選擇性膽管插管對(duì)經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后胰腺炎發(fā)生率和嚴(yán)重程度的影響

章 杰 龍 丹 王富華

福建省龍巖市第二醫(yī)院消化內(nèi)科，福建龍巖 364000

選擇性膽管插管對(duì)經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后胰腺炎發(fā)生率和嚴(yán)重程度的影響

章 杰 龍 丹 王富華

福建省龍巖市第二醫(yī)院消化內(nèi)科，福建龍巖 364000

目的探討選擇性膽管插管對(duì)經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后胰腺炎發(fā)生率及其嚴(yán)重程度的影響。方法將在我院在2014年8月～2016年7月期間收治的82例經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)患者作為研究的對(duì)象，將其分為對(duì)照組（41例）和觀察組（41例）。對(duì)照組患者采用常規(guī)膽管插管，觀察組患者則采用選擇性膽管插管，比較兩組患者的胰腺炎發(fā)生率及其嚴(yán)重程度。結(jié)果觀察組患者術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中，輕度胰腺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者中度、重度胰腺炎發(fā)生率無明顯差異，腹痛緩解時(shí)間并無明顯性差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；平均插管時(shí)間、平均插管次數(shù)均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論給予經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)患者選擇性膽管插管，能夠有效減少術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥的發(fā)生率及胰腺炎嚴(yán)重程度，具有較佳的療效性、安全性，值得推廣。

選擇性膽管插管；經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)；胰腺炎；并發(fā)癥

隨著醫(yī)療設(shè)備的創(chuàng)新與醫(yī)學(xué)理論研究的不斷深入，提高了當(dāng)前肝膽疾病的治療水平。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢(shì)成為近年來治療胰膽管疾病的最佳手段。但是其帶來的術(shù)后出血、胰腺炎及高淀粉酶血癥等并發(fā)癥的高發(fā)生率也成為制約該手術(shù)應(yīng)用的主要原因[1-2]。其中，術(shù)后胰腺炎具有較高的死亡率、發(fā)生率，因此成為經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)不得不予以預(yù)防的主要并發(fā)癥之一[3-4]。減少術(shù)后并發(fā)癥率由此也成為當(dāng)前肝膽疾病患者在治療過程中需要加強(qiáng)觀眾的環(huán)節(jié)。究其并發(fā)癥率高發(fā)的原因，大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為造成患者術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)于手術(shù)實(shí)施者的操作方法、技巧有關(guān)，其中以膽管插管的對(duì)并發(fā)癥的影響較大。因此，臨床上主張通過改良膽管插管的方式來降低逆行胰膽管造影術(shù)患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的預(yù)后。本院給予經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)患者選擇性膽管插管進(jìn)行手術(shù)，探究其應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年8月～2016年7月期間我院收治的82例經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)時(shí)間先后將其分為對(duì)照組（41例）和觀察組（41例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：需接受經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)治療的患者；知曉本次研究的內(nèi)容并自愿參與研究；經(jīng)本院倫理委員會(huì)研究同意進(jìn)行研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證的患者；存在其他心、肝、肺等臟器疾病患者。對(duì)照組男24例、女17例；年齡49～68歲，平均（56.63±5.53）歲；疾病類型：膽總管結(jié)石16例、無痛性梗阻性黃疸11例、急性膽管炎9例、膽總管囊狀擴(kuò)張癥5例。觀察組男25例、女16例；年齡51～69歲，平均（56.28±5.41）歲；疾病類型：膽總管結(jié)石17例、無痛性梗阻性黃疸13例、急性膽管炎6例、膽總管囊狀擴(kuò)張癥5例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者采用常規(guī)導(dǎo)管插管：（1）取俯臥位，將內(nèi)鏡伸入患者的十二指腸降段內(nèi)，向右旋轉(zhuǎn)后將鏡身拉直，將乳頭調(diào)整至視野中央；（2）使用造影導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)的插管、造影，對(duì)患者的胰管、膽管走向及變異情況進(jìn)行顯影，觀察膽管的異常、病變情況。

