基于DRGs和綜合指數(shù)法的某腫瘤專科醫(yī)院腫瘤外科住院醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)分析

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（100142） 季新強(qiáng)

基于DRGs和綜合指數(shù)法的某腫瘤?？漆t(yī)院腫瘤外科住院醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)分析

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（100142） 季新強(qiáng)

目的應(yīng)用DRGs相關(guān)指標(biāo)和綜合指數(shù)法，對(duì)某腫瘤?？漆t(yī)院腫瘤外科各病區(qū)2014年住院工作醫(yī)療服務(wù)相對(duì)績效進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)精細(xì)化管理提供支持。方法以北京版DRGs分組器（BJ-DRGs）分組方式，利用能力指標(biāo)、效率、質(zhì)量三個(gè)維度的7個(gè)指標(biāo)，運(yùn)用綜合指數(shù)法，對(duì)各病區(qū)的住院醫(yī)療服務(wù)績效進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果綜合指數(shù)值前三位的病區(qū)是F、B、D病區(qū)，醫(yī)療服務(wù)績效較好；后三位的病區(qū)是C、H、K病區(qū)，醫(yī)療服務(wù)績效相對(duì)較差；其他五個(gè)病區(qū)在能力指標(biāo)、效率指標(biāo)或質(zhì)量指標(biāo)方面不同程度地存在一些問題。結(jié)論基于DRGs指標(biāo)和綜合指數(shù)法的腫瘤外科住院醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)，能客觀、科學(xué)、準(zhǔn)確地反映各病區(qū)醫(yī)療服務(wù)工作的優(yōu)勢(shì)和不足，為醫(yī)院和科室精細(xì)化管理提供數(shù)據(jù)支持。

腫瘤外科 績效評(píng)價(jià) 診斷相關(guān)組 綜合指數(shù)法

醫(yī)院內(nèi)部開展績效評(píng)價(jià)，對(duì)科室管理和醫(yī)院管理都具有重要意義，通過各科室之間的橫向?qū)Ρ群涂剖易陨淼目v向?qū)Ρ确治?，一方面能夠幫助各個(gè)臨床科室找出自身的優(yōu)勢(shì)和短板，從而進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)；另一方面，可以為醫(yī)院管理者全面了解各科室運(yùn)行情況、科學(xué)地進(jìn)行醫(yī)療資源配置提供客觀的數(shù)據(jù)支持，從而促進(jìn)醫(yī)院整體服務(wù)績效的提升，更好地服務(wù)于人民群眾。

傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)績效的方法和評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取一般都未充分考慮不同收治單元和收治病種之間的差異，因此評(píng)價(jià)結(jié)果的“可比性”會(huì)受到質(zhì)疑，只有基于“病例組合（case-mix）”的績效評(píng)價(jià)才有意義［1－2］。本研究探討利用診斷相關(guān)組（diagnosis related groups，DRGs）指標(biāo)和北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)數(shù)據(jù)，應(yīng)用綜合指數(shù)法，對(duì)某腫瘤?？漆t(yī)院腫瘤外科2014年住院醫(yī)療服務(wù)績效進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，以期通過各個(gè)病區(qū)在服務(wù)能力、服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量之間的比較，明晰優(yōu)勢(shì)和不足，為醫(yī)院和科室精細(xì)化管理、持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)績效提供數(shù)據(jù)支持。

資料與方法

1．?dāng)?shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來自某腫瘤?？漆t(yī)院2014年病案首頁數(shù)據(jù)上報(bào)至北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)后，經(jīng)北京版DRGs分組器（BJ-DRGs）分組后結(jié)果［3］。

2．評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法

（1）評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取

本研究以“北京版診斷相關(guān)組（BJ-DRGs）”作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具，從能力、效率和安全3個(gè)維度對(duì)醫(yī)療服務(wù)績效進(jìn)行評(píng)價(jià)［4］。

①能力指標(biāo)：能力指標(biāo)包括分析病例數(shù)、DRGs組數(shù)和病例組合指數(shù)（case-mix index，CM I）3項(xiàng)指標(biāo)，DRGs組數(shù)代表科室收治病例的覆蓋病例類型范圍，組數(shù)越多，說明其能收治的病種數(shù)越多，能提供的診療服務(wù)范圍越大。科室總權(quán)重是利用DRGs工具對(duì)病例類型進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的住院服務(wù)總產(chǎn)出［5］，權(quán)重值越大，表示其提供的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出越多，CMI值＝科室的總權(quán)重值/科室總病例數(shù)，是科室的例均權(quán)重。因此，CMI反映了科室收治病例的整體技術(shù)難度，CMI值越高，表示該科收治病例的難度越大［6］。

