社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政保障機(jī)制的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒

●夏友仁

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政保障機(jī)制的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒

●夏友仁

2015年我國(guó)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人數(shù)超過(guò)13億，從而使我國(guó)擁有全世界覆蓋人口最多的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)，覆蓋了95%以上的人口，但是“看病難、看病貴”和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)欠缺等問(wèn)題一直存在。本文系統(tǒng)分析了英國(guó)、美國(guó)、日本的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及財(cái)政保障機(jī)制，提出了完善我國(guó)政府衛(wèi)生支出的政策建議，包括明確政府衛(wèi)生領(lǐng)域責(zé)任定位，繼續(xù)健全我國(guó)衛(wèi)生財(cái)政體制，優(yōu)化政府衛(wèi)生支出構(gòu)成，提高政府衛(wèi)生支出效率，以及完善政府衛(wèi)生支出的配套措施。

政府衛(wèi)生支出 公共衛(wèi)生 基本醫(yī)療 財(cái)政保障 財(cái)政監(jiān)督

2015年中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議中提出“城市回歸基本服務(wù)功能”，再一次體現(xiàn)了我國(guó)政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的重視。如何根據(jù)國(guó)外先進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)完善我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生財(cái)政保障機(jī)制及目標(biāo)，對(duì)于迫切需要改善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深化，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的矛盾不斷顯露出來(lái)，“看病難，看病貴”一直是亟待解決的社會(huì)難題。2009年試行的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，首次把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品面向全體公民廣泛覆蓋，具有劃時(shí)代的意義。基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，是我國(guó)社會(huì)建設(shè)領(lǐng)域提出的第一個(gè)“基本制度”。由于我國(guó)人口眾多，國(guó)家財(cái)力有限，全面推行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革仍然面臨諸多問(wèn)題，因此，借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，探討我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)財(cái)政保障機(jī)制具有重要意義。

一、國(guó)際社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政保障機(jī)制與模式

（一）英國(guó)經(jīng)驗(yàn)

英國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬于國(guó)家經(jīng)營(yíng)管理模式，其社區(qū)衛(wèi)生工作開(kāi)始于19世紀(jì)40年代的全民醫(yī)療保健，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的組織與功能是世界公認(rèn)最完善的。英國(guó)政府在1964年頒布的《國(guó)家衛(wèi)生保健法》中規(guī)定：所有英國(guó)居民都能享受免費(fèi)的國(guó)營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)。

從組織機(jī)構(gòu)來(lái)看，英國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)是由經(jīng)營(yíng)管理組織、基層衛(wèi)生保健小組（通常由各種專業(yè)人員組成）、社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)之家、健康中心等一系列相關(guān)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)構(gòu)成。這些機(jī)構(gòu)大多擁有良好的醫(yī)療設(shè)備，以全科醫(yī)生為主導(dǎo)，由接待人員、理療師、社區(qū)護(hù)士等共同為病人服務(wù)。

從服務(wù)的內(nèi)容以及提供方式來(lái)看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)承擔(dān)各項(xiàng)初級(jí)衛(wèi)生保健工作，例如慢性非傳染病防治，健康教育與咨詢指導(dǎo)，一般疾病的初級(jí)診治等。一般來(lái)說(shuō)，可以將英國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分為兩部分：全科醫(yī)療與社區(qū)護(hù)理。全科醫(yī)療服務(wù)主要由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)開(kāi)展，其主要職責(zé)為診斷和治療常見(jiàn)病、多發(fā)病，并在業(yè)務(wù)上指導(dǎo)社區(qū)護(hù)理工作；社區(qū)護(hù)理與照顧的內(nèi)容主要包括家庭保健、老年保健、健康教育和殘疾人照顧等。

從籌資機(jī)制來(lái)看，英國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)來(lái)自三個(gè)方面：一是政府基金，二是國(guó)家保健服務(wù)收入，三是病人支付部分。政府通過(guò)國(guó)家預(yù)算籌集資金、支付醫(yī)療費(fèi)用等方式承擔(dān)免費(fèi)提供醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本是由國(guó)家投資興建的，設(shè)備的維護(hù)與添置也由國(guó)家財(cái)政負(fù)責(zé)，全國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用的90%以上由政府財(cái)政預(yù)算提供，有約11.5%的人參加了PMI（補(bǔ)充私人醫(yī)療保險(xiǎn)），且大多數(shù)為高收入人群（在參加PMI的成年人中，有40%的收入居于前10%，僅有不到5%的收入居于后10%）。