1.2.2 觀察組 該組患者采用選擇性導(dǎo)管插管：（1）取俯臥位，將內(nèi)鏡伸入患者的十二指腸降段內(nèi)，向右旋轉(zhuǎn)后將鏡身拉直，將乳頭調(diào)整至視野的中央位置；（2）找到患者胰管或者膽管的開口處（一般胰管的開口在十二指腸乳頭上半部1～2點(diǎn)鐘方向，膽總管的開口則在11～12點(diǎn)鐘方向），對(duì)準(zhǔn)胰管、膽管開口處將內(nèi)置Metr斑馬導(dǎo)絲的導(dǎo)管輕輕插入，輕輕捻動(dòng)導(dǎo)絲并沿著膽管方向?qū)⑵湎蚯巴七M(jìn)5～6cm的深度后停止；（3）在X線的透視下，分別作導(dǎo)絲與十二指腸、脊柱的雙“十”字交叉操作，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲交叉于十二指腸但不交叉于脊柱則將其判定為肝外膽管；如結(jié)果顯示導(dǎo)絲不與十二指腸十字交叉但是交叉于脊柱則可將其判斷其為胰管。除了插管方式不一致之外、其他如經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)等手術(shù)操作兩組患者均保持一致；本研究中兩組患者均使用奧林巴斯TJF-260十二指腸鏡、西門子Luminos Fusion數(shù)字胃腸機(jī)、碘佛醇（350mgI/mL）注射液（江西恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20143027）造影等常規(guī)設(shè)備及造影劑；術(shù)前6h均禁食禁水、術(shù)前15min均給予患者30mL的西甲硅油乳劑（德國柏林化學(xué)股份公司，注冊(cè)證號(hào)：H20110246）口服，20mg的丁溴東莨菪堿（威一藥業(yè)有限公司，H51022594）靜脈注射；所有患者均采用丙泊酚進(jìn)行靜脈麻醉，術(shù)中由麻醉師對(duì)心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，兩組患者的臨床手術(shù)均由臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者腹痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間；比較兩組患者在術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率及胰腺炎的嚴(yán)重程度，其中，胰腺炎的嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重度3個(gè)類型，比較兩組患者在各個(gè)疾病程度的發(fā)生情況；比較兩組患者在術(shù)中平均插管次數(shù)、插管時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本文中的計(jì)量、計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均使用SPSS19.0軟件系統(tǒng)。其中，（）表示平均住院時(shí)間等計(jì)量資料，t檢驗(yàn)其結(jié)果；%表示胰腺炎發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料，χ2檢驗(yàn)其結(jié)果，若P＜0.05則說明兩組數(shù)據(jù)資料差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率及胰腺炎的嚴(yán)重程度比較

手術(shù)后，兩組患者有部分出現(xiàn)胰腺炎、高淀粉酶血癥，但是經(jīng)術(shù)后積極治療后均順利出院，并未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥死亡的情況。其中，觀察組患者胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)兩組胰腺炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)觀察組患者輕度胰腺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者中度、重度胰腺炎發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 癥狀緩解及住院時(shí)間比較

手術(shù)結(jié)束后，對(duì)兩組患者的癥狀緩解情況及住院時(shí)間進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)兩組患者的腹痛緩解時(shí)間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者的住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率及胰腺炎的嚴(yán)重程度比較[n（%）]

表2 癥狀緩解及住院時(shí)間比較（d）

表2 癥狀緩解及住院時(shí)間比較（d）

組別 n 腹痛緩解時(shí)間 住院時(shí)間觀察組 41 2.38±0.52 10.42±1.65對(duì)照組 41 2.81±0.62 13.51±1.83t1.56 3.54P＞0.05 ＜0.01

2.3 兩組術(shù)后插管時(shí)間及平均插管次數(shù)

手術(shù)后，對(duì)兩組患者的術(shù)中平均插管次數(shù)、平均插管時(shí)間進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)觀察組的平均插管時(shí)間低于對(duì)照組，平均插管次數(shù)少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療后平均插管時(shí)間及平均插管次數(shù)比較

表3 兩組治療后平均插管時(shí)間及平均插管次數(shù)比較

組別 n 平均插管時(shí)間（min） 平均插管次數(shù)（次）觀察組 41 7.86±1.24 1.22±0.54對(duì)照組 41 5.67±1.34 1.87±0.63t3.35 2.27P＜0.01 ＜0.05

3 討論

胰腺炎是一種因其胰蛋白酶消化作用異常導(dǎo)致的疾病，常伴有胰腺水腫、壞死、出血等情況。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的高發(fā)生率除了與患者自身的體質(zhì)有關(guān)，還與醫(yī)生的操作技術(shù)有關(guān)[5-6]。因此，臨床上為降低患者的術(shù)后胰腺炎發(fā)病率，因此主張?jiān)谑中g(shù)的過程中對(duì)操作方式進(jìn)行改進(jìn)，減少對(duì)手術(shù)對(duì)患者胰膽管的損傷，提高術(shù)后預(yù)后。

