TI-RADS分類及超聲多普勒血流信號(hào)在分化型甲狀腺癌中的應(yīng)用價(jià)值

張微微龍春艷林少建

1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院超聲科，廣東佛山 528200；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院血管甲狀腺外科，廣東廣州 510120；3.廣東省惡性腫瘤表觀遺傳與基因調(diào)控重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東廣州 510120

TI-RADS分類及超聲多普勒血流信號(hào)在分化型甲狀腺癌中的應(yīng)用價(jià)值

張微微1龍春艷1林少建2，3▲

1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院超聲科，廣東佛山 528200；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院血管甲狀腺外科，廣東廣州 510120；3.廣東省惡性腫瘤表觀遺傳與基因調(diào)控重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東廣州 510120

目的通過(guò)對(duì)分化型甲狀腺癌（DTC）患者通過(guò)B超檢查，采集不同圖像特點(diǎn)，根據(jù)甲狀腺影像學(xué)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）對(duì)DTC結(jié)節(jié)予以分類，并觀察此類結(jié)節(jié)的超聲多普勒血流信號(hào)，以提高DTC的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。方法回顧性分析2016年1～6月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院進(jìn)行檢查的而且經(jīng)過(guò)該院手術(shù)病理證實(shí)的DTC患者82例共116枚病灶。觀察116枚病灶的超聲圖像特點(diǎn)并采用TI-RADS分類法對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)分類，評(píng)價(jià)此分類法在診斷DTC結(jié)節(jié)病理性質(zhì)中的作用。結(jié)果本組研究共有DTC結(jié)節(jié)99枚，包括微小癌44枚（44.44%），內(nèi)部低或極低回聲74枚（74.75%），形態(tài)不規(guī)則33枚（33.33%），邊界不清40枚（40.4%），縱橫比≥1 38枚（38.38%），微鈣化灶57枚（57.58%），3型血流信號(hào)74枚（74.75%）。在本組82例共116枚結(jié)節(jié)中，TI-RADS分類4、5類100枚（86.21%），2、3類16枚（13.79%）。結(jié)論在DTC病灶里TI-RADS分類為4、5類的結(jié)節(jié)所占比例較高，對(duì)術(shù)前定性及制定治療方案有一定幫助。甲狀腺超聲聲像圖中出現(xiàn)低或極低回聲結(jié)節(jié)，微鈣化灶及結(jié)節(jié)內(nèi)豐富血流信號(hào)是高度提醒結(jié)節(jié)為DTC的重要參數(shù)。

分化型甲狀腺癌；甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)；超聲多普勒；血流信號(hào)

甲狀腺癌是近年來(lái)發(fā)病率增長(zhǎng)較快的疾病[1]，大約4%的成年人可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)而無(wú)伴發(fā)癥狀[2]，且隨著高頻超聲檢查的推廣及甲狀腺彩超納入體檢項(xiàng)目，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率已上升到19%～67%[3]，而惡性的占比不到10%。分化型甲狀腺癌是一種惰性腫瘤，整體預(yù)后較好，因此早期診斷、治療尤為重要。目前常用的術(shù)前檢查有彩超、超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，但細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查為有創(chuàng)檢查，費(fèi)用較高，且對(duì)穿刺操作者及細(xì)胞病理醫(yī)生均有較高的要求。超聲檢查具有敏感度高、費(fèi)用低廉、無(wú)創(chuàng)無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的首選方法[4]。利用超聲這一可靠手段，如何進(jìn)一步提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率是超聲醫(yī)師的重要課題。本組研究通過(guò)對(duì)82例經(jīng)病理證實(shí)為DTC患者的116枚結(jié)節(jié)的超聲檢查作回顧性分析，對(duì)每個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行TI-RADS分類，并觀察此類結(jié)節(jié)的超聲多普勒血流信號(hào)，探索TI-RADS分類及血流信號(hào)在DTC的術(shù)前診斷及制定治療計(jì)劃的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院2016年1 ～ 6月間收治的超聲科行甲狀腺超聲檢查且經(jīng)手術(shù)病理確定為DTC患者，共82例，其中，女64例，男18例；年齡16～73歲，平均年齡42.3歲；乳頭狀癌81例，濾泡癌1例；共計(jì)116枚結(jié)節(jié)，其中癌結(jié)節(jié)99枚，合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫17枚。

