帶狀皰疹急性期皮神經(jīng)阻滯對帶狀皰疹神經(jīng)痛影響

杜紅

[摘 要] 目的：探討帶狀皰疹急性期皮神經(jīng)阻滯對帶狀皰疹神經(jīng)痛和患者免疫功能及炎癥反應(yīng)的影響。方法：選擇2015年3月至2016年3月擬在我院疼痛科進行治療的帶狀皰疹急性期患者100例，隨機分為實驗組（A組，48例）和對照組（B組，52例）。B組患者采用藥物治療，A組患者在藥物治療的基礎(chǔ)上加用皮神經(jīng)阻滯治療。分別于治療前（T1）、治療后（T2）進行視覺模擬評分（VAS）、以及療效評價，并于T1、T2時刻分別抽取患者的血液10ml檢測患者血清中炎癥因子（TNF-α、IL-2、IL-4）以及T淋巴細胞亞群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）的變化。結(jié)果：2組患者年齡、性別比、病變部位情況相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性；2組患者T1時點的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，T2時點A組患者的VAS評分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且A組總有效人數(shù)明顯高于B組、無效人數(shù)明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；2組患者外周血中炎癥因子TNF-α、IL-2、IL-4治療前后相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療前T淋巴細胞亞群相比CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后A、B2組患者CD4+、CD4+/CD8+明顯低于治療前，但2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：帶狀皰疹急性期患者的免疫狀態(tài)明顯下降，皮神經(jīng)阻滯能夠有效的減輕帶狀皰疹后神經(jīng)痛，效果顯著，但對患者的免疫調(diào)節(jié)功能無明顯作用。

[關(guān)鍵詞] 帶狀皰疹；后遺神經(jīng)痛；皮神經(jīng)阻滯

中圖分類號：R63 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）06-067-03

DOI：10.11876/mimt201606025

帶狀皰疹是一種由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的疾病，急性期劇烈的神經(jīng)痛和頑固的后遺神經(jīng)痛不僅嚴重影響了患者的日常生活而且也損傷了患者的身心健康。目前國內(nèi)外臨床上主要采用抗病毒、鎮(zhèn)痛和促進神經(jīng)修復(fù)三種方法來治療帶狀皰疹病毒[1-2]。臨床常用的鎮(zhèn)痛方法主要有在腦脊髓神經(jīng)、交感神經(jīng)等神經(jīng)周圍注射藥物進行神經(jīng)阻滯以及脈沖射頻、超短波、微波等理療方法[3-5]。有研究表明水痘-帶狀皰疹會使患者的細胞免疫功能發(fā)生紊亂，同時也會引起Th1和Th2表達水平會明顯降低，因此與Th1和Th2相關(guān)的炎癥因子的表達也可能會發(fā)生改變，因此本研究將探討皮神經(jīng)阻滯對帶狀皰疹急性期神經(jīng)痛的治療效果以及對免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月至2016年3月擬在我院疼痛科進行治療的帶狀皰疹急性期患者100例，隨機分為實驗組（A組，48例）和對照組（B組，52例）。選擇標準：所有患者臨床癥狀、體征、實驗室檢查已經(jīng)確診為帶狀皰疹，病程<7天且就診前未采用任何治療措施，帶狀皰疹區(qū)域未發(fā)生其它的感染，患者心、肺、肝、腎功能正常，無惡性腫瘤，無系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫性疾病，近期未服用激素類、免疫抑制劑等藥物。2組患者年齡、性別比、病變部位情況相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準且所有患者均知情并簽署同意書。

1.2 方法

B組患者口服抗病毒藥伐昔洛韋1g/次，一天3次，連續(xù)服用10天，鎮(zhèn)痛藥加巴噴丁，一天3次，具體劑量如下：加巴噴丁第1天600mg/d，第2天900mg/d，第3～7天900～1200mg/d，第8天以后1200～1800mg/d，根據(jù)患者的病情調(diào)整藥物的服用時間；A組患者在服用加巴噴丁和伐昔洛韋的基礎(chǔ)上同時于皮損最嚴重、疼痛最明顯的病變區(qū)域進行皮神經(jīng)阻滯治療，根據(jù)皰疹疼痛部位確定相應(yīng)的受累神經(jīng)，采用三叉神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯、骶管阻滯、椎旁神經(jīng)組織、星狀神經(jīng)阻滯。神經(jīng)阻滯藥物配置為：甲強龍40mg+腺苷鈷胺0.5mg+0.3%的利多卡因共10～15mL，每個阻滯點注射2～3mL，每次注射總量不超過15mL，4～5d施行一次阻滯，根據(jù)疼痛緩解情況調(diào)節(jié)阻滯時間間隔，疼痛緩解7d以上可以停止治療。

