追蹤方法學(xué)在內(nèi)科患者臨床護(hù)理服務(wù)全過程中的應(yīng)用

丁亞芬 謝月霞 李春玲 崔曉艷

廣東省高州市人民醫(yī)院，廣東高州 525200

追蹤方法學(xué)在內(nèi)科患者臨床護(hù)理服務(wù)全過程中的應(yīng)用

丁亞芬 謝月霞 李春玲 崔曉艷

廣東省高州市人民醫(yī)院，廣東高州 525200

目的探討個(gè)案追蹤方法學(xué)在內(nèi)科住院患者臨床護(hù)理服務(wù)全過程中應(yīng)用效果。方法選取本院內(nèi)科系統(tǒng)2014年7～12月，1200例患者（實(shí)施個(gè)案追蹤護(hù)理前）作為對照組，2015年上半年將個(gè)案追蹤方法學(xué)具體運(yùn)用到患者住院全過程，并將（1～6月）的患者（實(shí)施個(gè)案追蹤護(hù)理后）1200例患者作為觀察組，對兩組患者護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及滿意度進(jìn)行比較研究，評估及完善各護(hù)理方案的制定及落實(shí)。結(jié)果觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且患者滿意度明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論將個(gè)案追蹤方法學(xué)應(yīng)用于住院患者臨床護(hù)理服務(wù)全過程中，使患者得到了更為完善的護(hù)理照顧，疑難問題得到了專業(yè)指導(dǎo)；密切了護(hù)患關(guān)系，提高了患者滿意度及對醫(yī)院的忠誠度；提升了護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)，提高患者對護(hù)理工作的滿意度。

追蹤方法學(xué)；住院患者；服務(wù)過程；護(hù)理質(zhì)量

追蹤方法學(xué)是JCI評鑒2006年導(dǎo)入的一種新的評價(jià)方法，包括個(gè)案追蹤法和系統(tǒng)追蹤法，個(gè)案追蹤活動(dòng)是評價(jià)者在實(shí)地選定1例患者，從患者的角度看治療、護(hù)理服務(wù)過程，并且詢問患者對治療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的感受，追蹤整個(gè)流程的規(guī)范和有效性[1]。它是一種將患者作為評價(jià)中心的判定方法，強(qiáng)調(diào)的是在護(hù)理過程中對服務(wù)質(zhì)量及安全的把控[2-3]。本院于2014年將追蹤法引入內(nèi)科臨床護(hù)理服務(wù)過程中，取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院內(nèi)科系統(tǒng)2014年下半年（7～12月）1200例患者（實(shí)施個(gè)案追蹤護(hù)理前）作為對照組，并將2015年上半年（1～6月）實(shí)施個(gè)案追蹤護(hù)理的1200例患者作為觀察組，對兩組患者護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及滿意度進(jìn)行比較研究。19個(gè)臨床科室共9個(gè)?？平M開展了將追蹤法應(yīng)用于臨床護(hù)理的工作。根據(jù)不同?？铺攸c(diǎn)，選擇具有代表性的典型病例，潛在有跌倒、壓瘡、非計(jì)劃性拔管、高危藥物外滲等高風(fēng)險(xiǎn)而意識清醒的患者，年齡18～77周歲，初中文化畢業(yè)以上，男女不限。