1.2 方法

術(shù)前采用Philip iU22彩色多普勒超聲診斷儀，患者取平臥位并墊肩，頭過(guò)仰過(guò)伸位，使甲狀腺檢查視野得到完整暴露。采用直接探測(cè)法，沿甲狀腺做縱切及橫切的十字交叉位掃查，常規(guī)檢查甲狀腺雙側(cè)葉、峽部。觀察甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)的影像特點(diǎn)，如位置、邊界是否清楚、形態(tài)是否規(guī)則、回聲性質(zhì)、縱橫比、有無(wú)微鈣化等。再進(jìn)入彩色多普勒模式觀察結(jié)節(jié)內(nèi)的血流信號(hào)。

1.3 甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分類的超聲分類標(biāo)準(zhǔn)

參照Kwak等[5]提出的TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)分為1～5類。Kwak把實(shí)性結(jié)節(jié)、低或極低回聲、邊界不規(guī)則、微小鈣化、縱橫比≥1共5個(gè)超聲圖像特點(diǎn)作為甲狀腺癌的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并且進(jìn)行：1類為正常甲狀腺；2類為良性病變；3類為可能良性病變且沒(méi)有這5種特點(diǎn)；4a類為具有以上1種特點(diǎn)；4b類為具有上述2種特點(diǎn)；4c類為具有以上3或4種特點(diǎn)；5類為具有以上所有5種特點(diǎn)。

1.4 結(jié)節(jié)在彩超模式下的血流信號(hào)類型及判讀標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)彩超模式中病灶與血供分布的關(guān)系，可分3種類型，1型為內(nèi)部無(wú)探及血流信號(hào)；2型為結(jié)節(jié)周圍探及較多血流信號(hào)或結(jié)節(jié)內(nèi)少有或無(wú)血流信號(hào)；3型為結(jié)節(jié)內(nèi)部可探及較多血流信號(hào)而結(jié)節(jié)周圍叫少有或無(wú)血流信號(hào)。根據(jù)Chan等[6]提出的判別標(biāo)準(zhǔn)，1、2型被判讀為良性；3型被判讀為惡性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)描述常規(guī)進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 116個(gè)結(jié)節(jié)的TI-RADS分類診斷情況

本研究中共有DTC結(jié)節(jié)99枚，98枚為乳頭狀癌，1枚為濾泡癌，其中微小癌44枚（44.44%）。采用TI-RADS分類法對(duì)116個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行分類。見(jiàn)表1。

表1 116枚甲狀腺結(jié)節(jié)的TI-RADS分類情況

2.2 DTC結(jié)節(jié)的二維圖像特點(diǎn)及彩超所見(jiàn)

99枚分化型甲狀腺癌結(jié)節(jié)的超聲聲像圖特征及CDFI表現(xiàn)。見(jiàn)表2。

2.3 TI-RADS及超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)病理性質(zhì)的效能

將TI-RADS分類法和常規(guī)超聲檢查的不同手段對(duì)病灶病理性質(zhì)的診斷效能分別列表。TIRADS診斷甲狀腺結(jié)節(jié)病理性質(zhì)的效能中靈敏度為93.9%，特異度58.8%，準(zhǔn)確度88.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93%，陰性預(yù)測(cè)值62.5%；而常規(guī)超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)病理性質(zhì)的效能中靈敏度為64.65%，特異度29.41%，準(zhǔn)確度59.48%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值84.21%，陰性預(yù)測(cè)值12.5%；前者的準(zhǔn)確度要高于后者，兩種方法的效能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.41，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 TI-RADS分類及普通超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)病理性質(zhì)的效能