1.3 觀察指標

分別于治療前（T1）以及治療后（T2）對患者進行VAS評分（具體評分指標如下）并在T1、T2時點抽取患者外周靜脈血10mL，檢測患者血清中炎癥因子（TNF-α、IL-2、IL-4）以及T淋巴細胞亞群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）變化。

VAS評分標準：0分表示無痛；1～3分為輕度疼痛，患者可以忍受不影響睡眠；4～6分為患者中度疼痛，尚能忍受但影響睡眠；7～10分為患者重度疼痛，疼痛難忍，嚴重影響睡眠和正常生活。

治療效果評價：患者疼痛為無痛時為顯效；中度疼痛為有效；中度疼痛為無效；顯效人數(shù)+有效人數(shù)=總有效人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗和方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后VAS以及治療效果的比較

2組患者T1時點的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，T2時點A組患者的VAS評分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且A組總有效人數(shù)明顯高于B組、無效人數(shù)明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 2組患者治療前后炎癥因子和T淋巴細胞亞群變化情況

2組患者外周血中炎癥因子TNF-α、IL-2、IL-4治療前后相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療前T淋巴細胞亞群相比CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后A、B2組患者CD4+、CD4+/CD8+明顯低于治療前，但2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

3 討論

帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)病機制復(fù)雜，目前尚未明確。有研究表明，初次感染水痘-帶狀皰疹病毒后，病毒會潛藏在患者的感覺神經(jīng)節(jié)中，當患者免疫力低下的時候，病毒會活化繁殖，引起神經(jīng)節(jié)的廣泛炎性改變并沿著感覺神經(jīng)節(jié)的中樞支和周圍支擴散進而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，主要表現(xiàn)為神經(jīng)元及相應(yīng)的神經(jīng)纖維的炎性損傷、出血壞死及神經(jīng)脫髓鞘改變，背根神經(jīng)節(jié)的淋巴細胞浸潤可引起軟腦膜炎和節(jié)段性的脊髓炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性改變可以產(chǎn)生病理性的致敏和異位沖動和損傷感受器使中樞突觸再生而產(chǎn)生中樞致敏[6-8]。帶狀皰疹急性期引起的病理性疼痛已經(jīng)成為臨床醫(yī)生診治帶狀皰疹疾病的重要關(guān)注點。臨床上治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的治療方法很多，但單一治療方法并不能很好有效的緩解疼痛[9-10]。新近研究提示神經(jīng)阻滯方法能夠迅速有效的控制疼痛[11-13]。皮神經(jīng)阻滯主要將局麻藥、激素和促進神經(jīng)生長的藥物注射到帶狀皰疹的皮損區(qū)，這些藥物可以通過神經(jīng)末梢運送到脊髓背根神經(jīng)節(jié)和交感神經(jīng)節(jié)細胞減輕和消除外周神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)體統(tǒng)的炎癥，進而來緩解疼痛。

本研究中，2組患者術(shù)前一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。治療前2組患者的VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異，表明2組患者的疼痛程度以及焦慮程度一樣，而治療兩周后A組患者的VAS評分明顯低于B組且A組總有效人數(shù)明顯高于B組、無效人數(shù)明顯低于B組，這組要是由于A組患者加用了皮神經(jīng)阻滯。本研究中皮神經(jīng)阻滯主要使用了3種藥物，其中甲強龍屬于激素類藥物具有抗炎、抗過敏、免疫抑制的作用，能夠通過減少炎癥部位免疫細胞數(shù)量以及前列腺素等相關(guān)物質(zhì)的生成釋放，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制并減少神經(jīng)組織的炎癥反應(yīng)，減少神經(jīng)組織損傷程度，同時組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化的建立，從而能夠最大程度的減輕疼痛癥狀，局麻藥利多卡因能夠阻斷疼痛的傳導(dǎo)，進而抑制疼痛的惡性循環(huán)以及疼痛反射性引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，改善皮損部位的血供，加快組織的恢復(fù)，腺苷鈷胺是一種氰鈷型維生素B12的同類物質(zhì)，易于被人體吸收利用，具有較強的組織細胞親和力，能夠促進神經(jīng)細胞的生長，維持神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘的完整性[14-16]。