1.2 方法

1.2.1 追蹤內(nèi)容的確定 主要依據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南（2011年版）》《廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理服務(wù)評價(jià)指南》及各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)、護(hù)理操作規(guī)程、流程，制度及規(guī)定等確定臨床護(hù)理服務(wù)全過程的內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）患者入院時(shí)的護(hù)理。根據(jù)患者病情妥善合理安排病房與床單位，幫助患者盡快熟悉環(huán)境，及時(shí)通知管床醫(yī)生初步診治。（2）協(xié)助醫(yī)生體格檢查。安排患者各種實(shí)驗(yàn)檢查、正確采集標(biāo)本、聯(lián)系預(yù)約特殊檢查，跟進(jìn)檢查、檢驗(yàn)或影像學(xué)結(jié)果，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；觀察患者身體活動(dòng)能力和自理能力，按照首次護(hù)理單的護(hù)理項(xiàng)目，做好觀察、測量、評估和記錄。（3）嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者。責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)專科專病特點(diǎn)和個(gè)體化需求，明確每個(gè)病例的病情觀察重點(diǎn)，連續(xù)、全面、及時(shí)、動(dòng)態(tài)實(shí)施觀察。主動(dòng)詢問患者的感受。（4）提出護(hù)理診斷，制定和落實(shí)護(hù)理措施。責(zé)任護(hù)士應(yīng)認(rèn)真觀察、評估、判斷和處理患者對存在的或潛在的健康問題的反應(yīng)。盡量滿足和緩解傷病或治療過程給患者在功能、情感、社會等整體方面帶來的改變和個(gè)性化需求。制定全面?zhèn)€體化的護(hù)理計(jì)劃并落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，評估護(hù)理效果，使患者獲得良好的護(hù)理結(jié)局。（5）準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑，確保療效與安全。 護(hù)士要掌握和理解醫(yī)囑的目的，及時(shí)準(zhǔn)確落實(shí)各項(xiàng)治療措施；加強(qiáng)與醫(yī)生溝通，反應(yīng)患者治療效果和需要；做好藥物治療與觀察；使患者獲得良好的治療成效。（6）根據(jù)病情和自理能力，安排患者生活護(hù)理。安排患者飲食、個(gè)人衛(wèi)生、臥位、和身體活動(dòng)、排泄等護(hù)理，增進(jìn)患者舒適。（7）提供教育指導(dǎo)，關(guān)注患者安全和心理。建立患者安全文化，做好高危評估，及時(shí)采取前瞻性的防范措施，避免不良事件的發(fā)生。（8）關(guān)心體貼患者，與患者充分溝通，以患者感受為主導(dǎo)切實(shí)提供個(gè)性化、有針對性的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。（9）行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)，落實(shí)消毒隔離，準(zhǔn)確實(shí)施無菌技術(shù)。保證患者及醫(yī)務(wù)人員安全。（10）做好出院準(zhǔn)備、隨訪及延續(xù)護(hù)理。

1.2.2 追蹤地圖（線路）的確定 由一名科護(hù)士長任組長，各參與病區(qū)的護(hù)長為組員，并對追蹤方法學(xué)引入的目的及其內(nèi)容、應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)與評價(jià)方法進(jìn)行統(tǒng)一要求。設(shè)計(jì)護(hù)理追蹤路線圖，通過查看護(hù)理交班本、聽取患者意見，進(jìn)行追蹤項(xiàng)目內(nèi)容的檢查，再評價(jià)、分析追蹤檢查的結(jié)果，最后針對存在的問題進(jìn)行持續(xù)跟蹤及反饋[5]。具體方法：（1）護(hù)理服務(wù)過程追蹤：通過查看護(hù)理交班本，護(hù)理病歷，閱讀病歷、實(shí)地查看患者，追蹤收集患者資料→護(hù)理問題的確定→護(hù)理措施的確定→護(hù)理措施的落實(shí)→護(hù)理效果評價(jià)是否適宜、全面、有效；（2）護(hù)理服務(wù)環(huán)節(jié)追蹤：追蹤住院過程中，患者接受的治療用藥、各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查、開水，熱水，飯菜等的提供等各個(gè)環(huán)節(jié)的及時(shí)性、安全性、有效性；（3）詢問患者的感受，調(diào)查患者滿意度。

1.2.3 培訓(xùn) 第1步，作出范例 在腎內(nèi)科選擇1例住院患者由入院開始，就按上述臨床護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)對其運(yùn)用個(gè)案追蹤法進(jìn)行護(hù)理。在護(hù)理過程中，護(hù)士長、護(hù)理組長及責(zé)任護(hù)士運(yùn)用個(gè)案追蹤法按規(guī)范及要求對每個(gè)細(xì)節(jié)進(jìn)行控制，隨時(shí)糾正偏差和指導(dǎo)。將具體情況認(rèn)真詳細(xì)記錄。在患者出院前由護(hù)理部主任組織專家運(yùn)用個(gè)案追蹤法對患者的護(hù)理效果進(jìn)行檢查評價(jià)，挖掘護(hù)理過程存在的部分問題并修正。出院一星期內(nèi)予電話回訪。責(zé)任護(hù)士將資料整理完整，制作成一個(gè)PPT課件。第2步，組織學(xué)習(xí)觀摩 組織19個(gè)病區(qū)9個(gè)?？谱o(hù)士長、護(hù)理組長進(jìn)行學(xué)習(xí)，并將課件發(fā)放到各個(gè)科室以方便加強(qiáng)學(xué)習(xí)。各病區(qū)嘗試運(yùn)用所學(xué)知識進(jìn)行1例患者的護(hù)理，護(hù)理部主任或科護(hù)士長親臨指導(dǎo)1次，使各個(gè)護(hù)理單元護(hù)士較好掌握追蹤法和臨床護(hù)理服務(wù)全過程的內(nèi)涵及效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，為下一步開展工作做好充分的準(zhǔn)備。

