甲狀腺相關(guān)性眼病行內(nèi)鏡下內(nèi)側(cè)壁眶減壓聯(lián)合脂肪減壓術(shù)后眼眶各容積參數(shù)的變化

余波，龔燦，涂云海，陳犇，施節(jié)亮，吳文燦

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院 眼眶眼整形專科，浙江 溫州 325027）

甲狀腺相關(guān)性眼病行內(nèi)鏡下內(nèi)側(cè)壁眶減壓聯(lián)合脂肪減壓術(shù)后眼眶各容積參數(shù)的變化

余波，龔燦，涂云海，陳犇，施節(jié)亮，吳文燦

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院 眼眶眼整形?？?，浙江 溫州 325027）

目的 初步觀察甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO）行內(nèi)鏡下內(nèi)側(cè)壁眶減壓聯(lián)合脂肪減壓術(shù)后眼眶各容積參數(shù)的變化。方法回顧分析2014年9月-2015年8月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院由于眼球突出影響外觀而行內(nèi)鏡下內(nèi)側(cè)壁眶減壓聯(lián)合脂肪減壓術(shù)的TAO患者1 1例（20眼），所有患者確診為非組織活動期至少6個月，均因眼球突出影響外觀而行手術(shù)治療。所有患者術(shù)前和術(shù)后第3個月行高分辨率CT（HRCT）。運用眼眶CT結(jié)合計算機(jī)輔助測量軟件測量眼球突出度，分析TAO手術(shù)前后眼眶各容積參數(shù)變化情況，并分析與眼球回退值之間的關(guān)系。結(jié)果術(shù)后眼球突出度較術(shù)前有明顯降低；手術(shù)后內(nèi)直肌容積（MMV）、球后脂肪容積（FV）、眼眶容積（OV）較術(shù)前有增加；手術(shù)前后眼外肌容積的變化值（ΔMV）與眼球回退值呈負(fù)性相關(guān)，眼眶容積變化值（ΔOV）與眼球回退值也呈負(fù)性相關(guān)。結(jié)論術(shù)后3個月內(nèi)直肌的增粗，可能與手術(shù)干擾、術(shù)中去除內(nèi)側(cè)壁有關(guān)。眼外肌體積變化和眼眶容積變化與眼球突出度回退之間存在顯著的負(fù)相關(guān)性。

甲狀腺相關(guān)性眼病；內(nèi)鏡；眶減壓；脂肪減壓；眼眶容積

甲狀腺相關(guān)性眼病（thyroid associated ophthalmopathy，TAO）是成人最常見的眼眶疾病之一，其發(fā)病機(jī)制尚不明確[1]。嚴(yán)重的眼球突出會引起眼瞼閉合不全，暴露性角膜炎等問題。引起眼球突出的原因可以歸納為以下兩方面：①眼外肌的增粗[1]。在電子顯微鏡下，可以發(fā)現(xiàn)TAO患者患側(cè)眼的眼外肌腫脹，相比正常肌肉增粗?jǐn)?shù)倍；②脂肪細(xì)胞的生成：脂肪組織中將近一半的成纖維細(xì)胞是脂肪前細(xì)胞，在一定的條件下能誘導(dǎo)分化成脂肪細(xì)胞，使得眶內(nèi)容物容積增加[2]。

CT能準(zhǔn)確評估TAO患者眼外肌和脂肪容積增加的程度，量化TAO患者眼眶的形態(tài)學(xué)改變。以往許多研究利用CT及其計算機(jī)軟件，對眼眶眼外肌容積（muscle volume，MV）、球后脂肪容積（fat volume，F(xiàn)V）、眼眶容積（orbital volume，OV）及其他相關(guān)眼眶測量參數(shù)進(jìn)行定量測量，將這些參數(shù)與臨床特征相聯(lián)系，用于管理及評估TAO患者[3-5]。當(dāng)TAO發(fā)展到嚴(yán)重眼球突出、并發(fā)暴露性角膜炎及甲狀腺相關(guān)性視神經(jīng)病變時，眶減壓手術(shù)是最佳治療方法[6-7]。行眶減壓手術(shù)后，臨近減壓骨壁的眼眶組織可以移至新形成的空間中從而增大眼眶容積使眼球后退，緩解眼外肌對視神經(jīng)的壓迫，從而改善外觀、治療暴露性角膜炎和壓迫性視神經(jīng)病變[8-10]。如 前所述，眼球突出主要是由于眼外肌的增粗和脂肪組織的增多引起。因此，手術(shù)后隨著眼球的后退，MV和FV會不會相應(yīng)有所改變是個值得探討的問題。如果MV、FV、OV與術(shù)后眼球突出的回退存在具體的相關(guān)關(guān)系，那么術(shù)者在術(shù)前即可根據(jù)患者術(shù)前CT定量的容積測量決定患者術(shù)后效果，而不是根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗。目前已有相關(guān)研究對此方面進(jìn)行相關(guān)研究，他們觀察到術(shù)后TAO患者內(nèi)直肌顯著增粗，但其原因尚不清楚[11]。