水痘-帶狀皰疹病毒的感染常引起機體體液免疫和細胞免疫的激活，而細胞免疫起主要作用，而Th1細胞和Th1細胞的平衡穩(wěn)定則是維持細胞免疫功能的重要基礎(chǔ)。Th1細胞主要表達TNF-α、IL-2，Th2細胞主要表達IL-4。本研究結(jié)果表明2組患者治療前后炎癥細胞因子的表達水平?jīng)]有明顯差異，提示皮神經(jīng)阻滯并沒有對患者的免疫產(chǎn)生影響。Th細胞中對免疫調(diào)節(jié)其促進作用的主要是T細胞亞群，有研究表明早期監(jiān)測T細胞亞群的變化有助于對帶狀皰疹患者病情的判定。本研究中治療前2組患者T淋巴細胞亞群相比CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而治療后A、B2組患者CD4+、CD4+/CD8+明顯低于治療前，表明患者的細胞免疫狀態(tài)很差，但組間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明皮神經(jīng)阻滯對患者的免疫功能并未產(chǎn)生影響。

綜上所述，帶狀皰疹急性期患者的免疫狀態(tài)明顯下降，皮神經(jīng)阻滯能夠有效的減輕帶狀皰疹后神經(jīng)痛，效果顯著，但對患者的免疫調(diào)節(jié)功能無明顯作用。

參 考 文 獻

[1] Ernassiere C. Systemic acyclovir reaction subsequent acyclovir contact allergy： which systemic antivairal drug should then be sued[J]？ Contact Dermatitis，2003，49（3）：155-157

[2] Van W. The PINE study of epidural steroids and local anaesthetics to prevent postherpetic neuralgia： a randomized controlled trial[J]. Lancet， 2006，367（9506）：219-124.

[3] Pappagalo M. Heterogenous patterns of sensory dusfuction in postherpetic neuralgia suggest multiple pathophysiologic mechanisms[J]. Anesthesiology， 2000，92（3）：691-698.

[4] Gowrishankar， k. Characterization of the host immune response in human Ganglia after herpes zoster[J]. J Virol，2010，84（17）：8861-8870.

[5] Rowbotham MC， Baron R， Petersen KL. Spectrum of pain mechanisms contributing to postherpetic neuralgia[J]. Elsevier Science， 2001， 7（6）：183-195.

[6] Johnson RW， Dworkm RH. Treatment of herpes zoster and post herpetic neuralgia[J]. BMJ，2003，326（9）：748-750

[7] Gialloreti LE， Merito M， Pezzori P. Epedemiology and economic burden of herpes zoster and post-herpetic neuralgia in Italy： a retrospective， population based study[J]. BMC Infect Dis， 2010，10（12）：230-241.

[8] Johnson R， Mcelhaney J， Pedalino B. Prevention of herpes zoster and its painful and debilitating complications[J]. Int J Infect Dis. 2007，22（12）：43-48

[9] Petersen KL， Rice FL， Farhadi M. Natural history of cutaneous innervation following herpes zoster[J]. Pain， 2010，150（1）：75-82.

[10] Oaklander AL. Mechanism of pain and itch caused by herpes zoster shingles[J]. J Pain. 2008，9（1）：10-18.

[11] Gowrishankar K. Characterization of the host immune response in human Ganglia agter herpes zoster[J]. J Virol， 2010，84（17）：8861-8870

[12] Dmello R， Dickenson AH. Spinal cord mechanisms of pain[J]. BJA， 2008，101（1）：8-16.

[13] Davies SJ， Harding LM， Baranowski AP. A novel treatment of postherpetic neuralgia using peppermint oil[J]. Clin J Pian， 2002， 18（2）：200-202.

[14] Dworkin RH， Oconnor AB， Backonja M. Pharmacological management of neuropathic pain： evidence based recommendations[J]. Pain， 2007，132（2）：237-251.

[15] Ledeboer， A. Minocycline attenuates mechanical allodynia and proinflammatory cytokine expression in rat models of pai facilitation[J]. Pain， 2005，115（12）：771-83.

[16] Costigan M， Woolf CJ. No dream no pain， closing the spinal gate[J]. Cell，2002，108（3）：297-300.