但是胰腺肝膽疾病患者的臨床手術(shù)中，由于患者胰腺、肝膽組織、血流及腸道氣體情況等的影響，手術(shù)視野存在一定的局限性，因而無法保證對(duì)病灶的準(zhǔn)確定位，帶來了一定的手術(shù)難度[7-8]。在該情況下，也給胰腺肝膽疾病的治療、插管工作帶來不利的影響，容易出現(xiàn)較多的術(shù)后并發(fā)癥。如何優(yōu)化臨床插管操作技術(shù)，減少插管給患者帶來的組織損傷也成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)[9-10]。將臨床手術(shù)給患者帶來的手術(shù)創(chuàng)傷降低至最低限制，最大程度地保護(hù)患者的胰腺分泌功能也成當(dāng)前胰腺肝膽疾病治療中的主要治療原則，對(duì)于常見的術(shù)后胰腺炎也要降低其嚴(yán)重程度，加快患者術(shù)后康復(fù)的速度。

在經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)中，膽管插管是肝膽胰疾病患者經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)的一項(xiàng)重要操作步驟，也是一項(xiàng)對(duì)實(shí)施者的操作技巧有較高要求的操作。常規(guī)插管操作簡(jiǎn)便，對(duì)手術(shù)實(shí)施者的技術(shù)要求相對(duì)較低，但是一次性插管成功率相對(duì)較低，容易帶來多次插管，因而會(huì)給患者帶來不必要的肝膽損傷[11-12]。由此也給患者術(shù)后埋下了較多并發(fā)癥的隱患，且術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間也更長，降低患者的生存質(zhì)量，受到廣大患者及其家屬的詬病。因此，臨床上主張對(duì)常規(guī)插管方法進(jìn)行創(chuàng)新，選擇性插管方法也應(yīng)運(yùn)而生。選擇性插管采用“十”字交叉的方法進(jìn)行插管，具有操作簡(jiǎn)便、可靠性高的特點(diǎn)，提高了一次性插管的成功率。同時(shí)可有效避免多次插管給患者帶來的多次損傷，從而減小器械給患者帶來的創(chuàng)傷，穩(wěn)定患者的內(nèi)環(huán)境[13]。同時(shí)，該插管方式也可減輕患者的術(shù)后疼痛，加快患者的術(shù)后恢復(fù)速度，能讓患者較快的恢復(fù)腸胃功能，盡快出院。此外，選擇性插管采用內(nèi)置的Metr超滑斑馬導(dǎo)絲代替?zhèn)鹘y(tǒng)的導(dǎo)絲引導(dǎo)，減少了導(dǎo)絲對(duì)患者胰腺組織的摩擦、感染，從而減少了胰腺炎、高淀粉酶血癥等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。選擇性膽管插管由此成為經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)患者提高插管成功率，增強(qiáng)治療效果的有效方法，得到廣大醫(yī)患的一致好評(píng)，具有推廣應(yīng)用的價(jià)值[14-15]。同時(shí)為提高選擇性插管的效果，也要求醫(yī)生在胰腺膽管手術(shù)中注意加強(qiáng)技術(shù)的練習(xí)，掌握選擇性插管的正確操作步驟與操作技巧，在手術(shù)中減少對(duì)患者胰腺組織的損傷，提高手術(shù)效果。

在本次研究中，觀察組患者的術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示選擇性插管可有效降低術(shù)后并發(fā)癥率，特別是胰腺炎與高淀粉酶血癥的發(fā)生率。其中，輕度胰腺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者中度、重度胰腺炎發(fā)生率無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示選擇性插管能夠減輕術(shù)后胰腺炎的嚴(yán)重程度，說明選擇性插管給患者帶來的損傷更小。腹痛緩解時(shí)間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組患者住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示接受選擇性插管的患者帶來的術(shù)后疼痛較輕，恢復(fù)的情況也更為良好。平均插管時(shí)間低于對(duì)照組患者，平均插管次數(shù)少于對(duì)照組患者，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示選擇性插管能夠優(yōu)化手術(shù)操作步驟，縮短手術(shù)時(shí)間同時(shí)提高一次性插管的成功率，符合將手術(shù)創(chuàng)傷最小化的要求。本研究結(jié)果與黃莉等[16]研究報(bào)道基本一致，無明顯性差異，提示本院研究具有一定的科學(xué)性、可靠性。綜上所述，給予經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)患者選擇性膽管插管，能夠有效減少術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥的發(fā)生率及胰腺炎嚴(yán)重程度，具有較佳的療效性、安全性，值得推廣。

[1] 劉苗，鄧濤.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的預(yù)防研究進(jìn)展[J].疑難病雜志，2016，15（2）：216-220.