從人才培養(yǎng)模式來(lái)看，英國(guó)十分重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員的素質(zhì)，要求全科醫(yī)生接受5-6年的醫(yī)學(xué)院校教育，3年的畢業(yè)后教育，對(duì)社區(qū)護(hù)士和其他人員的專業(yè)要求也十分嚴(yán)格。

（二）德國(guó)經(jīng)驗(yàn)

國(guó)家計(jì)劃管理模式是德國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的最主要方式，其主要提供私人服務(wù)。在德國(guó)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供從中央政府或地方政府轉(zhuǎn)移到第三方部門(mén)或者非營(yíng)利部門(mén)，公民的衛(wèi)生保健通過(guò)法定的健康保險(xiǎn)體系來(lái)提供。德國(guó)是世界上最早創(chuàng)建社會(huì)健康保險(xiǎn)制度的國(guó)家，完善的管理措施和較高的人群覆蓋率為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的開(kāi)展提供了較強(qiáng)的支撐力。

從組織機(jī)構(gòu)和服務(wù)內(nèi)容來(lái)看，德國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)有四大支柱：社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、急救醫(yī)療服務(wù)、社區(qū)護(hù)理與勞動(dòng)衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)由私人開(kāi)業(yè)的診所提供門(mén)診服務(wù)；急救醫(yī)療服務(wù)由急救醫(yī)療網(wǎng)提供（以急救中心、急救醫(yī)院、急診科等為主體），幫助病人脫離危險(xiǎn)期；社區(qū)護(hù)理主要指家庭護(hù)理和社區(qū)保健，由政府出資建立社交站，為居民提供支持性服務(wù)；勞動(dòng)衛(wèi)生服務(wù)由在工廠社區(qū)聯(lián)合設(shè)立的勞動(dòng)衛(wèi)生服務(wù)中心提供服務(wù)。

從籌資機(jī)制來(lái)看，德國(guó)對(duì)衛(wèi)生保健的投入為需方投入，主要是為居民購(gòu)買健康保險(xiǎn)，由第三方支付衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用，因而社區(qū)居民能夠自由選擇醫(yī)生，全科醫(yī)生吸引患者的重要手段是提高其服務(wù)質(zhì)量，但這也造成其容易忽視費(fèi)用控制的缺點(diǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲。

從人才培養(yǎng)模式來(lái)看，德國(guó)的社區(qū)醫(yī)生需要完成6年的高等醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)，通過(guò)國(guó)家醫(yī)生考試，接受嚴(yán)格的職業(yè)技能培訓(xùn)，并完成規(guī)定的課程學(xué)習(xí)任務(wù)，才能具備申請(qǐng)成為社區(qū)服務(wù)醫(yī)師的資格。

（三）美國(guó)經(jīng)驗(yàn)

美國(guó)建立了以市場(chǎng)為導(dǎo)向的社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)，衛(wèi)生資源的配置也以市場(chǎng)調(diào)節(jié)為主，其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以私營(yíng)為主體。在美國(guó)，政府通常把公共服務(wù)外包給私人組織，通過(guò)簽訂外包合同購(gòu)買私人組織提供的公共服務(wù)，約有73%的地方衛(wèi)生管理部門(mén)將公共衛(wèi)生服務(wù)外包給私人組織。

美國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)根據(jù)組織機(jī)構(gòu)和服務(wù)內(nèi)容分為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)院服務(wù)兩大類，家庭醫(yī)生以個(gè)體或集體形式營(yíng)業(yè)，主要負(fù)責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，家庭醫(yī)生為美國(guó)居民就醫(yī)時(shí)的首選，需要轉(zhuǎn)院則由家庭醫(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明。家庭保健和長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)是美國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要內(nèi)容，私營(yíng)的家庭醫(yī)生提供家庭保健服務(wù)，居民自主選擇家庭醫(yī)生，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)支付其醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用；長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的對(duì)象主要是殘疾人和老年病人，他們不需要在醫(yī)院治療，由護(hù)理產(chǎn)生的費(fèi)用除了專業(yè)護(hù)理項(xiàng)目外，都需要由病人自己負(fù)擔(dān)或者通過(guò)專門(mén)的保險(xiǎn)醫(yī)療項(xiàng)目支付。

國(guó)家預(yù)算撥款、健康保險(xiǎn)與自費(fèi)共同構(gòu)成了美國(guó)社區(qū)服務(wù)的籌資機(jī)制。健康保險(xiǎn)部分包括了社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)兩大類。

