導致的心臟受累和心律失常，進一步誘發(fā)心功能衰竭，在上述因素的作用下發(fā)生腦血管供血不足，一旦失控則導致缺血性卒中復發(fā)。由此可見，高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病互相影響，進而導致缺血性卒中復發(fā)，提示對于同時罹患高血壓、糖尿病等的缺血性卒中患者，應提高對自身身體狀況的注意。（3）高脂血癥病史：高脂血癥具有極強的致腦血管病作用，特別是血清脂質(zhì)代謝紊亂合并其他如胰島素抵抗、高血糖和糖耐量異常、高胰島素血癥時。血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）水平升高是動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的主要危險因素，從而導致缺血性卒中復發(fā)。左翃和鄧有琦［16］的研究顯示，男性復發(fā)性缺血性卒中患者血清脂質(zhì)代謝障礙發(fā)生率高于首次發(fā)作者，高脂血癥是男性缺血性卒中復發(fā)的危險因素之一。因此，應通過相關(guān)生活干預和應用調(diào)脂藥以穩(wěn)定缺血性卒中患者血清脂質(zhì)水平，降低缺血性卒中復發(fā)率。（4）高同型半胱氨酸血癥：高同型半胱氨酸血癥是動脈粥樣硬化的獨立危險因素，亦是缺血性卒中的危險因素。同型半胱氨酸（Hcy）可以使血管平滑肌細胞老化或纖維化，還可以通過與脂蛋白結(jié)合促進動脈粥樣硬化；此外，同型半胱氨酸可以促進血小板聚集和黏附，從而誘發(fā)血栓形成，導致缺血性卒中復發(fā)。關(guān)欣穎和李慧［17］的研究顯示，高同型半胱氨酸血癥與缺血性卒中復發(fā)密切相關(guān)。因此，對于首次發(fā)作患者，應積極干預高同型半胱氨酸血癥，對降低缺血性卒中復發(fā)率具有積極作用。（5）心房顫動：心房顫動是臨床常見的心律失常，系心房呈現(xiàn)無序激動和無效收縮的房性節(jié)律現(xiàn)象，＞80歲老年人群患病率＞30%［18］，是復發(fā)性缺血性卒中的獨立危險因素之一，尤其是風濕性心臟病伴心臟瓣膜病患者。心房顫動易使心腔內(nèi)附壁血栓脫落，可能造成肺栓塞和缺血性卒中等。血栓栓塞是心房顫動病殘和病死的主要原因，缺血性卒中是其中最常見類型。研究顯示，復發(fā)性缺血性卒中與心房顫動病史密切相關(guān)，約19.7%的缺血性卒中患者于首次發(fā)作1年內(nèi)因心房顫動致缺血性卒中復發(fā)［19］。缺血性卒中患者一旦伴心房顫動病史，可能出現(xiàn)病情加重、預后不良等現(xiàn)象，因此，對于心房顫動患者，應盡快予抗凝治療。（6）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：短暫性腦缺血發(fā)作系局灶性腦動脈供血不足引起一系列短暫性、可逆性神經(jīng)功能缺損癥狀。陳于祥等［20］的研究顯示，短暫性腦缺血發(fā)作明顯增加缺血性卒中復發(fā)率。短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)病機制與動脈粥樣硬化等血管病變、微栓子形成、血液成分改變和血流動力學改變等危險因素有關(guān)。缺血性卒中患者一旦反復出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，提示其血管狀況、血液成分、血液微循環(huán)等可能存在異常，易誘發(fā)復發(fā)性缺血性卒中。研究顯示，ABCD評分呈高危的患者短暫性腦缺血發(fā)作2天內(nèi)缺血性卒中發(fā)生率為8.2%，且每例患者均有可能發(fā)生完全性缺血性卒中或缺血性卒中復發(fā)［21］。因此，對于短暫性腦缺血發(fā)作的患者，應積極尋找病因并及時消除誘發(fā)因素，改善預后。

