卒中療效評價讓中醫(yī)藥優(yōu)勢展現(xiàn)世界
——專訪北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院副院長高穎

文圖/《中國醫(yī)葒科學(xué)》蘇暄

卒中療效評價讓中醫(yī)藥優(yōu)勢展現(xiàn)世界
——專訪北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院副院長高穎

文圖/《中國醫(yī)葒科學(xué)》蘇暄

“腦卒中相當于中醫(yī)的中風(fēng)病，中醫(yī)藥在早期救治、功能康復(fù)、二級預(yù)防方面具有自己獨特的優(yōu)勢。在整體觀的指導(dǎo)下結(jié)合患者的個體化特征進行辨證論治，這是中醫(yī)藥防治腦卒中的最大特點?！北本┲嗅t(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院副院長高穎在2016腦卒中大會上表示。通過借鑒國際慢病管理經(jīng)驗，施行全程管理、動態(tài)監(jiān)測、及時干預(yù)、系統(tǒng)評價，以患者為中心，將醫(yī)院、患者、社區(qū)有機結(jié)合，相信未來中醫(yī)藥在腦卒中防治中的療效優(yōu)勢能夠獲得國際認可，真正走向全世界。

中醫(yī)藥克勝卒中優(yōu)勢顯著

中醫(yī)藥防治腦卒中在早期救治方面的優(yōu)勢是比較明顯的。高穎教授說，在腦卒中發(fā)病前，很多高危人群到專科門診或社區(qū)門診看病，經(jīng)常詢問能否服用補藥或是活血藥，對中醫(yī)的證候判別、體質(zhì)辨識、整體預(yù)防等方面非常關(guān)注，而中醫(yī)在整體調(diào)節(jié)方面恰恰具有一定的獨特優(yōu)勢。整體觀指導(dǎo)下的腦卒中中醫(yī)藥預(yù)防，從不當生活方式，高血壓、糖尿病和血脂異常，無癥狀性頸動脈粥樣硬化，心房顫動等著手，樹立未病先防、病后防復(fù)的整體觀。辨識不同患者的體質(zhì)與證候，如陽虛、陰虛，氣虛、痰濕，濕熱，血瘀，氣郁等。

在腦卒中發(fā)病時，中醫(yī)藥不受影像學(xué)和技術(shù)條件限制，可以早期用藥，使治療時點充分前移。高穎教授回顧她當主治醫(yī)生時，醫(yī)院還沒有CT核磁，所以當時醫(yī)生們都是首先選用中醫(yī)藥治療腦卒中。隨著影像學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)科大夫都是對患者進行影像學(xué)評估后，才可以進行治療，這在某種程度上導(dǎo)致了中醫(yī)藥的治療時點后移，從而喪失了中醫(yī)藥在腦卒中早期救治時的突出優(yōu)勢。因此，目前她正在主導(dǎo)進行的“十二五”支撐計劃，目標就是爭取恢復(fù)早先前移的治療時點，使患者腦卒中一發(fā)病就能用上中醫(yī)藥。

在腦卒中急性期，中醫(yī)藥可實現(xiàn)動態(tài)辨證，持續(xù)評價，方證相應(yīng)，精準治療；在腦卒中恢復(fù)期，中醫(yī)藥能幫助患者實現(xiàn)整體康復(fù)、綜合康復(fù)。我們在社區(qū)、二三級醫(yī)院都制定了不同層次的適宜技術(shù)，便于醫(yī)生掌握，使醫(yī)療衛(wèi)生工作重心能充分下移。比如推拿的手法對于緩解肌張力的增高能起到很好的作用；腦卒中二級預(yù)防，中醫(yī)藥能實現(xiàn)辨證用藥，整體調(diào)護，特色療法，綜合干預(yù)。

從早期救治看，必須保持中醫(yī)藥防治腦卒中時點前移的優(yōu)勢。目前很多腦卒中患者發(fā)病后沒有條件進行溶栓，雖然我們進行了廣泛的技術(shù)推廣，但很多基層醫(yī)療單位還不具備這個條件，這些患者可以不依賴影像學(xué)的結(jié)果，早期使用中醫(yī)藥。雖然現(xiàn)在影像學(xué)發(fā)展了，我們的溶栓技術(shù)血管內(nèi)治療的水平很高，但是覆蓋面還是有一定的局限性，所以我們認為中醫(yī)藥早期干預(yù)的時間節(jié)點要前移，也就是恢復(fù)到在沒有影像學(xué)之前對中醫(yī)藥的早期應(yīng)用。針對中醫(yī)藥時點前移的這個特點，我們要進一步用新的方法學(xué)進行評價，拿出循證證據(jù)，這是我們目前非常重要的一個任務(wù)。