從人才培養(yǎng)模式來(lái)看，美國(guó)90%以上的醫(yī)學(xué)院設(shè)有家庭醫(yī)學(xué)系，培養(yǎng)的醫(yī)生具有基本的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技能，并強(qiáng)制性安排其在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)習(xí)。要想成為合格的家庭醫(yī)生，必須經(jīng)過(guò)醫(yī)師資格考試和3年正規(guī)家庭醫(yī)生醫(yī)師技能訓(xùn)練。

二、國(guó)外模式對(duì)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政保障機(jī)制的啟示

上述發(fā)達(dá)國(guó)家較為先進(jìn)成熟的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有許多經(jīng)驗(yàn)與發(fā)展戰(zhàn)略值得我國(guó)學(xué)習(xí)借鑒，總結(jié)起來(lái)有：

（一）政府重視

發(fā)達(dá)國(guó)家的政府在相關(guān)政策和財(cái)政資金上都給予了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作有力的支持。英國(guó)的醫(yī)療保障制度是全民免費(fèi)的，政府財(cái)政承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)費(fèi)用，設(shè)備購(gòu)置與維修更新費(fèi)用，同時(shí)負(fù)責(zé)工作人員的工資；澳大利亞建立了完善的社會(huì)健康保險(xiǎn)體系保障全民享有公共衛(wèi)生服務(wù)。

（二）“有形的手”和“無(wú)形的手”相結(jié)合

要有效滿足國(guó)內(nèi)群眾不斷變化與增長(zhǎng)的公共衛(wèi)生服務(wù)訴求，降低衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的完善、可持續(xù)、有效發(fā)展，不能僅僅依靠市場(chǎng)或者僅僅依靠政府，需要將市場(chǎng)機(jī)制與政府的宏觀調(diào)控有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。在強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任的同時(shí)引入市場(chǎng)機(jī)制來(lái)增加競(jìng)爭(zhēng)，減弱政府直接參與醫(yī)療市場(chǎng)的作用，充分發(fā)揮市場(chǎng)的資源配置效率優(yōu)勢(shì)，同時(shí)，建立獨(dú)立的評(píng)審機(jī)構(gòu)評(píng)估社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督、約束和考核。

（三）重視全科醫(yī)生的培養(yǎng)

無(wú)論是美國(guó)、英國(guó)還是澳大利亞，對(duì)全科醫(yī)生的專業(yè)化程度都有嚴(yán)格的要求，要成為合格的全科醫(yī)生必須進(jìn)行長(zhǎng)期的醫(yī)學(xué)教育，通過(guò)專業(yè)的技能考試并經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的實(shí)習(xí)，使全科醫(yī)生的素質(zhì)得到有效的保證，從而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量也在無(wú)形中不斷提高，奠定社區(qū)首診制度的基礎(chǔ)。

（四）形成完善的雙向轉(zhuǎn)診制度，轉(zhuǎn)診渠道暢通

做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“守門(mén)人”是家庭醫(yī)生重要的職責(zé)，國(guó)外大都嚴(yán)格實(shí)行家庭醫(yī)生首診制度，居民必須先經(jīng)過(guò)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能獲得醫(yī)院的治療服務(wù)，醫(yī)院患者在經(jīng)過(guò)了急性期后也必須轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)的康復(fù)管理。國(guó)外的雙向轉(zhuǎn)診制度是完善和有效的。

（五）健全的籌資機(jī)制

國(guó)外典型國(guó)家都建立了比較健全、完善、有效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資機(jī)制?；I資渠道具有多元化特征，一般來(lái)源于國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助撥款、健康保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)等，政府通過(guò)法律法規(guī)保證保險(xiǎn)體系的正常運(yùn)行。我國(guó)也需要積極探索推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)，這是補(bǔ)充并完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資渠道的重要方式。

三、我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政保障的實(shí)現(xiàn)方式

（一）明確政府定位

一直以來(lái)，政府都把主要精力放在辦醫(yī)院上，政府是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的擁有者，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的生產(chǎn)者，政府財(cái)政保障機(jī)構(gòu)的支出，負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)運(yùn)營(yíng)，政府承擔(dān)了醫(yī)療保障的全部責(zé)任。事實(shí)上，醫(yī)療領(lǐng)域里的社會(huì)自治弱化和市場(chǎng)失靈以及政府優(yōu)勢(shì)只是政府干預(yù)的必要條件，而非充分條件。政府沒(méi)有義務(wù)承擔(dān)全部的醫(yī)療保障責(zé)任。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合性、公益性、普遍性、可持續(xù)性、非營(yíng)利性等特征決定了政府必須作為社會(huì)公共利益的代表，承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)者、領(lǐng)導(dǎo)者、財(cái)政支持者、組織管理者等多方面的責(zé)任。從“命令者”和“指揮者”變?yōu)椤胺?wù)者”和“合作者”，從“全能型”政府轉(zhuǎn)變?yōu)橛邢挢?zé)任政府，實(shí)現(xiàn)以市場(chǎng)為導(dǎo)向開(kāi)展政府管理活動(dòng)。