本研究的目的是：①運用眼眶CT結(jié)合計算機(jī)輔助測量軟件，研究TAO手術(shù)前后眼眶各容積參數(shù)變化情況；②對手術(shù)前后各眼眶容積參數(shù)變化值與眼球突出度的回退值的相關(guān)性進(jìn)行初步分析，從而對手術(shù)提供一定的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2014年9月-2015年8月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院眼鼻相關(guān)微創(chuàng)外科住院手術(shù)并在術(shù)后門診隨訪大于3個月的TAO患者。根據(jù)美國甲狀腺學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為TAO[12]，患者年齡均大于20歲，排除既往其他眼部疾患、既往眼部手術(shù)病史及眼部放射治療病史，所有患者都是由于眼球突出影響外觀而眼球手術(shù)，且都處于非組織活動期至少6個月，患者均進(jìn)行內(nèi)鏡下內(nèi)側(cè)壁眶減壓聯(lián)合脂肪減壓手術(shù)，手術(shù)均有同一術(shù)者完成，術(shù)后常規(guī)靜脈注射激素治療（甲基強(qiáng)的松龍針500 mg×3 d）。所有患者于術(shù)前和術(shù)后第3個月進(jìn)行眼眶高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）檢查。本研究回顧分析了TAO患者11例（20只眼）。其中，女8例（16只眼），男3例（4只眼），年齡26～67歲，平均為（48.00±11.00）歲，其中2例為單眼患病。

1.2 影像學(xué)資料采集

采用SOMATTOM Emotion 16 Slice Configuration進(jìn)行CT影像學(xué)掃描，層面為水平位，窗寬300～500 HU，窗平35～50 HU，層面厚度為1 mm，掃描時患者始終保持第一眼位。

1.3 感興趣區(qū)容積的計算

Volume CT應(yīng)用程序可將二維層疊圖形重建為三維體積，可用來獲取容積信息。感興趣容積（volume of the interest，VOI）的計算是基于所定義的HU值范圍和感興趣區(qū)（region of interest，ROI）來進(jìn)行的。手繪ROI，ROI輪廓定義容積的外緣[11]。本研究利用此軟件對各眼外MV、球后FV和OV進(jìn)行測量，厚度為1 mm，所定義的HU范圍為1 024～-1 024 HU （圖1）。因脂肪組織難以分辨其邊界，本研究中球后FV的測量是用OV減去眼外MV及視神經(jīng)容積得出。因此，本研究中的球后FV包括眼眶結(jié)締組織、神經(jīng)組織和血管等成分。因為上直肌和提上瞼肌分辨不清，故而將兩者做為一個整體進(jìn)行測量。所有結(jié)果均由同一名醫(yī)生測量3次，求平均值。本研究在進(jìn)行容積測量時按照BIJLSMA等[13]提出的指南來減少誤差。

圖1 Volume CT應(yīng)用程序的三維操作界面

1.4 眼球突出度的測量

選用晶狀體中心與視神經(jīng)眶內(nèi)段全程顯示在同一個層面的圖形作為測量層，連接兩側(cè)眼外側(cè)骨壁前緣，測量角膜頂點到該連線的垂直距離。所有結(jié)果均由同一名醫(yī)生測量3次，求平均值。見圖2。

圖2 眼球突出度的測量方法

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。采用配對樣本t檢驗對手術(shù)前后參數(shù)進(jìn)行比較，各測量容積參數(shù)手術(shù)前后的變化值與眼球回退之間的相關(guān)性關(guān)系采用線性相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后眼球突出度的改變情況

術(shù)前眼球突出度19～27 mm，平均值為（24.72± 1.67）mm。術(shù)后眼球突出度18～21 mm，平均值為（20.33±0.85）mm。術(shù)后眼球突出度較術(shù)前有明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.23，P＜0.05），術(shù)后眼球突出度雙眼均回退5 mm。見表1和圖3。