表4 血流信號(hào)診斷不同大小結(jié)節(jié)病理性質(zhì)的效能

表2 99枚DTC結(jié)節(jié)的超聲聲像圖特征及CDFI表現(xiàn)

2.4 血流信號(hào)對(duì)診斷甲狀腺癌的價(jià)值

彩色多普勒血流信號(hào)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷結(jié)果。本組病例癌結(jié)節(jié)中血流信號(hào)診斷大小＞1cm結(jié)節(jié)病理性質(zhì)的效能中靈敏度為94.5%，特異度81.8%，準(zhǔn)確度92.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值96.3%，陰性預(yù)測(cè)值75%；血流信號(hào)診斷大小≤1cm結(jié)節(jié)病理性質(zhì)的效能中靈敏度為50%，特異度66.67%，準(zhǔn)確度52%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值91.67%，陰性預(yù)測(cè)值15.38%。血流對(duì)于大小＞1cm病灶的診斷效能明顯高于大小≤1cm的結(jié)節(jié)，在兩種不同大小結(jié)節(jié)間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.595，P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

近年來(lái)，美國(guó)、韓國(guó)及我國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明甲狀腺癌的發(fā)病率較前明顯增高，但五年、十年生存率并沒(méi)有明顯變化[7]，有學(xué)者認(rèn)為甲狀腺癌發(fā)病率增高的主要原因是檢出率增高，緣于診斷水平不斷進(jìn)步，如高分辨率超聲的應(yīng)用和FNA的逐步提倡。目前，對(duì)于甲狀腺腫物來(lái)說(shuō)，超聲檢查的診斷敏感性是現(xiàn)有輔助檢查中最高的[8]。雖然超聲彈性成像技術(shù)帶動(dòng)了超聲檢查的新進(jìn)步，但由于設(shè)備昂貴難以廣泛推廣，國(guó)內(nèi)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢查主要依靠常規(guī)二維超聲及彩色多普勒超聲。有別于CT、MR等檢查，由于成像原理不同，常規(guī)超聲灰階圖像容易發(fā)生“遮擋”而看不清后方回聲等情況，且受學(xué)習(xí)曲線和閱歷等影響，操作者的個(gè)體差異較大。因此，為了提高整體診斷水平及減少檢查者個(gè)體差異引起的誤診、漏診，Horvath、Park等[9-10]參照乳腺BI-RADS分類方法，針對(duì)甲狀腺腫物的B超檢查進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分類，從而推出了TI-RADS分類方法，用于輔助判斷甲狀腺結(jié)節(jié)病理性質(zhì)及指導(dǎo)結(jié)節(jié)的處理。但由于參數(shù)處理復(fù)雜，臨床應(yīng)用可操作性較差，Kwak等[5]提出了改良后的TI-RADS分類方法，使得評(píng)分簡(jiǎn)單化，目前臨床多使用這一方法，本組研究也是采納這種改良法。