3.不良生活習慣 （1）酗酒：大量飲酒可以引起交感神經(jīng)興奮，導致血管痙攣；還可以使血液呈高凝狀態(tài)，腦血流量（CBF）減少，導致缺血性卒中患者血壓升高，從而誘發(fā)缺血性卒中復發(fā)。（2）吸煙：煙草含有濃度較高的一氧化碳，其對血紅蛋白親和力高，易引起氧含量減少，導致血清脂質(zhì)代謝紊亂和動脈粥樣硬化，進而出現(xiàn)血管堵塞、血小板聚集、血液黏稠度增加、凝血功能增強，進一步造成血壓升高。同時，煙草中尼古丁成分可以引起血管運動中樞興奮、小動脈收縮，從而增加周圍血管阻力；長期攝入尼古丁還可以刺激交感神經(jīng)而導致血管收縮、血壓升高。有文獻報道，即使僅吸一支煙也可以使心率增快、血壓升高、心輸出量增加和血管壁彈性降低［22］。張文華和牛玉秋［23］發(fā)現(xiàn)，復發(fā)性缺血性卒中患者吸煙比例高于首次發(fā)作者，表明戒煙是預防缺血性卒中發(fā)生和復發(fā)的有效方法之一。（3）作息時間不規(guī)律：不規(guī)律、不合理的作息習慣可能打亂器官正常的休息與排毒時間，從而使新陳代謝紊亂，導致血液黏稠度增加，腦血流量減少，從而導致缺血性卒中復發(fā)。（4）飲食習慣不規(guī)律：膳食結(jié)構(gòu)失衡、飲食饑飽不調(diào)是誘發(fā)缺血性卒中復發(fā)的重要原因。對于缺血性卒中合并高血壓或糖尿病患者，日常飲食應嚴格低糖、低鈉、低脂。高熱量、油膩、高甜度食物含較多脂肪和糖類，人體吸收后易誘發(fā)血清脂質(zhì)和血糖水平升高，導致高脂血癥、糖尿病、冠心病和動脈粥樣硬化等，從而導致缺血性卒中的發(fā)生或復發(fā)。此外，高鈉飲食也可能誘發(fā)高血壓，造成腦血管損害。（5）精神緊張、情緒不穩(wěn)：缺血性卒中患者常遺留不同程度功能障礙，造成強大精神壓力，從而產(chǎn)生急躁、焦慮、抑郁、悲觀、失望、激動、厭世等不良情緒，神經(jīng)處于緊張狀態(tài)，刺激交感神經(jīng)興奮，導致血管收縮、心跳加速，引起血壓波動和腦血管痙攣，加重腦組織缺血，導致缺血性卒中復發(fā)。曹丹陽等［24］認為，精神緊張等不良習慣導致的血壓升高是引起缺血性卒中復發(fā)的重要危險因素。

4.其他 異常低血壓、低血糖也可能誘使缺血性卒中復發(fā)，其原因在于，血壓、血糖較低導致腦灌注壓（CPP）降低，腦循環(huán)出現(xiàn)短暫性障礙，腦組織缺氧而致。此外，缺血性卒中患者出現(xiàn)便秘時，用力排便可以導致腦血管壓力增加，或氣候變化可以引起腦血管異常，均有可能誘使缺血性卒中復發(fā)。此外，患者出院后未積極配合醫(yī)囑進行治療、未按時服藥，從而導致代謝紊亂，血壓、血糖、血清脂質(zhì)等無法穩(wěn)定，亦可使缺血性卒中復發(fā)。

三、復發(fā)性缺血性卒中的治療

1.飲食干預 合理膳食是控制缺血性卒中復發(fā)的重要措施之一。應改變不良飲食習慣，制定食譜，合理飲食。盡量做到規(guī)律飲食、按時進食、避免過飽或饑餓狀態(tài)不進食；宜飲茶，戒煙戒酒，避免食用辛辣等刺激性食物；制定食譜，爭取做到飲食多樣化，并以清淡口味為主，盡可能攝取營養(yǎng)豐富、低糖、低鈉、低脂、低膽固醇食物；多食用高維生素、易消化食物，適量飲水，保持排便通暢。

2.心理干預 各種心理刺激均可導致缺血性卒中復發(fā)，而缺血性卒中也易導致心理障礙，表現(xiàn)為緊張、易激惹、情緒不穩(wěn)、焦慮和抑郁等；而且疾病后期的康復治療多在家庭中完成，也給患者家屬帶來較大心理負面影響，若不及時疏導，影響患者治療積極性，導致缺血性卒中復發(fā)。臨床醫(yī)護人員應及時做好患者心理疏導，了解其內(nèi)心想法，給予支持與照顧，以耐心、熱情、認真的工作態(tài)度鼓勵患者及其家屬，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病、健康生活的信心，使患者能夠保持平常樂觀的心態(tài)以積極配合治療。

3.康復訓練 缺血性卒中進入康復期時，應結(jié)合患者具體情況制定相關(guān)康復訓練計劃并正確實施。研究顯示，早期坐位、立位和行走訓練可以促進基礎運動功能和平衡功能的康復，治療腦卒中后重度運動障礙患者安全、有效［25］。目前對于缺血性卒中急性期的康復治療尚無統(tǒng)一標準，優(yōu)化康復流程、促進康復精準化以探尋符合我國國情的康復管理模式勢在必行［26］。患者應保持生活作息時間規(guī)律，保證睡眠良好充足，避免疲勞；定期開窗通風，使室內(nèi)空氣清新、氧氣充足；適量進行戶外運動，增強抵抗力和免疫力，均可以預防腦卒中復發(fā)。