表1 TAO患者眼球突出度改變值 （±s）

表1 TAO患者眼球突出度改變值 （±s）

注：t值與P值為術(shù)前與術(shù)后比較

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2.2 各眼外MV、球后OV和FV的改變情況

術(shù)前內(nèi)直肌容積（medial rectus volume，MMV）平均值為（1.22±0.54）cm3，外直肌容積（lateral rectus volume，LMV）平均值為（0.88±0.26）cm3，下直肌容積（inferior rectus volume，IMV）平均值為（1.11± 0.30）cm3，上直肌容積（superior rectus volume，SMV）平均值為（1.25±0.39）cm3，OV平均值為（22.06± 2.50）cm3，球后FV平均值為（17.15±2.42）cm3。術(shù)后MMV平均值為（1.66±0.75）cm3，LMV平均值為（1.03±0.58）cm3，IMV平均值為（1.12±0.50）cm3，SMV平均值為（1.30±0.53）cm3，OV平均值為（23.83± 2.83）cm3，球后FV平均值為（17.95±2.50）cm3。

手術(shù)后MMV、球后FV和OV較術(shù)前有增加，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。外、上、下直肌容積改變手術(shù)前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3 手術(shù)后眼球回退值與各測量容積參數(shù)術(shù)前術(shù)后的變化值的相關(guān)性分析

手術(shù)前后眼外肌容積的變化值（Δ muscle volume，ΔMV）與眼球回退值呈負(fù)性相關(guān)（r=-0.73，P＜0.05），眼眶容積變化值（Δ orbital volume，ΔOV）與眼球回退值也呈負(fù)性相關(guān)性（r=-0.57，P＜0.05），見表3。球后脂肪的變化值（Δ fat volume，ΔFV）的相關(guān)性大于ΔMV。ΔFV與眼球回退值無相關(guān)性。

圖3 典型TAO患者手術(shù)前后眼位照

表2 術(shù)后各測量參數(shù)容積的改變值 （cm3，±s）

表2 術(shù)后各測量參數(shù)容積的改變值 （cm3，±s）

注：t值與P值為術(shù)前與術(shù)后比較

時間 MMV LMV IMV SMV OV FV術(shù)前 1.22±0.54 0.88±0.26 1.11±0.30 1.25±0.39 22.06±2.50 17.15±2.42術(shù)后 1.66±0.75 1.03±0.58 1.12±0.50 1.30±0.53 23.83±2.83 17.95±2.50改變值（術(shù)后-術(shù)前） 0.44±0.60 0.15±0.40 0.01±0.36 0.05±0.28 1.78±1.71 0.80±0.89t值 -3.14 -1.62 -0.09 -0.69 -3.83 -4.40P值 0.006 0.123 0.928 0.498 0.000 0.001

表3 術(shù)后眼球回退值與各眼眶容積參數(shù)改變值的相關(guān)性分析

3 討論

TAO的病理改變主要表現(xiàn)為眼外肌纖維化和脂肪的生成[14]。目前研究認(rèn)為淋巴細(xì)胞參與疾病的自身免疫過程，可分泌特異性的細(xì)胞因子，在TAO患者的組織改變和纖維化過程中起重要作用[15]。另外成纖維細(xì)胞參與TAO的發(fā)生與進(jìn)展，可分化成不同的亞型，一方面可產(chǎn)生透明質(zhì)酸、黏多糖等親水性物質(zhì)造成水腫[6]，另一方面可分化成前脂肪細(xì)胞，在一定條件下分化成脂肪細(xì)胞[2]。最終眶組織容積增加，造成眼瞼水腫、眼瞼退縮、眼球突出、眼外肌功能受限甚至并發(fā)暴露性角膜炎及甲狀腺視神經(jīng)病變。

以往研究大多數(shù)應(yīng)用CT測量TAO患者眼外肌直徑及計算橫截面積對病情進(jìn)行評估。OZGEN等[16]認(rèn)為在不同層面測量出的眼外肌最大直徑能代表眼外肌增粗程度。眾多研究者認(rèn)為眼外肌最大直徑或者橫截面積的測量是一種簡單、快速的方法，在一定程度上能幫助對患者病情的評估[17]。在早期，F(xiàn)ORBES等[3]通過CT對眼外MV、OV的測量，這種測量方法費時、復(fù)雜，但是其準(zhǔn)確性較單一直徑高。隨著CT的發(fā)展及各種計算機(jī)輔助測量軟件的出現(xiàn)，可以通過三維立體的方式對各眼眶結(jié)構(gòu)進(jìn)行容積測量，結(jié)果更精確、簡單，且易操作[18]。