②效率指標(biāo)：評(píng)價(jià)科室的住院醫(yī)療服務(wù)工作效率，主要用時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)。這兩個(gè)指標(biāo)通過對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)化處理來實(shí)現(xiàn)，反映了科室收治同類疾病所消耗的時(shí)間和費(fèi)用。該指數(shù)為1時(shí)，說明科室收治同類疾病的資源消耗與北京地區(qū)平均水平相當(dāng)，數(shù)值越低，意味著收治同類疾病的平均住院費(fèi)用和住院時(shí)間越少［6－7］。

③質(zhì)量指標(biāo)：DRGs進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)時(shí)一般采用“低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率”來反映醫(yī)療質(zhì)量［8］。由于該院腫瘤外科2014年各病區(qū)“低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率”均為0，因此，此指標(biāo)不適宜本次評(píng)價(jià)研究。通過文獻(xiàn)分析，本研究選用醫(yī)院感染發(fā)生率和非計(jì)劃二次手術(shù)率兩個(gè)指標(biāo)來反映評(píng)價(jià)科室的住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［9］。

（2）評(píng)價(jià)方法

綜合指數(shù)法［10－11］是指將一組相同或不同指數(shù)值通過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，使不同計(jì)量單位、性質(zhì)的指標(biāo)值標(biāo)準(zhǔn)化，最后轉(zhuǎn)化成一個(gè)綜合指數(shù)，以準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)工作的綜合水平。綜合指數(shù)值越大，工作質(zhì)量越好。綜合指數(shù)法評(píng)價(jià)過程系統(tǒng)、全面，數(shù)據(jù)利用充分，可以客觀、全面地分析和評(píng)價(jià)醫(yī)院的住院醫(yī)療服務(wù)工作，并找出薄弱環(huán)節(jié)，為改進(jìn)工作提供依據(jù)。本研究采集了某腫瘤?？漆t(yī)院2014年腫瘤外科能力、效率、質(zhì)量3個(gè)維度7項(xiàng)指標(biāo)，應(yīng)用綜合指數(shù)法對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，力求真實(shí)、客觀地反映腫瘤外科各個(gè)病區(qū)的相對(duì)績效水平。

結(jié) 果

1．建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

根據(jù)設(shè)定的評(píng)價(jià)指標(biāo)，分別列出各病區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績效指標(biāo)的原始值。詳見表1。

表1 腫瘤外科各病區(qū)2014年住院醫(yī)療服務(wù)績效指標(biāo)

2．對(duì)指標(biāo)進(jìn)行正向化處理

對(duì)低優(yōu)指標(biāo)進(jìn)行正向化處理，使之轉(zhuǎn)化為高優(yōu)指標(biāo)。費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)是絕對(duì)數(shù)低優(yōu)指標(biāo)，采用倒數(shù)法轉(zhuǎn)換；醫(yī)院感染發(fā)生率、非計(jì)劃二次手術(shù)率是相對(duì)數(shù)低優(yōu)指標(biāo)，按照差值法進(jìn)行正向化處理［12－14］，其中X為指標(biāo)的實(shí)際值。指標(biāo)同趨化后的數(shù)據(jù)見表2。

表2 腫瘤外科各病區(qū)2014年住院醫(yī)療服務(wù)績效指標(biāo)（指標(biāo)正向化后）

3．計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)值

標(biāo)準(zhǔn)值通常為同一指標(biāo)歷年的平均值［11，15］。將各指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值M列于表2的最后一行。

4．對(duì)指標(biāo)進(jìn)行指數(shù)化處理

各個(gè)指標(biāo)指數(shù)化后的結(jié)果詳見表3。

5．計(jì)算綜合指數(shù)

利用乘加法計(jì)算醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)績效的綜合指數(shù)。按照同類指標(biāo)相乘的方法分別計(jì)算出能力指標(biāo)、效率指標(biāo)和質(zhì)量指標(biāo)各自的指數(shù)；再按照異類指標(biāo)相加的方法計(jì)算出腫瘤外科各個(gè)病區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績效的綜合指數(shù)。選用乘加法能避免指標(biāo)權(quán)重不同帶來的評(píng)價(jià)主觀性，從而使評(píng)價(jià)結(jié)果更客觀。各類指標(biāo)的指數(shù)和綜合指數(shù)及其排序詳見表4。

討 論

1．DRGs相關(guān)指標(biāo)用于醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)的科學(xué)性和可行性