□高穎：中醫(yī)藥腦卒中早期干預(yù)時點應(yīng)前移

我們目前進行的相關(guān)研究，總體策略就是在中醫(yī)的一些理論的指導(dǎo)下，突出“病證結(jié)合”的指導(dǎo)思想，以“祛邪扶正”的整體觀為治療原則。“病”就是腦血管病，“證”（候）就是中醫(yī)所稱的腦血管病目前的一個狀態(tài)。不同的患者可能有不同的證候狀態(tài)，我們抓住這個狀態(tài)，從扶正祛邪的角度去進行干預(yù)，而且依照證候演變規(guī)律、形成綜合治療方案、建立療效評價體系，把早期評價和遠期評價相結(jié)合，進行多時點的評價，降低致殘率。實施24小時、48小時、7天、10天隨訪和動態(tài)干預(yù)，進行階段評價、有效性評價、安全性和依從性評價，并把腦血管病國際上的一些標準應(yīng)用到評價中，同時也評價證候的狀態(tài)。我們希望能夠確立早期干預(yù)的方案，完善全程的干預(yù)方案，讓中醫(yī)藥能憑借循證醫(yī)學(xué)的方法和證據(jù)，納入到我國腦血管病的防治體系當中。

為了評價在基于指南的規(guī)范治療基礎(chǔ)上，加用醒腦靜注射液治療急性缺血性卒中的實際效果，眼下高穎教授正在牽頭進行“十二五”的國家科技支撐計劃項目— —《缺血性中風(fēng)“病證結(jié)合”早期干預(yù)方案的臨床評價研究》。北京天壇醫(yī)院、急救中心、北京朝陽醫(yī)院等全國30家醫(yī)療中心參加了這項研究項目。研究方案的核心是以醒腦靜作為早期干預(yù)的主要藥物，必須在24小時內(nèi)應(yīng)用，且每12小時一次。之后的恢復(fù)期再給予口服中藥干預(yù)。醒腦靜注射液治療急性缺血性腦卒中多中心隨機對照試驗（XMAS）已經(jīng)完成了國際注冊，明年結(jié)題時將匯報這一研究結(jié)果，希望屆時能提出更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

該研究項目的順利推動，將為病證結(jié)合的腦卒中干預(yù)方案提供循證證據(jù)，豐富中國腦血管病治療方法，為中醫(yī)藥治療腦卒中提供臨床用藥依據(jù)，并完善急性缺血性腦卒中指南中醫(yī)藥治療方案。

歸納卒中中醫(yī)證候演變規(guī)律

中醫(yī)藥辨證論治腦卒中的優(yōu)勢，還體現(xiàn)在個體化精準治療。中藥的干預(yù)是通過干預(yù)證候，去達到治療疾病的目的。不同的患者得了中風(fēng)病，在中醫(yī)藥治療中，可能用的不是同一種藥物，有的用寒性的藥物，有的用熱性的藥物，即在疾病的發(fā)生和病理的變化有個體的差異。同時在中醫(yī)講的外在表現(xiàn)方面，患者的舌質(zhì)、舌苔表現(xiàn)不同，這就體現(xiàn)了不同的證候。比如中醫(yī)講的痰熱證，與美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）有密切的相關(guān)性。痰熱證持續(xù)時間越長或越重，神經(jīng)功能缺損的程度也越長，預(yù)后就越差。因此從中醫(yī)的視角來看，實現(xiàn)個體化的精準治療就是看證候。根據(jù)不同的證候進行不同的干預(yù)，有的需要補氣，有的需要清熱，這樣對預(yù)后是很有好處的。我們開展的一項研究中，痰熱證持續(xù)存在組和痰熱證消失組對比結(jié)果顯示，急性期痰熱證持續(xù)存在的患者，神經(jīng)功能缺損程度較重。

卒中急性期中醫(yī)藥介入預(yù)后更優(yōu)

“近年來我們完成了很多大樣本觀察，找到了腦卒中急性期不同時點中醫(yī)證候演變規(guī)律。中醫(yī)認為的風(fēng)、火、痰是早期腦卒中的重要證候要素，其變化迅速，發(fā)病第6～8天是腦卒中證候變化的一個重要拐點，痰、瘀是腦卒中的基本病機，貫穿疾病發(fā)生、發(fā)展的始終。因此，在發(fā)病一周調(diào)整中醫(yī)藥的干預(yù)和策略，對預(yù)后非常重要?！备叻f教授介紹。