[2] 方金滿，潘文，張建敏，等.高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特征分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（14）：235-237.

[3] 成文梅.經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的影響因素[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（4）：115-116.

[4] 付星，朱共元，符建明，等.綜合治療重癥胰腺炎的療效評(píng)價(jià)[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（5）：192-193.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎診治指南（2014）[J].中國實(shí)用外科雜志，2015，35（1）：4-7.

[6] JOHN AK.Extensive cervical thoracic，and abdom inal wall em-physem a and pneum om ediastinum following ERCP：a rare soe-nario[J].Ann G astroenterol，2014，27（4）：438-439.

[7] 依爾潘·艾山，高峰.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后高淀粉酶血癥的危險(xiǎn)因素分析[J].臨床肝膽病雜志，2016，32（1）：119-121.

[8] 李運(yùn)紅，姚玉玲，賀奇彬，等.胰管支架預(yù)防困難膽管插管ERCP術(shù)后急性胰腺炎的前瞻性研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，31（4）：403-406.

[9] 盧秋良，林芳，段浩清，等.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療急性膽源性胰腺炎的臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14

（11）：90-92.

[10] 閏衛(wèi)鋒，周信遠(yuǎn)，魏秋亞，等.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)與經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)治療肝外膽管梗阻性黃疽的對(duì)比研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）2015，9（4）：569-572.

[11] 吳棟平.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)在老年人膽胰疾病的診治價(jià)值分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2015，21（9）：999-1002.

[12] 丁百靜，李生，劉充，等.LRCP術(shù)前經(jīng)磁共振胰膽管造影對(duì)膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石139例診斷價(jià)值探討[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2015，35（5）：449-450.

[13] 宗偉，劉貴生，高峰，等.選擇性膽管插管困難患者胰管導(dǎo)絲占據(jù)法的應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，44（8）：1031-1032.

[14] 李仁寶，尹志強(qiáng).經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)對(duì)膽胰疾病的診治效果研究[J].安徽醫(yī)藥，2015，19（3）：545-537.

[15] 方衛(wèi)平，張?bào)泺P.治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)在老年膽胰疾病患者治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國老年學(xué)雜志，2016，36（6）：1392-1393.

[16] 黃莉，曾尤松.選擇性膽管插管對(duì)ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率和嚴(yán)重程度的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2014，25（15）：2211-2213.

Influence of selective bile duct intubation to incidence and severity of pancreatitis after endoscopic retrograde pancreatic angiography

ZHANG Jie LONG Dan WANG Fuhua
Department of Digestive Internal Medicine, Longyan Second Hospital, Fujian, Longyan 364000, China

ObjectiveTo explore the influence of selective bile duct intubation to incidence and severity of pancreatitis after endoscopic retrograde pancreatic angiography.Methods82 cases of patients with endoscopic retrograde pancreatic angiography in our hospital from August 2014 to July 2016 were selected as the research object. They were divided into control group (41 cases) and observation group (41 patients). Patients in control group were treated with routine bile duct intubation, and patients in observation group were treated with selective bile duct intubation. The incidence of acute pancreatitis and its severity of the two groups were compared.ResultsThe high amylase hematic disease incidence of postoperative pancreatitis of observation group were significantly lower than those of control group, and the difference was statistically significant (P＜ 0.05). Among them, the incidence of mild pancreatitis of observation group was lower than that of control group, and the difference was statistically significant (P＜ 0.05). There was no difference on the incidence of moderate and severe pancreatitis, abdominal pain relief time and no obvious difference between the two groups, and the differences had no statistical significance (P＞0.05). Hospital time of observation group was less than that of control group, and the difference was statistically significant (P＜ 0.05). Average intubation time and average intubation time of observation group were less than those of control group, and the difference had statistical significance (P＜0.05).ConclusionSelective bile duct intubation in treatment of pancreatitis after endoscopic retrograde pancreatic angiography can effectively reduce the incidence of postoperative pancreatitis, high blood amylase and pancreatitis severity. It has better curative effect, safety. And it is worth promoting.

Selective bile duct intubation; Endoscopic retrograde pancreatic angiography; Pancreatitis; Complication

R576

B

2095-0616（2016）19-175-04

2016-08-05）