有研究[11-12]表明，DTC的常見(jiàn)超聲特征性征象有低回聲、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、縱橫比≥1、微鈣化等。Kwak的TI-RADS分類方法中各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重一致，本組研究將這些征象納入觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低或極低回聲結(jié)節(jié)及微鈣化在DTC結(jié)節(jié)中占比較高，而形態(tài)不規(guī)則、邊界不清及縱橫比≥1占比不高。我們認(rèn)為這說(shuō)明各項(xiàng)指標(biāo)所占權(quán)重應(yīng)有所不同，某些指標(biāo)在癌性結(jié)節(jié)中并沒(méi)有廣泛存在，應(yīng)綜合評(píng)估結(jié)節(jié)的良惡性；也可能與本組研究病例數(shù)不夠多有關(guān)。Kim等[13]認(rèn)為，結(jié)節(jié)內(nèi)部低回聲是甲狀腺癌的特征性表現(xiàn)，而極低回聲則是癌性結(jié)節(jié)更加特異性的指標(biāo)。本組病例所示99枚癌結(jié)節(jié)中內(nèi)部低或極低回聲74枚，占比74.75%，符合文獻(xiàn)所述。所以對(duì)于低回聲或極低回聲結(jié)節(jié)應(yīng)該尤其注意惡性腫瘤的可能。而對(duì)于微鈣化，在超聲掃描中顯示為伴或不伴聲影的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，一般以＜2mm為準(zhǔn)。在TI-RADS未采用前，臨床中最常據(jù)此判定為惡性可能并作為手術(shù)指征的參考指標(biāo)。王曉慶等[14]認(rèn)為，由于惡性腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)無(wú)序且迅速，腫瘤中血管及纖維組織過(guò)度增生或腫瘤分泌某些物質(zhì)，導(dǎo)致鈣化灶的形成。這與良性甲狀腺結(jié)節(jié)的粗大鈣化有所不同，后者的生物學(xué)特點(diǎn)為緩慢、有序生長(zhǎng)。本組病例癌結(jié)節(jié)中57.58%的癌結(jié)節(jié)存在微小鈣化，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。臨床檢查中還應(yīng)注意粗大鈣化及環(huán)形鈣化等情況，此二者雖多見(jiàn)良性結(jié)節(jié)，但鑒于鈣化后方回聲有衰減，此處有微鈣化灶容易漏診。

對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的血流信號(hào)，有國(guó)外學(xué)者[15]認(rèn)為，結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號(hào)有助于惡性結(jié)節(jié)的診斷，邊緣型則有助于提示良性結(jié)節(jié)。而也有學(xué)者提出內(nèi)部血流信號(hào)在良惡性結(jié)節(jié)間沒(méi)有差異。在TIRADS系統(tǒng)的指標(biāo)中也未見(jiàn)有血流信號(hào)這項(xiàng)特點(diǎn)。因此我們將其單獨(dú)納入研究，探討是否有實(shí)際意義。本組病例癌結(jié)節(jié)中3型血流信號(hào)74枚，占比74.75%，而1、2型血流信號(hào)以微小癌為主。其中血流信號(hào)診斷大?。?cm結(jié)節(jié)病理性質(zhì)的效能中靈敏度為94.5%，特異度81.8%，準(zhǔn)確度92.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值96.3%，陰性預(yù)測(cè)值75%；血流信號(hào)診斷大小≤1cm結(jié)節(jié)病理性質(zhì)的效能中靈敏度為50%，特異度66.67%，準(zhǔn)確度52%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值91.67%，陰性預(yù)測(cè)值15.38%。后者各項(xiàng)指標(biāo)均低于前者，即對(duì)于微小癌的診斷效能要高于非微小癌。我們認(rèn)為，微小癌由于腫瘤容積過(guò)小，而現(xiàn)有超聲儀器靈敏度尚未能完全顯示出結(jié)節(jié)內(nèi)部血流實(shí)際情況，因此常表現(xiàn)為周邊型血供或內(nèi)部點(diǎn)狀血流。而對(duì)于＞1cm的癌結(jié)節(jié)，因腫瘤新生血管形成的范圍較大，結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)中央豐富血供可能性增大，故彩色多普勒相對(duì)更容易探測(cè)到3型血流信號(hào)。對(duì)于≤1cm的可疑惡性結(jié)節(jié)，我們建議超聲造影可能更有幫助，因?yàn)樗茱@示結(jié)節(jié)內(nèi)部微循環(huán)的情況。

