大直徑股骨頭假體在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期不穩(wěn)定翻修術(shù)中應(yīng)用

成亮　鄒天明　蔡小強(qiáng)　沈軍　朱國(guó)清

[摘 要] 目的：探討大直徑股骨頭假體在人工全髖關(guān)節(jié)置換（Total hip arthroplasty，THA）術(shù)后早期不穩(wěn)定翻修術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：以我院2013年4月～2015年4月收治的117例THA術(shù)后早期不穩(wěn)定接受翻修術(shù)的患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。按照患者股骨頭假體直徑，將采用36 mm直徑股骨頭假體翻修的54例患者納入A組，將采用28 mm直徑股骨頭假體翻修的63例患者納入B組。比較兩組患者手術(shù)情況、Harris評(píng)分變化及術(shù)后1年關(guān)節(jié)活動(dòng)度及假體脫位、假體磨損情況，分析大直徑股骨頭假體的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果：兩組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等手術(shù)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后均未見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分均較術(shù)前升高，A組術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組術(shù)后1年關(guān)節(jié)活動(dòng)度、假體磨損率高于B組，其假體脫位數(shù)低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：大直徑股骨頭假體在THA術(shù)后早期不穩(wěn)定翻修術(shù)中具有確切的療效與良好的安全性，對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善具有積極意義，且能夠明顯降低假體脫位風(fēng)險(xiǎn)，但較大的直徑可能加劇假體磨損。

[關(guān)鍵詞] 大直徑股骨頭假體；人工全髖關(guān)節(jié)置換；早期不穩(wěn)定；翻修

中圖分類(lèi)號(hào)：R684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2016）06-080-03

DOI：10.11876/mimt201606030

人工全髖關(guān)節(jié)置換（Total hip arthroplasty，THA）是治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病的成熟方案，其在解除患者痛苦、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量等方面價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可[1]。術(shù)后早期不穩(wěn)定是THA常見(jiàn)的并發(fā)癥之一 [2]。在翻修術(shù)中，骨缺損的修復(fù)與重建、假體選擇與假體固定方法均是影響手術(shù)效果與安全性的關(guān)鍵，但目前臨床關(guān)于股骨頭假體直徑的選擇及其對(duì)患者預(yù)后的影響尚存在爭(zhēng)議[3]。為尋求更為穩(wěn)定、可靠的翻修方案，本研究就股骨頭假體直徑選擇進(jìn)行了探究，現(xiàn)將方法與結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2013年4月—2015年4月收治的117例THA術(shù)后早期不穩(wěn)定接受翻修術(shù)的患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。按照患者股骨頭假體直徑，將采用36 mm直徑股骨頭假體翻修的54例患者納入A組，將采用28 mm直徑股骨頭假體翻修的63例患者納入B組。兩組患者年齡、THA至翻修時(shí)間、性別比例、THA病因、病變部位等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），本臨床研究具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

選取標(biāo)準(zhǔn)：1）行THA后發(fā)生早期不穩(wěn)定，于THA術(shù)后6個(gè)月內(nèi)接受首次翻修治療，且翻修成功[4]；2）單側(cè)髖關(guān)節(jié)病變；3）隨訪資料完整，隨訪時(shí)間≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并心肺疾病、糖尿病、免疫系統(tǒng)病變或凝血功能障礙；2）合并重度骨質(zhì)疏松，患側(cè)外展肌力減弱或喪失；3）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥30 kg/m2。

1.3 方法

兩組患者均接受翻修術(shù)，A組股骨頭假體直徑為36 mm，B組股骨頭假體直徑為28 mm，術(shù)中及術(shù)后處理方法參照文獻(xiàn)[5]。

比較兩組患者手術(shù)情況、術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分變化及術(shù)后1年關(guān)節(jié)活動(dòng)度及假體脫位、假體磨損情況，術(shù)后1年假體直徑減小≥1 mm即判定為假體磨損[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，滿(mǎn)足正態(tài)分布且方差齊性則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊，則采用校正t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