本次研究運用三維CT并結(jié)合Syngo Volume Evaluation軟件對眼眶各結(jié)構(gòu)進(jìn)行容積測量。結(jié)果顯示，TAO患者經(jīng)內(nèi)鏡下內(nèi)側(cè)壁減壓并脂肪減壓術(shù)后，MMV顯著增加，其他肌肉容積無顯著變化。以往有研究報道TAO術(shù)后MMV的增加是TAO患者病程再次回到活動期的表現(xiàn)，其原因目前尚未明確。BALDESCHI等[19]認(rèn)為這可能是源于手術(shù)的炎癥反應(yīng)激活了由T細(xì)胞介導(dǎo)的抗原提呈細(xì)胞和成纖維細(xì)胞。HU等[20]認(rèn)為這可能與眶減壓手術(shù)后OV的增加導(dǎo)致流體靜脈壓的變化相關(guān)。筆者認(rèn)為內(nèi)側(cè)壁眶減壓聯(lián)合脂肪減壓手術(shù)，術(shù)中肌錐內(nèi)脂肪的吸出干擾了肌間膜，破壞了各肌肉之間的穩(wěn)定性，肌肉可出現(xiàn)位置的偏移，內(nèi)直肌疝入手術(shù)形成的空間中，造成肌肉血運受阻是MMV增加的原因之一。加上內(nèi)側(cè)壁眶減壓后，內(nèi)側(cè)空間增加，手術(shù)引起的相應(yīng)的炎癥反應(yīng)也可能使MMV增粗、容積增加。TAO的病程中最常累及的眼眶組織即為眼外肌，其中受累頻率最高的是下直肌。本研究中TAO患者眶減壓術(shù)后出現(xiàn)MMV的增粗、容積的增加，而下直肌未見明顯變化，且術(shù)后患者也未出現(xiàn)眼瞼水腫、視力下降和眼球突出等活動期改變。另外，在2例單眼TAO患者中，術(shù)后對側(cè)健眼也未出現(xiàn)MMV及其他眼外肌增粗，眼眶脂肪增生等改變。因此，本研究認(rèn)為手術(shù)后3個月MMV直徑增粗、容積增加與TAO病情再次轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒悠跓o直接相關(guān)性，可能是眼眶減壓術(shù)后的一種普遍表現(xiàn)，與手術(shù)干擾、術(shù)中去除內(nèi)側(cè)壁有關(guān)。

眶減壓術(shù)后患者的OV較術(shù)前明顯增加，這與其他研究者的結(jié)果相似[21]?？魷p壓手術(shù)的原理是基于破壞狹窄、密閉的骨性眼眶，增加一個新形成的空間，增加眼眶的容積，使眼球后退。

以往研究表明TAO患者經(jīng)內(nèi)側(cè)壁眶減壓聯(lián)合脂肪減壓術(shù)后眼球回退值為4～9 mm[22]，這與本研究結(jié)果相似。經(jīng)內(nèi)鏡內(nèi)側(cè)壁減壓已是TAO經(jīng)典的減壓方法之一，其直視下操作，損傷少，但是，單純應(yīng)用此種方法不能矯正嚴(yán)重的眼球突出[23]。因此，為達(dá)到更好的減壓效果，本研究在術(shù)中聯(lián)合吸出肌錐內(nèi)脂肪。以往研究表明同一手術(shù)方案，可能存在其他與手術(shù)無關(guān)的因素在眼球回退上扮演著重要作用，如個人眼眶形態(tài)、眼球和眼眶容積的比值和眼球軟組織的硬度等。后者可能影響眼眶軟組織疝入新形成的眼眶空間。另外，眼眶中肌肉和FV的比例對于眼眶減壓手術(shù)術(shù)后的效果起著重要的作用[10，24-25]。本文著重于研究手術(shù)前后各眼眶內(nèi)容物的容積變化，結(jié)果表明眼外MV、OV的改變與眼球回退呈負(fù)性相關(guān)，球后FV的改變與眼球回退相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)LIAO等[9]的研究，經(jīng)單純脂肪減壓手術(shù)后，F(xiàn)V顯著減少，ΔFV與眼球突出度的回退存在線性相關(guān)。但本研究結(jié)果表明TAO患者經(jīng)內(nèi)側(cè)壁眶減壓聯(lián)合脂肪減壓手術(shù)，術(shù)后球后FV較術(shù)前平均增加，與眼球回退不存在相關(guān)性。筆者認(rèn)為這可能原因有：①眶減壓聯(lián)合脂肪減壓術(shù)后肌錐內(nèi)空間增加所致：本研究采用的手術(shù)方式為內(nèi)鏡下經(jīng)篩徑路眶內(nèi)側(cè)壁減壓聯(lián)合肌錐內(nèi)外脂肪減壓術(shù)，手術(shù)引起內(nèi)直肌向鼻腔內(nèi)移位，導(dǎo)致肌錐內(nèi)空間增加；②術(shù)后眼眶脂肪組織的再生：有研究表明60歲之前，脂肪組織會隨著年齡的增長而增生[26]。本研究納入的TAO患者大多為年輕患者，手術(shù)創(chuàng)傷會破壞脂肪組織的穩(wěn)定性，術(shù)后脂肪組織可能會出現(xiàn)再生的現(xiàn)象；③測量偏差：本次研究對于脂肪組織容積的評價是通過OV減去眼外MV及視神經(jīng)容積得出，脂肪組織容積包括了血管、結(jié)締組織等結(jié)構(gòu)，有可能對評估造成偏差。但由于脂肪組織中CT值密度的不確定性以及脂肪組織邊緣分辨不清，無法更精確地評估其容積，需要后續(xù)相關(guān)的研究來解釋此種現(xiàn)象。