DRGs是“病例組合”中的一種，是一種相對(duì)合理的醫(yī)療費(fèi)用管理方法和相對(duì)客觀的醫(yī)療績效評(píng)價(jià)方法［16］。DRGs主要是根據(jù)疾病的診斷、伴隨癥、合并癥、手術(shù)及治療操作等臨床情況，按臨床病情復(fù)雜程度的同質(zhì)性和醫(yī)療資源消耗（住院日、住院費(fèi)用）的相似性，將病例分為若干群組［17］，同一個(gè)DRGs組內(nèi)的病例具有同質(zhì)性，這相當(dāng)于對(duì)病例進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化處理，為不同醫(yī)療服務(wù)提供單位（醫(yī)院、科室、醫(yī)師組等）間疾病診療能力的比較奠定了基礎(chǔ)，使得各個(gè)醫(yī)療服務(wù)提供單位之間醫(yī)療服務(wù)能力的相互比較和評(píng)價(jià)成為可能。

表3 指標(biāo)指數(shù)化后的結(jié)果

表4 腫瘤外科各病區(qū)2014年住院醫(yī)療服務(wù)績效的指數(shù)和排序

同時(shí)，在應(yīng)用DRGs對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供單位醫(yī)療能力進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，是利用客觀的出院病例病案首頁的有關(guān)信息完成的，僅通過三個(gè)維度的評(píng)價(jià)指標(biāo)即可比較準(zhǔn)確客觀地反映醫(yī)療服務(wù)提供者的醫(yī)療服務(wù)績效，避免了傳統(tǒng)績效評(píng)價(jià)僅靠幾次臨時(shí)性的調(diào)查即進(jìn)行評(píng)估所導(dǎo)致的評(píng)價(jià)結(jié)果不客觀、不可比等問題；并且指標(biāo)的計(jì)算是由DRGs分組器基于北京市大樣本數(shù)據(jù)計(jì)算得到的，結(jié)果也更科學(xué)、客觀。因此，基于DRGs指標(biāo)的醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)可為管理者客觀地了解各醫(yī)療服務(wù)提供者的醫(yī)療服務(wù)、加強(qiáng)精細(xì)化管理提供有效的幫助和指導(dǎo)［18］。

2．評(píng)價(jià)結(jié)果分析

綜合指數(shù)居前三位的是F、B、D三個(gè)病區(qū)。其中F病區(qū)無論在能力指標(biāo)、效率指標(biāo)還是質(zhì)量指標(biāo)上均居前列；B、D兩個(gè)病區(qū)在能力指標(biāo)、效率指標(biāo)上均居前列，但是質(zhì)量指標(biāo)相對(duì)較差，表1顯示，這兩個(gè)病區(qū)的醫(yī)院感染發(fā)生率、非計(jì)劃二次手術(shù)率均較高，提示這兩個(gè)病區(qū)在保持收治病人數(shù)量、難度和效率優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，須進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，降低負(fù)性事件的發(fā)生率。

綜合指數(shù)排名后三位的是C、H、K病區(qū)。表4顯示，C病區(qū)的能力指標(biāo)、效率指標(biāo)和質(zhì)量指標(biāo)均處于全部病區(qū)的中下游水平；表1顯示，該病區(qū)具有CMI值高、時(shí)間消耗指數(shù)較低等優(yōu)勢(shì)，但存在收治病例數(shù)少、費(fèi)用消耗指數(shù)和醫(yī)院感染發(fā)生率高等問題，因此，該病區(qū)須在資源配置允許的情況下，擴(kuò)大收治能力，同時(shí)制定實(shí)施切實(shí)可行的改進(jìn)措施，嚴(yán)格控制患者住院費(fèi)用、持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。H病區(qū)的質(zhì)量指標(biāo)很好，醫(yī)院感染發(fā)生率、非計(jì)劃二次手術(shù)率均很低，但是能力指標(biāo)和效率指標(biāo)均較低，通過表1可以看出，該病區(qū)2014年收治病例數(shù)最多，能力指標(biāo)低主要是由于DRGs組數(shù)少造成的，這是由于該病區(qū)收治病種比較明確、單一造成的；效率指標(biāo)方面，該病區(qū)的費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)分別高于北京市平均水平32%和21%，因此，在保持收治病例數(shù)量和診療質(zhì)量優(yōu)勢(shì)的前提下，該病區(qū)須下大氣力控制患者住院日和住院費(fèi)用，以提高運(yùn)行效率，促進(jìn)科室整體服務(wù)績效的提升。同H病區(qū)類似，K病區(qū)的質(zhì)量指標(biāo)很好，但能力指標(biāo)和效率指標(biāo)均較低，表1顯示，該病區(qū)2014年收治病例DRGs組數(shù)最多，能力指標(biāo)低主要是由于收治病例數(shù)少、科室CMI值低造成的；效率指標(biāo)方面，該病區(qū)的費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)分別高于北京市平均水平45%和9%，因此，該病區(qū)須在保持收治病種較多優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，提高收治病例的難度，并根據(jù)收治病種的具體特點(diǎn)，采取有效措施，降低患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