（二）合理確定政府購(gòu)買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容

由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)由公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、非基本醫(yī)療、特需服務(wù)四部分組成，每部分的功能不同。其中，公共衛(wèi)生服務(wù)是最基礎(chǔ)的部分，作為純公共物品，是人人都應(yīng)該享有的，政府應(yīng)承擔(dān)供給責(zé)任，而基本醫(yī)療服務(wù)作為準(zhǔn)公共物品則應(yīng)由私人承擔(dān)一部分費(fèi)用。公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目可以根據(jù)政府實(shí)際的經(jīng)濟(jì)實(shí)力決定是否完全負(fù)擔(dān)。為了保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的可持續(xù)健康發(fā)展，各地政府根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況滿足當(dāng)?shù)夭粩喟l(fā)展的公共衛(wèi)生服務(wù)訴求，確定公共衛(wèi)生服務(wù)的范圍與類別。一個(gè)基本的原則是人人享有基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。在此基礎(chǔ)上，中央和省級(jí)政府可以通過(guò)轉(zhuǎn)移支付向縣級(jí)政府提供專項(xiàng)資金，確?；竟残l(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的提供；市級(jí)政府提供配套資金支持；縣級(jí)政府根據(jù)國(guó)家的相關(guān)規(guī)定制定本地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施細(xì)則，對(duì)財(cái)政專項(xiàng)資金的使用實(shí)施監(jiān)管，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)進(jìn)行監(jiān)督考核。

（三）引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

市場(chǎng)失靈往往是政府進(jìn)行干預(yù)的理由，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的趨利性使得必須通過(guò)政府的政策約束和監(jiān)督管理來(lái)保證公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)。但是，由于政府政策的制定往往是利益相關(guān)部門(mén)妥協(xié)的結(jié)果，政府的干預(yù)也可能產(chǎn)生“政府失靈”，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量不高、態(tài)度惡劣、效率低下。因此，要實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的持續(xù)、健康發(fā)展，必須引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

政府通過(guò)有效的制度安排鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)多元化的所有制形式，引入不同的競(jìng)爭(zhēng)者，將競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制貫穿社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展過(guò)程的始終，創(chuàng)造條件培育競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。建立完善的競(jìng)爭(zhēng)準(zhǔn)入機(jī)制和退出機(jī)制，堅(jiān)持政府資源配置和市場(chǎng)配置相結(jié)合的原則，實(shí)現(xiàn)政府領(lǐng)導(dǎo)下的市場(chǎng)化管理。在此，市場(chǎng)化管理可包括服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的內(nèi)部市場(chǎng)化、人員進(jìn)入制度的市場(chǎng)化和人員崗位之間的市場(chǎng)化。

政府應(yīng)當(dāng)保證居民的自主選擇權(quán)利，取消醫(yī)保定點(diǎn)，讓居民自主選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為其提供服務(wù)。提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)不僅要保證數(shù)量，還要不斷提高服務(wù)的質(zhì)量、改善服務(wù)態(tài)度，以吸引居民作出選擇。

（四）推進(jìn)市場(chǎng)準(zhǔn)入制度建設(shè)

公平競(jìng)爭(zhēng)是現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中實(shí)現(xiàn)資源配置的必要條件。社會(huì)組織是對(duì)公共部門(mén)的有益補(bǔ)充，當(dāng)政府失靈狀況出現(xiàn)時(shí)，社會(huì)組織能夠起到補(bǔ)充的作用。在當(dāng)今社會(huì)，政府的作用往往會(huì)受到各方面的制約，政府在生產(chǎn)提供公共產(chǎn)品方面存在反應(yīng)不靈敏、成本過(guò)高等不足。由于競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的存在，社會(huì)組織生產(chǎn)公共產(chǎn)品的質(zhì)量得到了很大的提高，也更加能夠滿足社會(huì)多元化的需求。為此，應(yīng)當(dāng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)準(zhǔn)入方面放松規(guī)制，讓私營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。市場(chǎng)準(zhǔn)入制度是政府有關(guān)部門(mén)根據(jù)市場(chǎng)主體進(jìn)入市場(chǎng)的相關(guān)準(zhǔn)則和法規(guī)，通過(guò)登記、發(fā)放許可證、執(zhí)照等方式實(shí)現(xiàn)政府對(duì)市場(chǎng)的有效管理。