綜上所述，內(nèi)鏡下內(nèi)側(cè)壁眶減壓聯(lián)合脂肪減壓術(shù)后眼眶各容積參數(shù)的變化是復(fù)雜的。術(shù)后3個月MMV的增粗，可能是眼眶減壓術(shù)后的一種普遍表現(xiàn)，與手術(shù)干擾、術(shù)中去除內(nèi)側(cè)壁有關(guān)。眼外MV變化和OV變化與眼球突出度回退之間存在顯著的負(fù)相關(guān)性。但是眼外MV，特別是內(nèi)直肌體積術(shù)后的遠(yuǎn)期狀態(tài)需要進(jìn)一步隨訪觀察。因此，延長患者隨訪時間，并進(jìn)一步密切觀測眼眶各容積參數(shù)的遠(yuǎn)期變化情況，進(jìn)一步明確其與眼球突出度之間的關(guān)系是必要的，從而為臨床上指導(dǎo)手術(shù)方式、預(yù)測手術(shù)效果提供參考依據(jù)。

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（吳靜 編輯）

Changing of the orbital volume after endoscopic transethmoid medial wall decompression combined with the endoscopic transethmoid intraconal fat-removal orbital decompression in thyroid associated ophthalmopathy

Bo Yu, Can Gong, Yun-hai Tu, Ben Chen, Jie-liang Shi, Wen-can Wu
(Department of Orbital and Oculoplastic Surgery, the Eye Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, Zhejiang 325027, China)

ObjectiveTo present the changing of the parameters of orbital volume after endoscopic transethmoid medial orbital wall decompression combined with the endoscopic transethmoid intraconal fat-removal orbital decompression in thyroid associated ophthalmopathy (TAO).MethodsA retrospective chart was reviewed in 11 patients (20 eyes) receiving orbital decompression for the treatment of exophthalmos secondary to TAO from September 2014 to August 2015. All patients diagnosed TAO were in stable and inactive phase at least for 6 months. High-resolution computed tomography (HRCT) scan were performed in all patients before and 3-month after surgery. CT scan of orbit and computer-aided measurement software were used to measure the exophthalmos. Changing of the parameters of orbital volume were recorded for analysis its relationship with the amount of proptosis reduction.ResultsThe exophthalmos was signifi cantly decreased after surgery. Medial rectus volume, fat volumeand orbital volume were larger postoperatively. The changing of rectus volume and fat volume both had negative correlationship with the amount of proptosis.ConclusionsThe thickening of medial rectus 3-month postoperative may due to the removing of medial wall of orbit during the surgery. The stimulation of the surgery may be another reason. The changing of rectus volume and fat volume both had negative correlationship with the amount of proptosis.

thyroid associated ophthalmopathy; endoscope; orbital wall decompression; intraconal fat-removal orbital decompression; orbital volume

R771.3

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.008

1007-1989（2016）12-0039-06

2016-06-22

吳文燦，E-mail：wuwencan118@163.com；Tel：0577-88068959