近2、3年來(lái)國(guó)內(nèi)越來(lái)越多單位采用TI-RADS分類方法來(lái)系統(tǒng)性評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性可能，一般把1～3類定為良性，把4～5類定為惡性。MaBY等[16]認(rèn)為，TI-RADS分類3～5類結(jié)節(jié)惡性比例分別占33.3%、86.8%和100%。在本研究中的82例患者中，TI-RADS分類4、5類100枚（86.21%），TI-RADS分類2、3類16枚（13.79%）。TI-RADS診斷甲狀腺結(jié)節(jié)病理性質(zhì)的效能中靈敏度為93.9%，特異度58.8%，準(zhǔn)確度88.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93%，陰性預(yù)測(cè)值62.5%；而超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)病理性質(zhì)的效能中靈敏度為64.65%，特異度29.41%，準(zhǔn)確度59.48%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值84.21%，陰性預(yù)測(cè)值12.5%；兩種方法的效能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

TI-RADS分類方法簡(jiǎn)單易記，便于推廣，有利于臨床制定治療方案。DTC病灶結(jié)節(jié)中TI-RADS分類為4、5類者有較高陽(yáng)性率，對(duì)甲狀腺癌的術(shù)前評(píng)估及是否考慮手術(shù)有一定幫助。但是目前的方法仍有需要改進(jìn)的空間，該系統(tǒng)沒(méi)有納入結(jié)節(jié)內(nèi)部及周圍的血流信號(hào)特點(diǎn)，我們認(rèn)為結(jié)合結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號(hào)等其他指標(biāo)及超聲造影、剪切波彈性成像等新技術(shù)進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確率，例如確定哪些4a類結(jié)節(jié)需要進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢，避免過(guò)度診斷或診斷不足，從而真正推動(dòng)甲狀腺癌的規(guī)范化治療。

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Application value of TI-RADS classification and ultrasonic Doppler blood flow signal in differentiated thyroid carcinoma

ZHANG Weiwei1LONG Chunyan1LIN Shaojian2，3

1.Department of Ultrasonography, South China Sea Hospital Affiliated to Southern Medical University, Foshan 528200, China;2.Vascular Thyroid Surgery, Sun Yixian Memorial Hospital, Zhongshan University, Guangzhou 510120,China; 3.Key Laboratory of Epigenetic and Genetic regulation of Malignant Tumors in Guangdong Province, Sun Yixian Memorial Hospital, Zhongshan University, Guangzhou 510120, China

ObjectiveDifferent image features of patients with differentiated thyroid carcinoma were gathered by B ultrasound examination.DTC nodules were classified by thyroid imaging reporting and data system (TI-RADS).And ultrasonic Doppler blood flow signal of the nodules were observed to improve the accuracy of preoperative diagnosis of DTC.Methods82 cases of patients with DTC (116 lesions) examined at the South China Sea Hospital Affiliated to Southern Medical University and confirmed by surgery and pathology of the hospital from January 2016 to June 2016 were retrospectively analyzed. The characteristics of ultrasound images of 116 lesions were observed. TI-RADS classification was used to classify each nodule. The role of this classification method in the diagnosis of pathological characteristics of DTC nodules was evaluated.ResultsThis study consisted of 99DTC nodules, including 44 gold microcarcinoma (44.44%),74 low or very low echo(74.75%),33 irregular(33.33%),40 unclear boundary(40.4%),38 the aspect ratio≥1(38.38%),57 micro calcification foci(57.58%),74 three blood flow signal(74.75%).In this group of 82 cases of a total of 116 nodules,there were 100 with TI-RADS classification4,5categories(86.21%),and 16 with TIRADS classification 2,3categories(13.79%).ConclusionIn DTC lesions,the TI-RADS classification of 4, 5 types of nodules have a higher proportion.It is helpful to the qualitative analysis and the treatment plan. Low or very low echo nodules appeared in the ultrasound image of thyroid ultrasound, microcalcifications, and the abundant blood flow signals are the important parameters of DTC.

Differentiated thyroid carcinoma; Thyroid imaging reporting and data system; Ultrasonic Doppler; Blood flow signal

R581

B

2095-0616（2016）19-18-05

2016-08-26）

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012B031800292）。▲通訊作者