1.2.4 成立追蹤護(hù)理小組，由各護(hù)理單元護(hù)士長、專科護(hù)士、責(zé)任組長、資深護(hù)士組成追蹤護(hù)理小組在各臨床按計(jì)劃運(yùn)用個(gè)案追蹤法學(xué)開展護(hù)理工作。首先每科室各護(hù)理小組組長均選擇1例患者參與該活動(dòng)，之后每個(gè)責(zé)任護(hù)士各選擇1例患者參與，以點(diǎn)帶面，逐步將此工作方法普及運(yùn)用到其他患者的臨床護(hù)理服務(wù)全過程中。對于護(hù)理人員知識、技能欠缺所致的安全隱患，科室、護(hù)理部制訂各級人員的培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)與考核。

1.2.5 設(shè)置追蹤評審小組 由護(hù)理部主任、科護(hù)士長、護(hù)理部質(zhì)控小組成員共同組成追蹤檢查小組，應(yīng)用追蹤方法學(xué)的基本原理和應(yīng)用原則制定檢查方案，對追蹤方法學(xué)引入的目的及其內(nèi)容，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)與評價(jià)方法進(jìn)行統(tǒng)一要求，通過查看護(hù)理交班本，護(hù)理病歷，閱讀病歷、實(shí)地查看患者，調(diào)查詢問患者意見，進(jìn)行追蹤項(xiàng)目內(nèi)容的檢查。對追蹤檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)、反饋、分析、討論，針對存在的問題進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、跟蹤及反饋。

1.2.6 評價(jià)方法 將病區(qū)實(shí)施追蹤護(hù)理前（2014年7～12月）與實(shí)施后（2015年1～6月）護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及患者滿意度進(jìn)行比較。數(shù)據(jù)來源于本院護(hù)理質(zhì)量管理委員會。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比較[n（%）]

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比較

追蹤方法學(xué)的核心是“以患者為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[6]，從本兩組患者護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比較（表1）可以看到，患者高風(fēng)險(xiǎn)壓瘡、跌倒/墜床、誤吸、高危藥物外滲、失禁性皮炎、導(dǎo)管脫出等的發(fā)生率均有明顯下降（P＜0.01），有顯著意義。

2.2 兩組患者滿意度比較

因在全過程中關(guān)注和尊重患者的感受，護(hù)患及醫(yī)患關(guān)系更為和諧，從兩組患者滿意度調(diào)查結(jié)果比較，患者滿意度大大提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者滿意度調(diào)查結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

實(shí)施追蹤方法學(xué)的意義在于，在患者層面，可以改進(jìn)患者診療的安全和質(zhì)量，改進(jìn)患者服務(wù)流程；在員工層面，可以鼓勵(lì)其團(tuán)隊(duì)建設(shè)精神，產(chǎn)生系統(tǒng)管理的思想，較好地理解工作崗位和自身角色；在醫(yī)院整體管理層面，可使患者減少危險(xiǎn)，增加患者的安全[7]。追蹤方法學(xué)在一定程度上為護(hù)理制度的落實(shí)與執(zhí)行奠定了良性基礎(chǔ)，同時(shí)改善了在護(hù)理過程中護(hù)理人員的非標(biāo)準(zhǔn)行為，糾正了護(hù)理的態(tài)度與手法[8-9]，通過本次研究，主要有以下幾個(gè)方面的體會。

3.1 追蹤方法學(xué)的應(yīng)用，保障了合作的有效性，強(qiáng)調(diào)了配合的作用

傳統(tǒng)護(hù)理管理方法通常獨(dú)立性較強(qiáng)，在執(zhí)行過程中往往忽視了各部門之間的配合及醫(yī)療資源的整合利用。而追蹤方法學(xué)的引用，改善了傳統(tǒng)管理中的資源浪費(fèi)問題，確保了部門間的協(xié)調(diào)與合作，提高了問題處理的效率，保障了患者從就診到住院各個(gè)細(xì)節(jié)的質(zhì)量管理，促使醫(yī)院內(nèi)部的各個(gè)部分共同發(fā)揮作用，在促進(jìn)部門和諧的同時(shí)，提升了護(hù)理管理的整體質(zhì)量[10]。

3.2 追蹤方法學(xué)的應(yīng)用，注重了過程管理

追蹤與解決問題環(huán)環(huán)相扣，確保了護(hù)理質(zhì)量，追蹤方法學(xué)遵循以發(fā)現(xiàn)問題為基礎(chǔ)，以解決問題為目的的服務(wù)理念開展個(gè)案追蹤干預(yù)[11]，以糾正偏差，以達(dá)到最佳效果為目標(biāo)。比如患者入院后，護(hù)理病歷資料收集是否齊全？提出的護(hù)理問題是否準(zhǔn)確？護(hù)理計(jì)劃是否適宜？護(hù)理措施是否落實(shí)？效果如何？有沒有新的問題出現(xiàn)？一步一環(huán)節(jié)追蹤，最終達(dá)到最佳的護(hù)理成效，確保了護(hù)理質(zhì)量。