兩組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等手術(shù)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。兩組患者術(shù)后均未見(jiàn)脫位、感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 Harris評(píng)分變化

兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分均較術(shù)前升高，A組術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 隨訪結(jié)果

A組術(shù)后1年關(guān)節(jié)活動(dòng)度、假體磨損率高于B組，其假體脫位數(shù)低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

人工THA術(shù)后早期不穩(wěn)定是指術(shù)后假體無(wú)法獲得良好的即刻穩(wěn)定性，造成術(shù)后早期不穩(wěn)定的原因主要包括手術(shù)入路選擇不當(dāng)、假體安防位置不適、假體放置部位存在異物、手術(shù)技巧不規(guī)范等，患者常表現(xiàn)為疼痛持續(xù)無(wú)法緩解、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限、髖臼假體位置不良，嚴(yán)重者可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)力學(xué)結(jié)構(gòu)破壞，故多數(shù)患者需于術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)接受翻修術(shù)治療[7]。THA術(shù)后翻修較初次THA手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更高、難度更大，故股骨模板測(cè)量、翻修假體選擇等環(huán)節(jié)的評(píng)估應(yīng)更為謹(jǐn)慎[8]。

有學(xué)者認(rèn)為，增加股骨頭頸比是降低翻修術(shù)后假體撞擊的理想方案，即通過(guò)選擇大直徑股骨頭假體，增加髖關(guān)節(jié)無(wú)撞擊的活動(dòng)范圍，在假體未發(fā)生撞擊時(shí)增加脫出距離，可有效降低假體脫位風(fēng)險(xiǎn)[9]。但也有學(xué)者指出，選擇小直徑假體方為保證假體間襯墊厚度，避免假體因長(zhǎng)期磨損導(dǎo)致生物力學(xué)惰性上升的關(guān)鍵[10]。為明確股骨頭假體的直徑選擇，本研究對(duì)117例患者進(jìn)行了回顧性分析，在髖關(guān)節(jié)功能的比較中，可以發(fā)現(xiàn)， A組術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分更高，說(shuō)明大直徑股骨頭假體對(duì)于改善患者術(shù)后長(zhǎng)期髖關(guān)節(jié)功能具有更為積極的意義，這是由于大直徑股骨頭假體能夠減少假體與假體間、假體與髖骨間碰撞，增加假體與髖骨邊距離，保證假體與髖臼結(jié)合的穩(wěn)定性，從而有效降低假體脫位風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。本研究A組術(shù)后1年假體脫位率低于B組，印證了上述結(jié)論。大直徑股骨頭假體能夠在提升髖關(guān)節(jié)擺動(dòng)角度的同時(shí)，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)外旋和屈曲能力的改善[14]，故本研究A組術(shù)后1年關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于B組。在隨訪中，筆者亦發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)后1年假體磨損率高于B組，與Kinkel等[15]研究結(jié)果一致，考慮與股骨頭假體直徑的增加需縮減假體間襯墊厚度有關(guān)。由于長(zhǎng)期磨損可導(dǎo)致骨溶解，引發(fā)假體骨性結(jié)構(gòu)力學(xué)性能下降甚至假體松動(dòng)[16]，因此，如何有效避免大直徑股骨頭假體術(shù)后松動(dòng)方為進(jìn)一步保證手術(shù)效果的關(guān)鍵。隨著近年來(lái)陶瓷材料的不斷成熟，其良好的生物相容性、出色的耐磨損性能為假體磨損量的控制提供了可能[17]。此外，筆者認(rèn)為，在今后的臨床實(shí)踐中，可在應(yīng)用大直徑股骨頭假體的同時(shí)，盡可能減小外展角、前傾角，以進(jìn)一步改善假體磨損問(wèn)題。

綜上所述，大直徑股骨頭假體在人工THA術(shù)后早期不穩(wěn)定翻修術(shù)中發(fā)揮了良好的療效與安全性，對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善以及假體脫位率的降低均具有積極意義，但大直徑假體存在一定的磨損風(fēng)險(xiǎn)，需加以重視。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Newman E T， Hug K T， Wellman S S， et al. Custom intramedullary intercalating device for treatment of supracondylar fracture between constrained total knee arthroplasty and well-fixed total hip arthroplasty[J]. Knee， 2014， 21（2）： 594-596.