同時指出，雖然找到了腦卒中中醫(yī)證候演變的規(guī)律，但還需要提出循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，即需要證明這一規(guī)律可重復(fù)，如果不能重復(fù)，也就無法推廣和掌握。因此2016年上半年，高穎教授團隊剛剛完成了一項多中心、隨機對照臨床試驗。這項研究主要是以辨證論治為核心的安宮牛黃丸治療中風(fēng)病急性期痰熱證，將中風(fēng)急性期患者分為兩組，內(nèi)科基礎(chǔ)治療的對照組和內(nèi)科基礎(chǔ)治療+安宮牛黃丸試驗組。證候評價主要應(yīng)用《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》和《中風(fēng)病證候要素評價量表》，疾病評價主要應(yīng)用神經(jīng)功能缺損、生活能力、殘障程度PRO量表。

這一觀察試驗結(jié)果顯示，腦卒中急性期不同時點中醫(yī)證候演變規(guī)律確實存在，腦血管疾病急性期常見痰熱證，那么縮短痰熱證對預(yù)后有影響。觀察組間發(fā)病48小時與發(fā)病第7天痰濕證、內(nèi)火證分值降低程度，相比對照組，試驗組確實能縮短痰熱證持續(xù)的時間。實驗組痰熱證消失率為39.76%；對照組痰熱證消失率為14.46%。兩組間比較結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義[P=0.03]。提示加用安宮牛黃丸療效優(yōu)于內(nèi)科基礎(chǔ)治療組。

卒中恢復(fù)期中醫(yī)藥勝在全面

在腦卒中恢復(fù)期，中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢體現(xiàn)在早期康復(fù)、整體康復(fù)、綜合康復(fù)和辨證康復(fù)等方面，通過中藥、針灸、推拿、泡洗、導(dǎo)引等方法來實現(xiàn)這些理念，很受患者歡迎。如果只是千篇一律地服用一種藥，患者是不太愿意的。他們需要得到個體化治療方面的重視，對康復(fù)醫(yī)師的依從性才能提升，中醫(yī)藥的優(yōu)勢才能更加凸顯。

在腦卒中的康復(fù)期，高穎教授團隊也做了相應(yīng)的功能磁共振和一些機理的探討，發(fā)表了相關(guān)文章。如針灸治療腦卒中失語、偏癱的機制研究結(jié)果顯示，針刺對腦缺省模式網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)作用，可能是針刺促進腦功能重塑的效應(yīng)機制。大腦損害通過改變區(qū)域間的功能聯(lián)系來影響語言理解能力，左額顳葉處出現(xiàn)的異常的腦部功能聯(lián)系可能是語言功能恢復(fù)的機制之一。

綜合來看，腦卒中防控關(guān)鍵與防治難點主要體現(xiàn)在4個階段：發(fā)病前一級預(yù)防（高危因素多樣，患者負擔繁重，發(fā)病原因復(fù)雜，早期預(yù)警困難）；發(fā)病時早期救治（出血或缺血，受影像學(xué)限制；救治延遲的問題突出；早期溶栓受到時間窗限制）；急性期降低損傷（缺血向出血轉(zhuǎn)化，出血缺乏針對性藥物，多種并發(fā)癥并存）；恢復(fù)期注重功能康復(fù)（醫(yī)生主導(dǎo)性強，患者參與度低；技術(shù)要求高，社區(qū)適宜性差）；卒中二級預(yù)防減少復(fù)發(fā)（控制因素多，依從性差；抗凝風(fēng)險大）。

中醫(yī)藥腦卒中預(yù)防的優(yōu)勢就在于能解決這些難點問題，其主要策略在于注重“三早”：早預(yù)防、早期救治、早康復(fù)。腦卒中中醫(yī)藥綜合干預(yù)策略主要包括：將中風(fēng)病分為出血性和缺血性兩種類型。發(fā)病14天內(nèi)，出血性中風(fēng)病清熱祛瘀，化痰醒神；缺血性中風(fēng)病動態(tài)辯證，方證相應(yīng)；發(fā)病30天內(nèi)的個體評價、分層管理的早評價；整體康復(fù)、綜合康復(fù)實現(xiàn)早康復(fù)；針對運動障礙、感覺障礙、認知障礙、言語障礙和心理障礙，醫(yī)生、患者、社區(qū)和家庭共同制定實施康復(fù)技術(shù)方案，具有較強的可操作性。腦卒中高危人群的早期預(yù)防，將醫(yī)院腦卒中防控關(guān)口前移；在發(fā)病急性期，將患者及時用急救車送至醫(yī)院；在腦卒中恢復(fù)期，對失語、吞咽障礙、偏癱痙攣進行針灸+中醫(yī)康復(fù)治療，可將患者下移到基層醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，實現(xiàn)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的有效銜接；在后遺癥期，則是通過社區(qū)醫(yī)院對患者進行管理。