3.3 追蹤方法學(xué)的應(yīng)用，密切了護(hù)患關(guān)系，提高了患者滿意度

將追蹤法學(xué)運(yùn)用到臨床護(hù)理服務(wù)為患者從入院到出院隨訪全過程提供了個(gè)性化、全程、無縫隙的服務(wù)。這種服務(wù)方式規(guī)范了護(hù)理服務(wù)行為，避免了工作的隨意性，減少了因個(gè)人資歷、技術(shù)水平等主觀因素造成的遺漏與疏忽，提高了護(hù)理質(zhì)量，提高了患者滿意度。

3.4 追蹤方法學(xué)的應(yīng)用，注重了細(xì)節(jié)管理，提升了護(hù)士的臨床思維能力和護(hù)理人員執(zhí)行力，而提高護(hù)理人員執(zhí)行力是提高護(hù)理質(zhì)量的重要措施[12]。

在護(hù)理過程中，注重每一個(gè)細(xì)節(jié)，要追蹤到各項(xiàng)護(hù)理工作制度，流程是否完善，措施是否落實(shí)到位，是否關(guān)注患者感受。比如安排入院患者床位，要根據(jù)患者性別、病情，還要了解患者個(gè)體化需求，盡最大可能合理妥善安置。如何確?；颊呖诜幷_發(fā)藥到口：什么時(shí)間發(fā)？患者當(dāng)時(shí)沒服藥應(yīng)該怎么做？特殊患者及特殊藥物該怎么做？如何取得患者的配合？與患者怎么溝通？患者有疑問時(shí)怎么處理？拒絕服用怎么處理？追蹤中，護(hù)士主動(dòng)檢視和及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的疏漏和控制薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)提出改進(jìn)措施，補(bǔ)缺補(bǔ)漏防漏，確保護(hù)理質(zhì)量和患者安全。

3.5 追蹤方法學(xué)的應(yīng)用，加強(qiáng)了護(hù)理人員執(zhí)行力，提高了護(hù)理人員的質(zhì)控意識

將追蹤法學(xué)引入臨床護(hù)理服務(wù)中，護(hù)士們能更好地接受和理解各規(guī)范、制度、標(biāo)準(zhǔn)、要求的制定，并能自行運(yùn)用進(jìn)行自查自糾。

護(hù)理管理的目標(biāo)是保障患者護(hù)理過程的安全，護(hù)理質(zhì)量的高低取決于護(hù)理質(zhì)量管理方法[13]，將追蹤方法學(xué)引入護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)中后，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的和潛在的問題，針對性強(qiáng)，降低了護(hù)理缺陷的發(fā)生率，實(shí)現(xiàn)了動(dòng)態(tài)管理[14]，體現(xiàn)了整個(gè)服務(wù)流程銜接緊密和無縫隙管理[15]。本文將個(gè)案追蹤方法學(xué)應(yīng)用于住院患者臨床護(hù)理服務(wù)全過程中，不斷評估及完善各護(hù)理方案的制定及落實(shí)，使患者獲得更為完善的護(hù)理照顧，提高患者對護(hù)理工作的滿意度及對醫(yī)院的忠誠度，亦提升了護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)，值得推廣運(yùn)用。

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Application of tracer methodology in the whole clinical nursing service towards medical patients

DING Yafen XIE Yuexia LI Chunling CUI Xiaoyan
The People's Hospital of Gaozhou City in Guangdong Province,Gaozhou 525200,China

ObjectiveTo explore the effect of tracer methodology in the whole clinical nursing service towards medical patients.Methods1200 medical patients received no service of the second half of 2014 (7-12 months) were selected as the control group and applied with the tracer methodology in the whole process of their hospitalization. In the first half of 2015,the case tracking methodology was applied to the patients in the hospital,and 1200 medical patients received the service from January to June were selected as observation group.The nursing quality index and contentment of the two groups were comapred.The formulation and implementation of the nursing programs were evaluated and improved.ResultsThe incidence of implications in observation group was obviously lower than that in in control group (P＜ 0.01).The contentment was greatly improved (P＜ 0.05).ConclusionThe application of the tracer methodology in the whole clinical nursing service towards hospitalized patients can help them got better nursed and help difficult problems related got professional guidance.It can also improve and close the nurse-patient relationship and enhance patients’ contentment and loyalty to the hospital,the quality of nursing,professionalism of paramedics and patients’ contentment towards the nursing service.

Tracer methodology;Hospitalized patients;Sservice process;Clinical-nursing

R473.5

B

2095-0616（2016）19-112-04

2016-07-26）