4.健康宣教 腦血管病是多危險因素性疾病，當個體存在一項或多項危險因素時，其罹患腦卒中的風險顯著增加。因此腦血管病的一級預防至關(guān)重要［27］。臨床醫(yī)護人員應根據(jù)缺血性卒中患者的詳細病因和生活習慣進行有針對性和及時有效的健康教育。患者住院期間做好缺血性卒中預防、治療和預后等相關(guān)知識宣教以及生活飲食指導，出院后做到定期隨訪，加強患者及其家屬對疾病病因、誘發(fā)因素、藥物治療和健康生活方式的認知，培養(yǎng)家屬支持治療意識，增強患者自我管理能力，促使患者自愿糾正不良生活習慣、采取健康積極的生活行為和方式，提高自我保健意識，從而減少誘發(fā)因素的影響，防止缺血性卒中復發(fā)。

5.二級預防 首先應對危險因素進行二級預防。高血壓患者予個體化抗高血壓治療；重視糖尿病早期篩查、預防、診斷與治療；積極控制血清脂質(zhì)；非心源性卒中的抗栓治療、心源性卒中的抗凝治療和介入治療，均可以預防腦卒中復發(fā)。缺血性卒中具有多重病因、多重發(fā)病機制和多重臨床表現(xiàn)的特點［28?29］，二級預防措施除須具有普遍性外，還應針對不同病因和發(fā)病機制采取側(cè)重點不同的預防措施。腦小血管的二級預防重點包括控制血壓和血壓變異性、調(diào)脂治療和抗血小板治療。心源性栓塞的二級預防重點是抗凝治療。動脈粥樣硬化性缺血性卒中的二級預防重點是控制血壓、調(diào)脂治療和抗血小板治療。顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄推薦強化調(diào)脂治療和抗血小板治療，不推薦抗凝治療。血管狹窄的介入治療應慎重，支架植入術(shù)后再狹窄患者缺血事件復發(fā)率較高［30］。

四、小結(jié)

復發(fā)性缺血性卒中相關(guān)危險因素復雜多樣，主要包括四方面：高齡，既往史（高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、心房顫動、短暫性腦缺血發(fā)作），不良生活習慣（酗酒、吸煙、作息時間不規(guī)律、飲食習慣不規(guī)律、精神緊張和情緒不穩(wěn)）以及其他，積極治療、控制或定期監(jiān)測上述危險因素，對降低缺血性卒中復發(fā)風險具有重要意義。缺血性卒中患者的康復訓練多在醫(yī)院外或家庭中進行，因此，是否正確掌握疾病相關(guān)醫(yī)療基礎知識、是否保持健康生活方式、是否進行康復訓煉以減少缺血性卒中復發(fā)相關(guān)危險因素尤為重要。臨床醫(yī)護人員應對患者及其家屬進行預后健康指導，包括飲食指導、心理指導和康復指導等，告知患者必須遵照醫(yī)囑、定期復查。尤應提醒老年缺血性卒中患者注意復發(fā)性缺血性卒中的危險因素，如高齡、既往史和不良生活習慣等；合并其他相關(guān)疾病的缺血性卒中患者應有效控制病因、定期監(jiān)控；存在不良生活習慣的缺血性卒中患者，應及時糾正，提高自我管理能力，采取健康生活方式。

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Research progress on risk factors for recurrent ischemic stroke

HAO Xin?yu1,YU Shi?zhu2
1Department of Neurology,Tianjin Beichen Hospital,Tianjin 300400,China
2Tianjin Medical University General Hospital;Tianjin Neurological Institute;Tianjin Key Laboratory of Injury,Variation and Regeneration of Nervous System;Key Laboratory of Post?trauma Neuro?repair and Regeneration in Central Nervous System,Ministry of Education,Tianjin 300052,China
Corresponding author:HAO Xin?yu(Email:lily-hxy@163.com)

Ischemic stroke has a high disability rate,mortality and recurrence rate.The term of recurrent ischemic stroke is patient's conditions occur again after improvement or recovery of ischemic stroke.The disability rate and mortality of recurrent ischemic stroke will be significantly higher than those after the first onset.In this paper,the related risk factors for recurrent ischemic stroke were reviewed to provide the basis of secondary prevention for ischemic stroke,and to reduce the incidence of recurrent ischemic stroke.

Brain ischemia; Stroke; Recurrence; Review

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.10.011

天津市北辰區(qū)科技發(fā)展計劃項目（項目編號：BC2014-18）

300400天津市北辰醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（郝新宇）；300052天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 天津市神經(jīng)病學研究所 天津市神經(jīng)損傷變異與再生重點實驗室 教育部中樞創(chuàng)傷修復與再生重點實驗室（于士柱）

郝新宇（Email：lily-hxy@163.com）

This study was supported by Science and Technology Development Project of Beichen District,Tianjin,China(No.BC2014-18).

2017?08?21）