（五）建立長(zhǎng)效激勵(lì)機(jī)制

在政府購(gòu)買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)前提下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益化改革使得機(jī)構(gòu)沒(méi)有了經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的刺激，只有建立一套完整、持續(xù)有效的激勵(lì)機(jī)制，才能確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。根據(jù)我國(guó)實(shí)際，可以建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的內(nèi)部和外部激勵(lì)機(jī)制。

內(nèi)部激勵(lì)是針對(duì)內(nèi)部員工采取的激勵(lì)措施，可以通過(guò)人事制度和分配制度調(diào)動(dòng)員工的積極性和主動(dòng)性。在分配制度的基礎(chǔ)上，可引入績(jī)效考評(píng)機(jī)制，從“質(zhì)”和“量”兩方面考核社區(qū)工作人員的工作，刺激工作人員提高職業(yè)技能，改善服務(wù)質(zhì)量。

外部激勵(lì)是政府衛(wèi)生管理部門(mén)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)環(huán)境的激勵(lì)。衛(wèi)生行政部門(mén)通過(guò)制定實(shí)施相應(yīng)的激勵(lì)性政策，例如表彰先進(jìn)個(gè)人、先進(jìn)集體，給予優(yōu)秀工作人員培訓(xùn)進(jìn)修的機(jī)會(huì)，創(chuàng)辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合刊物等方式刺激社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)積極開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。

（六）完善財(cái)政監(jiān)督體系

政府監(jiān)管能力的高低直接關(guān)系到購(gòu)買服務(wù)工作的成敗。因此，應(yīng)該加強(qiáng)政府購(gòu)買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合能力的協(xié)調(diào)管理，通過(guò)制定出有效的機(jī)構(gòu)服務(wù)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、操作標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)等一系列規(guī)章制度加強(qiáng)對(duì)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，逐步形成以結(jié)果為導(dǎo)向的監(jiān)管體系。

首先，應(yīng)當(dāng)樹(shù)立正確的監(jiān)管理念，即“公開(kāi)、可問(wèn)責(zé)”。所謂公開(kāi)，是指政府要公開(kāi)其監(jiān)管規(guī)則、監(jiān)管程序和監(jiān)管過(guò)程；所謂“可問(wèn)責(zé)”，是指政府的監(jiān)管機(jī)構(gòu)接受人民群眾的監(jiān)督，形成人民群眾有效問(wèn)責(zé)政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)的制度。政府的衛(wèi)生監(jiān)管部門(mén)通過(guò)公開(kāi)、可問(wèn)責(zé)的監(jiān)管系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)職能的重要轉(zhuǎn)變。

其次，應(yīng)提高監(jiān)管人員的素質(zhì)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)具有高度的復(fù)雜性和高度專業(yè)化分工，監(jiān)管人員的能力建設(shè)有助于監(jiān)管機(jī)構(gòu)更好地履行其監(jiān)管職責(zé)。在實(shí)際操作過(guò)程中，政府部門(mén)可以成立由各方面專家組成的具有一定專業(yè)水平的、穩(wěn)定的監(jiān)管團(tuán)隊(duì)，定期對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)進(jìn)行考評(píng)監(jiān)督。

最后，應(yīng)建立合理的績(jī)效評(píng)估體系，構(gòu)建良好的監(jiān)管框架。要明確績(jī)效考核的目標(biāo)定位。財(cái)政部門(mén)與醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)對(duì)于考核目標(biāo)需要達(dá)成最基礎(chǔ)共識(shí)：以大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為初衷，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)職能的發(fā)展與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的壯大。規(guī)范并細(xì)化操作流程以保證考核的客觀性與有效性。同時(shí)，在制定績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程中確保利益相關(guān)者的共同參與，切實(shí)做到充分聽(tīng)取吸納各方面的意見(jiàn)。根據(jù)績(jī)效評(píng)估反映的信息，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不同的實(shí)施階段以及工作人員的個(gè)人績(jī)效作出評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，以調(diào)動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的積極性。對(duì)不能完成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作任務(wù)、不能滿足居民需求的機(jī)構(gòu)予以淘汰替換，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的整體服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平?！?/p>

（作者單位：中國(guó)社會(huì)科學(xué)院研究生院）

1.成剛、錢振華.2012.衛(wèi)生體系效率評(píng)價(jià)的概念框架與測(cè)量方法——兼論應(yīng)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的方法學(xué)問(wèn)題[J].我國(guó)衛(wèi)生政策研究，3。

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