[2] 穆罕默德. 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修原因分析與預(yù)防[D]. 廣州：中山大學(xué)， 2008.

[3] Ehlinger M， Delaunay C， Karoubi M， et al. Revision of primary total hip arthroplasty for peri-prosthetic fracture： A prospective epidemiological study of 249 consecutive cases in France[J]. Orthop Traumatol Surg Res， 2014， 100（6）： 657-662.

[4] 馬小梅， 劉惠敏， 夏春燕，等. 人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體翻修原因及周?chē)M織病理學(xué)特征[J]. 中華病理學(xué)雜志， 2015， 44（3）： 195-198.

[5] 曾勉東， 李長(zhǎng)樹(shù)， 胡漢生，等. 人工全髖關(guān)節(jié)置換后33例翻修原因解析[J]. 中國(guó)組織工程研究， 2014， 18（13）： 1994-1999.

[6] Skaar D D， Park T， Swiontkowski M F， et al. Cost-effectiveness of antibiotic prophylaxis for dental patients with prosthetic joints： Comparisons of antibiotic regimens for patients with total hip arthroplasty[J]. J Am Dent Assoc， 2015， 146（11）： 830-839.

[7] Joestl J， Hofbauer M， Lang N， et al. Locking compression plate versus revision-prosthesis for Vancouver type B2 periprosthetic femoral fractures after total hip arthroplasty[J]. Injury， 2016， 47（4）： 939-943.

[8] 張永紅， 劉毅， 豐瑜. 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體早期松動(dòng)的原因分析[J]. 山東醫(yī)藥， 2015， 55（17）： 40-42.

[9] Kunutsor S K， Whitehouse M R， Webb J， et al. Re-infection outcomes following one-and two-stage surgical revision of infected hip prosthesis in unselected patients： protocol for a systematic review and an individual participant data meta-analysis[J]. Syst Rev， 2015， 4（1）： 1.

[10] 楊述華， 吳星火， 許偉華，等. 全髖聚乙烯假體磨損后不同髖臼翻修術(shù)效果的臨床比較[C]// 2009貴州骨科論壇. 2009.

[11] 祝鈞. 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨假體內(nèi)置外置對(duì)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)影響的實(shí)驗(yàn)研究[D]. 第二軍醫(yī)大學(xué)， 2009.

[12] Norman P， Iyengar S， Svensson I， et al. Fatigue fracture in dual modular revision total hip arthroplasty stems： failure analysis and computed tomography diagnostics in two cases[J]. J Arthroplasty， 2014， 29（4）： 850-855.

[13] Pennington M W， Grieve R， van der Meulen J H. Lifetime cost effectiveness of different brands of prosthesis used for total hip arthroplasty a study using the NJR dataset[J]. J Bone Joint， 2015， 97（6）： 762-770.

[14] Kremers H M， Lewallen L W， Mabry T M， et al. Diabetes mellitus， hyperglycemia， hemoglobin A1C and the risk of prosthetic joint infections in total hip and knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty， 2015， 30（3）： 439-443.

[15] Kinkel S， Thomsen M N， Nadorf J， et al. Strut grafts in revision hip arthroplasty faced with femoral bone defects： an experimental analysis[J]. Int Orthop， 2014， 38（6）： 1147-1153.

[16] Mihalko W M， Wimmer M A， Pacione C A， et al. How have alternative bearings and modularity affected revision rates in total hip arthroplasty？[J]. Clin Orthop Relat Res， 2014， 472（12）： 3747-3758.

[17] Uchiyama K， Moriya M， Yamamoto T， et al. Revision total hip arthroplasty using an interlocking stem with an allograft-prosthesis composite[J]. Acta Orthop Belg， 2013， 79（4）： 398-405.