A、E、G、I、J五個(gè)科室的綜合指數(shù)排在中間。通過表1和表4的數(shù)據(jù)可以看出，這些病區(qū)在收治病例數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)和醫(yī)院感染發(fā)生率、非計(jì)劃二次手術(shù)率等指標(biāo)方面不同程度地存在一些問題，因此，上述病區(qū)可根據(jù)自身的具體問題進(jìn)行有針對(duì)性的改進(jìn)。

通過對(duì)各病區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績效的評(píng)價(jià)研究，可以為醫(yī)院管理者全面了解各科室運(yùn)行情況、科學(xué)地進(jìn)行醫(yī)療資源配置提供客觀準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。需要注意的是，基于DRGs指標(biāo)的醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)的關(guān)鍵在于科學(xué)合理的DRGs分組，而DRGs分組的基礎(chǔ)信息是住院病案首頁。因此，醫(yī)院管理者要加強(qiáng)DRGs和病案首頁填報(bào)的相關(guān)培訓(xùn)，引導(dǎo)臨床醫(yī)生準(zhǔn)確地填報(bào)首頁，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)病案編碼員的培訓(xùn)，并通過信息系統(tǒng)的監(jiān)控和定期的檢查持續(xù)提高首頁填報(bào)的準(zhǔn)確性，以使病案首頁能完整準(zhǔn)確地反映出患者當(dāng)次入院的診療過程。

［1］簡偉研，郭巖．以病例組合（Case-M ix）為基礎(chǔ)進(jìn)行醫(yī)療績效評(píng)價(jià)．中國醫(yī)院管理，2008，28（8）：15-17．

［2］張音，徐勇勇．醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)方法現(xiàn)狀及存在的問題．中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，1997，4（2）：96-97．

［3］鄧小虹，主編．北京DRGs系統(tǒng)的研究與應(yīng)用．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2015：49-53．

［4］鄧小虹，主編．北京DRGs系統(tǒng)的研究與應(yīng)用．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2015：16-19．

［5］簡偉研，湯淑女，胡牧．北京地區(qū)公立醫(yī)院規(guī)模和住院服務(wù)產(chǎn)出關(guān)系得實(shí)證分析．北京大學(xué)學(xué)報(bào)．醫(yī)學(xué)版，2011，43（3）：102-105．

［6］簡偉研，胡牧，張修梅．基于DRGs的醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)估方法與案例應(yīng)用研究．中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（3）：180-185．

［7］郭默寧，鄭建鵬，鄧小虹．北京市遠(yuǎn)郊區(qū)縣中心醫(yī)院住院服務(wù)績效評(píng)價(jià)．中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（11）：873-876．

［8］簡偉研，崔濤，王紅源，等．診斷相關(guān)分組死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)在醫(yī)療治療評(píng)估中的應(yīng)用．北京大學(xué)學(xué)報(bào)．醫(yī)學(xué)版，2007，39（2）：145-148．

［9］衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)三級(jí)腫瘤醫(yī)院、三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）實(shí)施細(xì)則的通知．衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)［2012］144號(hào)2012年11月30日．http：//www．nhfpc．gov．cn/zwgkzt/s9968/201212/c274b0953265428d817bed50fb8d6ef0．shtm l

［10］孔桂蘭，馬謝民，趙樂平，等．我國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)估現(xiàn)狀研究．中國醫(yī)院管理，2012，32（9）：24-26．

［11］李麗勤，虞蘭香，羅陽峰，等．應(yīng)用綜合指數(shù)法評(píng)價(jià)住院醫(yī)療質(zhì)量研究．中國醫(yī)院管理，2012，32（6）：37-39．

［12］葉宗裕．關(guān)于多指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)中指標(biāo)正向化和無量綱化方法的選擇．浙江統(tǒng)計(jì)，2003，4：24-25．

［13］濟(jì)南市某醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)的因子分析．中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2015，32（3）：446-447．

［14］陳偉，王忠．綜合評(píng)價(jià)方法在臨床科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用．上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，33（7）：1018-1023．

［15］DRGs相關(guān)說明及指標(biāo)解釋．北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)平臺(tái)．https：//wstj．bjchfp．gov．cn/apex/f？p＝701：901：15688121965729：：NO

［16］高曉鳳．曾慶，李幼平，等．我國卒中病人住院費(fèi)用的病例組合模型對(duì)比研究．中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2005，5（1）：42-46．

［17］付婷輝，張修梅．北京地區(qū)剖宮產(chǎn)類似DRG分組研究．中華醫(yī)院管理雜志，2006，22（3）：15-160．

［18］徐錫武，李瓏，陳彤，等．基于DRGs相關(guān)指標(biāo)的臨床科室醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)估體系構(gòu)建與檢驗(yàn)．中華醫(yī)院管理雜志，2014，30（7）：506-510．

（責(zé)任編輯：鄧 妍）