腦卒中綜合干預(yù)策略——

構(gòu)建評價體系，明確中醫(yī)優(yōu)勢

近幾年，高穎教授團隊還承擔了國家行業(yè)專項，建立了中醫(yī)藥防治腦卒中綜合干預(yù)策略——以防控為核心的全程適時干預(yù)方案與社區(qū)適宜技術(shù)轉(zhuǎn)化，從不同的層面和不同的階段形成相關(guān)的方案，以最終降低患者的病殘程度。在此基礎(chǔ)上最難的就是中醫(yī)藥評價體系的構(gòu)建。為了讓國際認可中醫(yī)藥的優(yōu)勢，與國際評價量表相匹配，我們也建立了相關(guān)的量表，以便同步地、完整地評價中醫(yī)藥干預(yù)證候?qū)膊☆A(yù)后的影響。從應(yīng)用時機、適用人群到依從性、可操作性，再到疾病評價+證候評價、患者感受+結(jié)局評價、過程評價+療效評價，形成綜合評價體系。腦卒中中醫(yī)診療過程中的望、聞、問、切四診對患者信息采集的準確性，決定醫(yī)生思維判斷的一致性，在準確判斷證候要素組合基礎(chǔ)上，達到病證結(jié)合，方證相應(yīng)。從患者的身體水平、活動水平、參與水平到患者自我感覺癥狀評價疾病狀態(tài)，通過證候評價了解證候變化對疾病預(yù)后的影響，構(gòu)建療效評價體系。

更新證候診斷與評價方法

高穎教授介紹，已經(jīng)研制發(fā)表了一些獲得著作權(quán)的量表，如《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》《中風(fēng)病證候要素評價量表》《基于中風(fēng)病患者報告的臨床結(jié)局評價量表》（PRO）。量表研制中注重將專家經(jīng)驗和臨床數(shù)據(jù)結(jié)合，測量技術(shù)和中醫(yī)原創(chuàng)結(jié)合、個性評價和共性特征結(jié)合，根據(jù)證候要素、應(yīng)證組合和動態(tài)演變進行診斷，同時進行病證結(jié)合的階段評價和動態(tài)評價。

高穎教授介紹，20世紀80年代初，北京宣武醫(yī)院孟家眉教授曾發(fā)表對辨證量表的驗證研究文章。20年來我們中西醫(yī)結(jié)合團隊針對這些量表繼續(xù)開展研究，綜合醫(yī)院和西醫(yī)大夫共同進行準確的辨證，達到精準治療的目的，最終在腦卒中防治中形成中醫(yī)慢病管理模式。正在推廣的這個模式涉及全國31個示范社區(qū)，強調(diào)全程管理動態(tài)監(jiān)測、適時及時的中藥干預(yù)及系統(tǒng)評價。希望中西醫(yī)結(jié)合防治腦卒中能進一步提升水平，整合資源，提高大眾對中醫(yī)藥防治腦卒中的認可度。同時任何一項中醫(yī)藥研究中均按國際規(guī)范開展，加強國際注冊，以此提升循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)等級，并實現(xiàn)補充我國的卒中指南的目標。

高穎教授表示，要強化以中醫(yī)原創(chuàng)理論為核心的研究，實現(xiàn)“走出去，引進來”的目標。具體做法是豐富早期干預(yù)，實現(xiàn)中醫(yī)藥早期介入；利用現(xiàn)代化研究平臺，保證中醫(yī)藥的介入要遵循中醫(yī)規(guī)律；注重頂層設(shè)計，運用現(xiàn)代科技手段，提高可操作性；重視國際注冊，加強研究質(zhì)控，提升循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級。強調(diào)多學(xué)科交叉合作，建立開放型研究平臺。

院長小傳

高穎,主任醫(yī)師,教授,博士生導(dǎo)師,享受國務(wù)院政府特殊津貼專家?，F(xiàn)任北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院副院長、國家中醫(yī)藥管理局腦病中醫(yī)證治重點研究室主任、腦病重點學(xué)科帶頭人。兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會副主任委員兼秘書長, 世界中醫(yī)藥聯(lián)合會內(nèi)科專業(yè)委員會副會長，中國民族醫(yī)藥學(xué)會腦病分會會長等職。

主要從事中醫(yī)藥治療腦血管病、多發(fā)性硬化等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的研究以及中藥臨床藥效評價體系的研究。主持國家“973計劃”、國家重大新藥創(chuàng)制、國家科技支撐計劃、國家自然科學(xué)基金等國家級課題8項。培養(yǎng)研究生45名，發(fā)表論文60余篇，SCI收錄論文11篇。獲部級以上科技成果獎10項，2013年獲中華中醫(yī)藥學(xué)會李時珍醫(yī)藥創(chuàng)新獎。曾被評為“北京市首屆群眾喜愛的中青年名中醫(yī)”、“全國首屆杰出女中醫(yī)師”。